Flegmóna stehna, holeně, nohy: příznaky, léčba cukrovky

syndrom diabetické nohy — důsledek diabetes mellitus — patologické změny v nervovém systému, arteriálním a kapilárním řečišti, které mohou vést k zánětlivým změnám, vzniku ulcerativně-nekrotických procesů a gangrénám nohou. Syndrom diabetické nohy je častou příčinou amputace dolní končetiny

Časté projevy: trofické vředy na nohou, abscesy, flegmóna, osteomyelitida, tendovaginitida a purulentní artritida, nehnisavé destruktivní léze kostí končetin – diabetická osteoartropatie. Při cukrovce se glukóza v krvi zvyšuje, časem se narušuje průtok krve v cévách a poškozuje nervová vlákna. Ischémie (nedostatek krevního oběhu) vede ke zhoršenému hojení ran a poškození nervů vede ke zhoršené citlivosti ve formě necitlivosti, brnění, plazení, bolesti při dotyku atd.) Tyto poruchy přispívají ke vzniku trofických vředů, které následně vyvinout do gangrény. Případné praskliny a oděrky se mění v otevřené vředy a pod mozoly a zrohovatělými vrstvami se tvoří skryté vřídky Obvykle dochází k poškození nohou na těch místech, která při chůzi nesou veškerou zátěž, pod necitlivou vrstvou kůže, do které se infekce dostane. vytváření příznivých podmínek pro rozvoj hnisavé rány. Takové vředy mohou postihnout nohy až po kosti a šlachy.

Celosvětově souvisí 70 % všech amputací s cukrovkou, ale včasnou a kontinuální léčbou by se dalo téměř všem předejít. Zhoršení průtoku krve v tepnách nohou je zhoršováno aterosklerotickými pláty. Ateroskleróza, která způsobuje poškození velkých cév, je při cukrovce závažná a má řadu znaků: jsou postiženy dolní části nohy (tepny bérce); Poškození tepen obou nohou a více oblastí najednou začíná v dřívějším věku než u pacientů bez diabetu Ateroskleróza u pacienta s diabetem může způsobit odumření tkáně a vznik trofických vředů sama o sobě, bez mechanického zásahu nebo poranění. Pokud pacient nepřijme opatření a dále zraní kůži, poškozená oblast se rozšíří. Mezi typické klinické příznaky patří bolest v oblasti chodidla nebo vředu, suchá a tenká kůže, která je vysoce citlivá na mikrotrauma, zejména v oblasti prstů. Nejdramatičtějším důsledkem syndromu diabetické nohy je amputace končetiny (menší – v chodidle a vysoká – v úrovni bérce a stehna) a také smrt pacienta na komplikace hnisavě-nekrotického procesu (např. například ze sepse).

Příznaky diabetické nohy . První známkou komplikací je snížená citlivost: varovným signálem by měly být také nejprve vibrace, pak teplota, pak bolest a hmat a výskyt otoků nohou. Velmi studená nebo horká noha je známkou špatného oběhu nebo infekce. Brnění, chlad, pálení v nohou a další neobvyklé pocity. Změny barvy kůže na nohou – bledé, načervenalé nebo namodralé odstíny kůže. Snížení růstu ochlupení na nohou. Změna tvaru a barvy nehtů. Pomalé hojení škrábanců, ran, mozolů – místo 1-2 týdnů 1-2 měsíce a po zahojení ran zůstávají tmavé stopy, které nezmizí. Vředy na nohou se hojí pomalu, jsou obklopeny tenkou, suchou kůží a často jsou hluboké. Pacienti s diabetem by měli minimálně jednou ročně navštívit odborného lékaře (podiatra) nebo chirurga, traumatologa, ortopeda a zkontrolovat stav dolních končetin. Mezi rizikové faktory komplikací diabetu, jako je diabetická noha, patří: zneužívání alkoholu, ischemická choroba srdeční a mrtvice v minulosti, kouření, vysoký cholesterol, obezita. Léčba diabetické nohy by měla být komplexní, povinná kontrola endokrinology a kompenzace hladiny glukózy.

U neuroischemické formy syndromu diabetické nohy je průtok krve narušen do té míry, že hojení i toho nejmenšího vřídku je nemožné. Výsledkem tohoto procesu je dříve nebo později amputace. Jediný způsob, jak zachránit končetinu, je tedy obnovení průchodnosti cév. Téměř všechny kliniky zpočátku nabízejí medikamentózní metody, které se postupem času ukážou jako neúčinné, a následně lze doporučit bypass a amputaci.

Ortopedicko-traumatologickou kliniku navštěvují pacienti, kterým již byla nabídnuta amputace z důvodu nemožnosti „odstranění“ příznaků jako je silná bolest chodidel a/nebo prstů, nehojící se rány či vředy, necitlivost, otoky apod. pomocí v současnosti existující standardní prostředky.

Díky speciálně vyvinutým metodám komplexní terapie je možné během 5-10 sezení nejen stabilizovat stav, ale také zbavit pacienta výše uvedených obtíží. Vysvětlení její účinnosti je celkem jednoduché: hardwarová léčba pomáhá posílit nebo dokonce obnovit průtok krve v kapilárách a větších cévách, stimulovat nervová zakončení v končetinách a zmírňovat záněty.

Chápeme, že existují extrémně těžké, pokročilé případy, kdy nelze zvrátit ireverzibilní procesy, proto je přístup ke každému pacientovi s projevy syndromu diabetické nohy přísně individuální, se sledováním dynamiky po každé návštěvě.

Bolestivé kožní změny se vyskytují asi u 80 procent všech lidí s cukrovkou. Lidé s diabetem 2. typu mají větší pravděpodobnost, že ji budou mít, než lidé s diabetem 1. typu.

Existuje celá řada kožních onemocnění, která mohou být spojena s cukrovkou. Často jsou také postiženy tkáně spojené s kůží, jako jsou šlachy, pojivové tkáně, klouby a podkožní tuk.

Hlavní příčinou kožních onemocnění u cukrovky je vysoká hladina cukru v krvi po dlouhou dobu. Udržování hladiny krevního cukru blízko normálu může zabránit vzniku kožních projevů a zpomalit nebo zmírnit progresi onemocnění.

1. Co způsobuje kožní onemocnění u cukrovky?
2. Co zvyšuje riziko vzniku kožních onemocnění?
3. Co způsobuje kožní onemocnění u diabetu?
4. Jak můžete předejít kožním onemocněním při cukrovce?
5. Kožní změny při léčbě diabetu
6. Kožní infekce při cukrovce
7. Kožní onemocnění doprovázející cukrovku
8. Změny kůže v důsledku sekundárních onemocnění způsobených cukrovkou
9. Jak se léčí kožní onemocnění?

1. Co způsobuje kožní onemocnění u cukrovky?

Nejčastěji jsou kožní změny způsobeny těžkou hyperglykémií, léky proti cukrovce, jako je inzulín nebo jiné adjuvantní léky. V mnoha případech jsou přesné příčiny neznámé. Pozorování ukazují, že lidé s výrazně vyšší hladinou cukru v krvi zažívají častější a závažnější kožní změny než lidé s příznivějším metabolickým profilem.

Při dlouhodobé správné regulaci hladiny krevního cukru a včasném záchytu lze kožní onemocnění lokalizovat, omezit jejich rozvoj nebo zcela zabránit. Lidé s cukrovkou by proto měli svou pokožku denně vyšetřovat a pečovat o ni. Pokud zaznamenáte jakékoli kožní změny, měli byste neprodleně kontaktovat svého diabetologa.

2. Co zvyšuje riziko vzniku kožních onemocnění?

Hlavním důvodem kožních změn je příliš vysoká hladina cukru v krvi. Zvýšená hladina cukru v krvi spouští v těle různé procesy, které mění imunitní odpověď těla na bakterie, viry a plísně, které způsobují infekce a vedou ke komplexním poruchám v kůži, pojivové tkáni a tukových buňkách uvnitř a pod kůží. Vysoká hladina lipidů v krvi a nadbytek kyseliny močové také zvyšují riziko kožních změn.

Je dobré vědět:

Vysoká hladina cukru v krvi je největším rizikovým faktorem kožních onemocnění. Například zvýšená hladina krevního cukru má nepříznivý vliv na funkci tzv. keratinocytů a fibroblastů. Keratinocyty jsou epidermální buňky, které produkují keratin. Keratin má vodoodpudivé účinky a dodává pokožce ochranu, pružnost a stabilitu. Fibroblasty jsou buňky pojivové tkáně, které také poskytují pevnost a pružnost. Pokud jsou funkce těchto buněk a následně i bariérová funkce kůže narušeny, mohou si patogenní mikroorganismy (bakterie, viry, plísně) snáze najít cesty k průniku a mohou způsobit infekci.

3. Co způsobuje kožní onemocnění u cukrovky?

Kožní onemocnění, která mohou diabetes doprovázet, jsou různorodá a mechanismus jejich vzniku je často znám jen obecně. Lidé s diabetem 2. typu mají vyšší pravděpodobnost vzniku kožních infekcí a lidé s diabetem 1. typu mají vyšší pravděpodobnost autoimunitních změn.

Hlavní roli u kožních onemocnění u cukrovky hraje tzv. zcukernatění bílkovin, tuků a nukleových kyselin. Ty poslední obsahují naše dědičné informace. Progresivní sacharifikace těchto molekul může změnit strukturu a funkci kůže a přispět k rozvoji poškození krevních cév. Cévní onemocnění a nervová dysfunkce (periferní a autonomní polyneuropatie) spolu s oslabeným imunitním systémem spojeným s cukrovkou také činí postižené jedince náchylnými k infekcím a špatnému hojení ran. Příliš vysoká hladina inzulínu v krvi (hyperinzulinémie), pozorovaná u diabetu 2. typu v důsledku inzulínové rezistence, také ovlivňuje proliferaci a zrání keratinocytů. To dále narušuje bariérovou funkci kůže a zpomaluje hojení ran. Naopak relativní nebo absolutní nedostatek inzulinu – obvykle doprovázený dlouhodobou nadměrně vysokou hladinou krevního cukru (jak naznačují např. vysoké hladiny HbA1c) – může také negativně ovlivnit hojení ran.

4. Jak můžete předejít kožním onemocněním při cukrovce?

Správná regulace hladiny cukru v krvi je základem prevence kožních onemocnění. Správný management lipidů, kyseliny močové a dalších rizikových faktorů dlouhodobě zabraňuje vzniku nebo dalšímu rozvoji komplikací v kůži a podkoží.

Je dobré vědět:

Čím dříve jsou kožní změny odhaleny a čím dříve je zahájena léčba, tím vyšší je šance na zlepšení a dokonce i vyléčení.

Následující opatření pomohou předcházet kožním onemocněním.

• Snažte se udržet hladinu cukru v krvi ve vašem individuálním rozmezí.
• Udržujte svou pokožku čistou a vyhněte se jejímu odmašťování příliš častým mytím mýdlem.
• Udržujte svou pokožku dobře zvlhčenou, například pomocí pleťové vody pro normální pleť a/nebo krémů a mastí obsahujících močovinu. Vyhněte se horkým koupelím a sprchám.
• Pečujte o své nohy a denně je kontrolujte, zda nemají vředy. Vyhněte se používání pleťových vod, krémů nebo mastí mezi prsty u nohou – pokud nemáte plísňovou infekci mezi prsty nebo nehty. Vysoká vlhkost může podporovat rozvoj plísní.

Pokud zaznamenáte některý z následujících příznaků, kontaktujte svého diabetologa.

• Znatelné změny na kůži
• Neustálé svědění
• Silná keratinizace nohou
• Přítomnost vředů (i malých!) a špatné hojení ran
• Otok nebo podráždění v místě vpichu inzulinu
• Poškození kůže
• Změny na rukou a nohou (např. ztuhlost kloubů, spouštěcí prsty, bolest při pohybu rukou nebo nohou, ztvrdnutí dlaní)

5. Kožní změny v rámci léčby diabetu

Všechny léky, včetně těch, které se používají k léčbě cukrovky, mohou způsobit alergické reakce. Mezi možné projevy patří zarudnutí kůže, vyrážka a svědění. Vyrážka se může vyvinout i na větší ploše kůže. Léky však ve většině případů vyvolávají spíše mírné reakce, které pacient udává jen zřídka.

Metformin

Diabetes metformin může, i když vzácně, způsobit vážné kožní alergické reakce, ale používá se také k léčbě kožních onemocnění. Studie prokazují zvláště pozitivní vliv metforminu na akné a acanthosis nigricans, který způsobuje šedohnědou barvu pleti.

Sulfonylmočovina

Užívání sulfonylmočovin po požití alkoholu nebo pobytu na slunci může způsobit závažné místní zarudnutí, suchost a svědění kůže. Odborníci tyto reakce nazývají fototoxické. Důvodem jsou sulfonylmočovinové složky, které se špatně mísí s alkoholem a sluněním. Nejčastěji tyto změny samy odezní do 1 hodiny.

Inzulín

Výše popsané kožní změny jsou také pozorovány při použití inzulínu.. Díky vysoce purifikovaným lidským inzulínům a inzulínovým analogům, které jsou nyní dostupné – výhradně v Německu – a také díky vylepšeným systémům podávání (pera a pumpy), se tyto vedlejší účinky inzulínu staly vzácnými. V místech vpichu se však podkožní tuková tkáň může změnit. Při častých a opakovaných injekcích inzulínu do velmi omezené oblasti kůže může dojít jak k poměrně vzácnému lokálnímu poklesu (lipoatrofie), tak ke zvýšení podkožní tukové tkáně (lipohypertrofie). Procesy, které k těmto změnám vedou, nejsou dosud zcela pochopeny. Abyste tomu zabránili, je nejlepší pokaždé změnit místo vpichu podle určitého systému.

Inzulínový katétr, jehož hrot je umístěn v podkožním tuku, může také způsobit výrazné podráždění kůže a dokonce abscesy během terapie inzulínovou pumpou. Lidé s inzulínovými pumpami by si proto měli nechat pravidelně měnit katétr za sterilních podmínek.

Kontinuální monitorování glukózy v tkáních (CTG)

Změny na kůži jsou také někdy pozorovány při monitorování hladiny glukózy v krvi pomocí kontinuálního monitorování glukózy v tkáních (CTG). Ve většině případů se jedná o podráždění kůže, ke kterému dochází při dlouhodobém nošení adhezivního mechanismu, který zajišťuje monitorovací systém (obvykle déle než týden). V důsledku toho kůže zčervená, svědí a je zranitelnější. Další příčinou kožních změn mohou být součásti měřicích systémů, jako jsou některá lepidla (akryláty), které u některých lidí způsobují svědění a záněty kůže.

6. Kožní infekce u diabetu

Kožní infekce jsou u lidí s cukrovkou velmi časté a přímo souvisí s dlouhodobě vysokou hladinou cukru v krvi. Kožní infekce mohou být způsobeny například bakteriemi a plísněmi.

Ke slavným bakteriální infekce Platí následující.

• Erysipelas erysipelas. Zde jsou pozorovány ostře ohraničené červené oblasti kůže, které se rychle šíří. Mohou je provázet zduření lymfatických uzlin, horečka, zimnice a únava. Malé rány jsou často vstupním bodem pro infekci. V závažných případech se mohou tvořit puchýře a oblasti kůže mohou odumřít (nekróza).
• erythrasma. Nejčastěji se v kožních záhybech nebo v oblastech s hojným pocením (podpaží, třísla a anální genitální oblast, pod mléčnými žlázami) objevují ostře ohraničené šupinaté oblasti, které se zbarvují do červenohněda. Pouze ve vzácných případech lidé s erythrasmou pociťují svědění nebo jiné nepříjemné pocity. Pokud se postižená oblast zvětší, může to vést k další infekci kůže.

Ke slavným plísňové infekce Platí následující.

• Kandidové infekce. Kožní změny způsobené kvasinkou candida albicans se u mužů a žen často objevují v ústech, v kožních záhybech, u kořínků vlasů nebo v oblasti genitálií. Mohou zvlhnout a způsobit svědění a pálení. Lidé s cukrovkou také častěji pociťují zarudnutí a bolestivé otoky nehtového lůžka (kandidální paronychie).
• Tinea (dermatofytóza, „popálení koberce“). Jedná se o infekce kůže, vlasů a nehtů způsobené vláknitými houbami. U cukrovky se onemocnění často vyskytuje na chodidle a v prostorech mezi prsty. Tam můžete vidět otevřené plochy s bělavými okraji. Pokud jsou postiženy nehty, nazývá se to nehtová plíseň, při které nehet mění barvu a postupně se zhoršuje (onychomykóza).

7. Kožní onemocnění provázející diabetes

Přestože cukrovka sama o sobě není příčinou následujících kožních onemocnění, některá onemocnění jsou pro cukrovku charakteristická.

Pseudoakantóza nigricans

Jedná se o skupinu různých forem onemocnění, při kterých se na kůži objevují rozmazané, šedohnědé sametové skvrny. Příčiny jeho vzniku nejsou známy. Jako první je obvykle postižena oblast krku, poté následuje podpaží, kloubní záhyby nebo oblast třísel. Jen málo lidí s diabetem pociťuje nepohodlí spojené s těmito kožními změnami. U takových pacientů je často pozorována inzulínová rezistence.

Sklerodermie u diabetu

Tento termín popisuje různé změny v pojivové tkáni kůže a pod ní ležících struktur. Je způsobena zejména sacharifikací proteinů (vznik tzv. konečných produktů pokročilé glykace [AGE]) v kůži a pod ní ležících strukturách (vazivové tkáně, šlachy, klouby). V důsledku toho se mění uspořádání a tvorba příčných vazeb v kolagenových vláknech. To vede ke snížení elasticity kůže a kloubů (tzv. omezená obecná pohyblivost kloubů [LGJM]). To může vést k významnému, někdy bolestivému, poškození mnoha funkcí, jako je ruka, noha a rameno.

Ruce:

• Ztluštění šlach dlaně (Dupuytrenova kontraktura)
• Ztuhlost prstů a kloubů (cheiroartropatie nebo syndrom ztuhlé ruky)
• Spouštěcí prst (Tendovaginitis stenosans)
• Rozvoj syndromu karpálního tunelu, při kterém dojde k sevření středního nervu v oblasti zápěstí. Protože tento nerv již nemůže zásobovat ruku, dochází k motorickým a smyslovým poruchám palce, ukazováčku a prostředníčku.

Tyto změny jsou také pozorovány u onemocnění jater, u kuřáků se současnou konzumací alkoholu a u lidí se selháním ledvin s diabetem nebo bez něj. Muži trpí tímto onemocněním 5-10krát častěji než ženy.

Nohy: Zhoršená pohyblivost v hlezenních a prstních kloubech s rizikem nesprávného zatížení a úrazů ve smyslu tzv. plantární fibromatózy (Ledderhose nemoc). To je doprovázeno výskytem uzlů a ztvrdnutím na chodidle.

Rameno: Výrazné bolestivé omezení ramenních kloubů („zmrzlé rameno“)

Žluté uzliny (xantomy)

Porucha metabolismu lipidů, která doprovází diabetes, může vést ke vzniku nodulárních tukových usazenin na kůži. Mají oranžovožlutou barvu a samy o sobě jsou neškodné.

Svědění

Asi třetina lidí s cukrovkou trpí suchou a svědící kůží. Důvodem je dysfunkce potních a mazových žláz. Škrábání obvykle vede ke zvýšenému svědění. Rány od škrábání se mohou snadno infikovat jiným patogenem.

Lipoidní nekrobióza

Kožní léze jsou často prstencového tvaru a načervenalé nebo hnědé barvy. Kůže může být postižena na velké ploše, což může také vést k infekci. Kožní změny charakteristické pro necrobiosis lipoidica se nejčastěji vyskytují na bércích (v 85 % případů), někdy i na stehně, velmi vzácně na pažích, horní části těla nebo obličeji. Lipoidní nekrobióza se vyskytuje 3x častěji u žen než u mužů.

Progrese je pomalá, na začátku se objevují intenzivně červené papuly velikosti čočky. Časem se mohou vyvinout do mírně propadlých, diskovitých, žlutých, ztvrdlých (sklerotických) lézí s viditelnými krevními cévami (teleangiektázie), které jimi procházejí. V průběhu několika měsíců nebo let mohou léze narůst do velikosti dlaně a získat hnědožlutou barvu, zatímco postižená kůže se stává tenčí a tenčí. V nejhorším případě mohou vznikat otevřené rány a špatně se hojící vředy. Příčina komplexních kožních změn je nejasná.

Poruchy pigmentace

Objevují se nebolestivé, ostře ohraničené skvrny, nejčastěji na holeních, které mohou nabýt načervenalé nebo hnědé barvy. Přesný důvod toho není znám. Odborníci se domnívají, že je to způsobeno pozměněnými a poškozenými drobnými cévkami.

Vitiligo (porucha pigmentace)

K depigmentaci obvykle dochází mezi 10. a 30. rokem života, což má za následek výskyt ostře ohraničených bílých skvrn na kůži. Tvar, velikost a množství se mohou značně lišit. Tyto kožní změny jsou často pozorovány u autoimunitních onemocnění, jako je diabetes 1.

8. Kožní změny v důsledku sekundárních onemocnění způsobených cukrovkou

Syndrom diabetické nohy často způsobuje poškození kůže na chodidlech. Příčinou těchto závažných a nebezpečných změn jsou poruchy nervových funkcí (periferní senzomotorické polyneuropatie, nejčastěji v kombinaci s poruchami autonomního nervového systému) a poruchy prokrvení chodidel a nohou (obliterující onemocnění periferních tepen [OPD]). V důsledku nervové dysfunkce a neznalosti pacienta si patologické změny na chodidlech velmi často nevšimneme, není jim přikládán žádný význam nebo jsou ze studu zamlčovány. Lidé s kožními lézemi na nohou by měli okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Vždy se jedná o nouzovou situaci, protože rány se mohou během pár hodin velmi zanítit a v nejhorším případě hrozí amputace.

9. Jak se léčí kožní onemocnění?

Diabetická kožní onemocnění se projevují v různých formách. Vztah mezi cukrovkou a kožními chorobami je pro mnoho lidí s cukrovkou a někdy dokonce i pro odborníky na cukrovku neznámý. Pro včasné zahájení adekvátní terapie je proto velmi důležité pravidelné kožní vyšetření – pacientem denně a pravidelně ošetřujícím lékařem. Z dlouhodobého hlediska to často pomáhá

• normalizace metabolismu (hodnoty HbA1c: 6,5–7,5 procenta (47,5–58,5 mmol/mol)),
• důsledné hojení ran a
• odstranění příčin jejich výskytu, například nahrazení léků, aby se zabránilo poškození kůže.

Suchá kůže – je běžná u diabetu a lze ji zmírnit používáním produktů péče o pokožku a vyhýbáním se horké koupeli nebo sprše. Suchost je často doprovázena silným svěděním. Zde mohou pomoci olejové koupele, masti či krémy s obsahem urey a často i pomoc kožních specialistů (dermatologů).

U vážnějších onemocnění jako např plísňové infekce, užívají se antimykotika předepsaná lékařem. Je důležité postižená místa dobře čistit a ošetřovat. Oblečení, které přichází do styku s těmito oblastmi, by se mělo denně měnit a pokud možno prát na 60 stupňů Celsia.

Infekce způsobené bakterie, jako je erysipel, jsou také velmi závažné stavy a měly by být léčeny lékařem. Vzhledem k závažnosti onemocnění je často nutné předepsat antibiotika co nejdříve.

U starších lidí s diabetem, jejichž kloubní pohyblivost je výrazně omezena a mají často poruchy zraku (retinopatie, makulopatie, šedý zákal), by se do hodnocení kožních změn a jejich léčby mělo zapojit nejbližší sociální okolí.

U zánětů kůže způsobených určitými lepidly (akryláty) v systémech měření kontinuálního monitorování glukózy v tkáních (CTG) se v těžkých případech k léčbě kožních změn používají kortizonové krémy nebo masti. Kromě toho lze zvážit přechod na systém LMWH šetrný k pokožce s náplastí bez akrylátů.