Emfyzém – diagnóza, příznaky, příčiny, doporučení pneumologa

Emfyzém je plicní onemocnění, které způsobuje dušnost v důsledku poškození alveol. V průběhu času vnitřní membrány alveol slábnou a praskají. Tím se zmenšuje povrch plic a tím i množství kyslíku dostupného pro krevní oběh.

LÉKAŘ JE VŽDY ONLINE
LÉKAŘ ONLINE!

Jak diagnostikovat příčiny plicního emfyzému? Jako první diagnostický krok se pacientovi doporučuje:

• Domluvte si schůzku s pneumologem
• Nechte si udělat rentgen hrudníku a CT vyšetření hrudních orgánů.

K objasnění konečné diagnózy může lékař dodatečně předepsat:

• krevní test
• spirometrie.

Emfyzém je onemocnění plic, které způsobuje dušnost v důsledku poškození alveol. Postupem času vnitřní membrány alveol oslabují a praskají. Tím se zmenšuje povrch plic a tím i množství kyslíku, které se přenáší do krevního oběhu. Při výdechu poškozené alveoly nefungují správně a část použitého vzduchu zůstává v plicích, takže nezbývá místo pro vstup nového vzduchu.

Většina lidí s emfyzémem má také chronickou bronchitidu. Chronická bronchitida je zánět průdušek, které přivádějí vzduch do plic. Toto onemocnění má za následek přetrvávající kašel. Emfyzém a chronická bronchitida jsou dvě onemocnění, která tvoří chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Kouření tabáku je hlavní příčinou CHOPN. Léčba může zpomalit progresi CHOPN, ale nemůže zvrátit poškození.

příznaky emfyzému

Emfyzém nemusí po mnoho let vykazovat žádné příznaky, ale postupem času se objeví dušnost. Nakonec se může vyvinout dušení, a to i v klidu.

Který lékař diagnostikuje emfyzém

Pokud trpíte nevysvětlitelnou dušností po dobu několika měsíců, zejména pokud se zhoršuje nebo narušuje vaše každodenní činnosti, měli byste navštívit pneumologa. V následujících situacích je nutná neodkladná lékařská pomoc:

• Dušnost způsobuje fyzické poruchy
• Rty nebo nehty zmodrají.

Diagnostika příčiny emfyzému

Hlavní příčinou emfyzému je dlouhodobé vystavení dráždivým látkám ve vzduchu, jako jsou:

• Tabákový kouř
• Znečištění ovzduší
• Chemické výpary a prach

Vzácně je emfyzém způsoben vrozeným nedostatkem proteinu, který chrání elastické struktury plic. V tomto případě se tento stav nazývá emfyzém z nedostatku alfa-1 antitrypsinu.

Rizikové faktory

Faktory, které zvyšují riziko vzniku emfyzému:

Kouření tabáku. Pasivní i aktivní užívání nikotinu zvyšuje riziko vzniku emfyzému. Riziko u všech typů kuřáků se zvyšuje s počtem let a počtem vykouřených cigaret.

Věk: Ačkoli se poškození plic, ke kterému dochází při emfyzému, vyvíjí postupně, většina lidí s tímto onemocněním začíná pociťovat příznaky mezi 40. a 60. rokem věku.

Expozice výparům nebo prachu v zaměstnání. Riziko vzniku emfyzému v důsledku této expozice může být u uživatelů nikotinu významně zvýšeno.

Vystavení znečištění ovzduší v interiéru i exteriéru: Vdechování znečišťujících látek v interiéru, jako jsou výpary ze spalování paliva, a znečišťujících látek v exteriéru, jako jsou výfukové plyny z automobilů, zvyšuje riziko emfyzému.

Diagnostika komplikací plicního emfyzému

Pacienti s plicním emfyzémem mohou mít následující komplikace:

Pneumotorax. Tento stav je doprovázen kolapsem plic, což vede k jejich dysfunkci. Komplikace se vyskytuje vzácně, když je emfyzém doprovázen zápalem plic.

Problémy se srdcem. Emfyzém může zvýšit tlak v tepnách, které spojují srdce a plíce. Vzniká stav zvaný corpulmonale, při kterém se část srdce zvětší a oslabí.

Tvorba velkých dutin v plicích. Někteří lidé s emfyzémem si v plicích vytvoří duté prostory zvané buly. Ty mohou mít až poloviční velikost plíce. Kromě zmenšení prostoru dostupného pro expanzi plic mohou obří buly zvýšit riziko pneumotoraxu.

Jak se diagnostikuje emfyzém?

K detekci plicního emfyzému se provádí lékařské vyšetření a předepisuje se řada specializovaných testů.

• Rentgen hrudníku může pomoci diagnostikovat pokročilý emfyzém a vyloučit jiné příčiny dušnosti. Rentgen hrudníku však nemusí odhalit příznaky v raných stádiích emfyzému.
• CT vyšetření plic. CT vyšetření může být užitečné při detekci a diagnostice emfyzému a je také nutné před operací plic.
• Krevní test může odhalit příznaky plicní insuficience.
• Spirometrie pomocí speciálního diagnostického zařízení.

V posledních letech je v pneumologii věnována velká pozornost studiu obstrukčních plicních nemocí (OPN). Termín OPN označuje chronická, pomalu progredující onemocnění charakterizovaná ireverzibilní nebo částečně reverzibilní (s použitím bronchodilatancií nebo jiné léčby) obstrukcí bronchiálního stromu. OPN je souhrnný termín, který sjednocuje skupinu chronických onemocnění dýchacího systému: chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN), plicní emfyzém (PE) a bronchiální astma (BA).

Přednosta oddělení – radiolog, PhD., oceněný.

Článek se zabývá možnostmi spirální výpočetní tomografie (CT) a vysokorozlišovací výpočetní tomografie (HRCT) v diagnostice chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a bronchiálního astmatu (BA). Je specifikována sémiotika CHOPN a BA. Jsou studovány denzitometrické změny charakteristické pro BA a CHOPN v závislosti na závažnosti obstrukčního procesu. Jsou navržena diferenciálně diagnostická kritéria pro BA a CHOPN, a to i v rané fázi onemocnění. Je prezentována optimalizovaná technika pro CT a HRCT plic u pacientů s CHOPN a BA.

Úvod

V posledních letech je v pneumologii věnována velká pozornost studiu obstrukčních plicních nemocí (OPN). Termín OPN označuje chronická, pomalu progredující onemocnění charakterizovaná ireverzibilní nebo částečně reverzibilní (s použitím bronchodilatancií nebo jiné léčby) obstrukcí bronchiálního stromu. OPN je souhrnný termín, který sjednocuje skupinu chronických onemocnění dýchacího systému: chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN), plicní emfyzém (PE) a bronchiální astma (BA).

OBL je jedním z nejčastějších lidských onemocnění. V USA byl v roce 2005 OBL registrován u 14 milionů lidí. V současné době v USA trpí OBL asi 6 % mužů a 3 % žen. Mezi lidmi staršími 55 let toto číslo dosahuje 10 %. V Rusku podle výpočtů s použitím epidemiologických markerů trpí OBL asi 11 milionů lidí.

V Evropě se úmrtnost na CHOPN pohybuje mezi 2 (Řecko) a 3 (Maďarsko) na 41 4 obyvatel. Podle statistik z roku 100 dosáhlo v Rusku toto číslo 2007 na 35 3 obyvatel (neboli 100 % všech příčin úmrtí).

Standardy Evropské respirační společnosti zdůrazňují, že téměř 75 % případů onemocnění je diagnostikováno předčasně, v pozdních stádiích, kdy nejmodernější léčebné programy neumožňují zpomalit stálý postup onemocnění.

Vedoucí roli v diagnostice CHOPN a bronchiálního astmatu a objektivním posouzení závažnosti onemocnění hraje studium zevních dýchacích funkcí (ZDF). Rentgenové vyšetření hrudních orgánů se stalo hlavní a povinnou metodou při hodnocení makrostruktury a topograficko-anatomického stavu plic u pacientů s CHOPN a bronchiálním astmatem. Zároveň jsou jeho možnosti v raných stádiích onemocnění výrazně omezené a hodnocení je subjektivní. Zavedení počítačové tomografie (CT) do klinické praxe významně zvýšilo informační obsah lékařského zobrazování plicních onemocnění. Úloha CT v radiační diagnostice ZDF je však nejasná a zůstává předmětem diskusí mnoha vědců.

Materiály a metody.

Vyšetřili jsme 10 zdravých dobrovolníků a 75 pacientů s OBL. Mezi vyšetřenými převažovali muži – 48 (56 %) osob. Průměrný věk subjektů byl 5 let a pohyboval se v rozmezí 48 až 37 let.

Všichni pacienti podstoupili testy zevních dýchacích funkcí. Studium vitální kapacity dýchacích cest (VC), usilovného výdechového objemu v první sekundě (FEV1), Tiffeneauova indexu, okamžitého výdechového objemového průtoku 25 %, 50 % a 75 % (IE25, IE50 a IE75) tvořilo funkční diagnózu CHOPN (tabulka č. 1).

Tabulka č. 1. Hlavní ukazatele ventilační funkce plic

Norm

Porušení

>90

V souladu s výsledky klinického vyšetření a studie FVD byla hlavní skupina pacientů podmíněně rozdělena do šesti podskupin (tabulka č. 2).

Tabulka č. 2. Rozdělení pacientů dle údajů FVD.

Všichni pacienti podstoupili digitální rentgen hrudníku v přímé projekci a rentgenovou počítačovou tomografii (CT).

CT bylo provedeno na přístroji Somatom plus 4 od firmy Siemens. Pro vyšetření orgánů hrudníku bylo provedeno skenování v režimu Pulmo Spiral se synchronizací s dýcháním. Technické parametry byly následující: tloušťka řezu 8 mm, posuv pacientského stolu 12 mm, 140 kV, 146 mAs, transformační jádro AB 50. Synchronizace CT s dýcháním pacienta byla provedena za účelem standardizace vyšetřovacích podmínek. Skenování bylo provedeno během nádechu s hodnotou vitální kapacity srdce 50 %.

Všichni pacienti podstoupili vyšetření v režimu krokového skenování s vysokým rozlišením (HRCT) při maximálním nádechu (inspirační) a maximálním výdechu (expirační). Technické parametry byly následující: tloušťka řezu 1 mm, krok 10 mm, 140 kV, 141 mAs.

Analýza získaných informací zahrnovala čtyři po sobě jdoucí fáze: 1) vizuální hodnocení; 2) kvantitativní hodnocení; 3) srovnávací hodnocení; 4) porovnání výsledků.

Vizuální vyhodnocení CT snímků bylo provedeno za účelem zjištění přítomnosti OBL, jakož i další patologie ve dvou hlavních rozsazích: 1) s šířkou okna 120 HU a středem okna -600 HU pro plicní tkáň 2) s šířkou okna 500 HU a středem okna 40 HU pro měkké tkáně a mediastinum. Byla stanovena povaha identifikovaných patologických změn a jejich prevalence. Informativnost spirálního CT, stejně jako inspiračního a exspiračního HRCT, byla stanovena počtem identifikovaných sémiotických znaků. Informativnost HRCT byla hodnocena také při vyšetření s různými kroky (10 mm, 20 mm a na třech úrovních: tracheální bifurkace, 5 cm nad a pod). Bylo použito Rosenbaumovo statistické kritérium (Q).

Hodnocení v Pulmo módu bylo založeno na studiu tří tomogramů získaných pro řezy následujících oblastí: úroveň tracheální bifurkace, o 5 cm výše; 5 cm níže. Každý tomogram byl rozdělen na plášťovou a střední zónu, jejichž denzitometrické indexy byly vypočítány samostatně.

Výsledky byly prezentovány formou tabulek a histogramů a porovnány s kontrolním histogramem podle věku a pohlaví.

Kromě toho byl poměr objemů plic v procentech stanoven v souladu s absorpční stupnicí:

a) od –850HU do –910HU (hyperventilace);

b) od –700HU do –850HU (normální plicní tkáň);

c) od –600 HU do –700 HU (střední hypoventilace);

d) od –200 HU do –600 HU (těžká hypoventilace).

Výše uvedené ukazatele byly porovnány u všech 6 podskupin pacientů pro diferenciální diagnostiku bronchiálního astmatu a CHOPN.

Data získaná v důsledku měření byla porovnána s výsledky měření na zdravých dobrovolnících a byl stanoven stupeň projevu patologických změn. V závěrečné fázi byly výsledky radiografických, funkčních a CT vyšetření porovnány s klinickými daty.

Výsledky a diskuse.

V důsledku studie byly identifikovány následující sémiotické rysy charakteristické pro CHOPN a bronchiální astma.

Spirální CT u 7 pacientů s mírným bronchiálním astmatem odhalilo určité zvětšení plochy plicních polí (rozšíření retrosternálního prostoru, přiblížení předozadní velikosti hrudníku k transverzální velikosti), zvýšenou transparentnost plicní tkáně a pokles složek normálního plicního vzoru na jednotku plochy. Inspirační HRCT u těchto pacientů prokázala depleci plicního vzoru a jeden pacient navíc odhalil jedinou malou subpleurální bullu v oblasti hrotu pravé plíce. Exspirační HRCT u všech pacientů prokázala mírnou nerovnoměrnost ve zvýšení denzitometrických parametrů plicní tkáně.

U 9 pacientů se středně těžkým astmatem odhalila HRCT zhoršení výše uvedených příznaků. Dále bylo zjištěno rozšíření a zhutnění plicních kořenů v důsledku plicních tepen, hilová fibróza, zhutnění lymfatických uzlin a lymfatických cév.

Emfyzematózní buly byly detekovány u 5 pacientů. Spirální CT prokázalo u všech pacientů mírnou dilataci průdušek různého stupně (poměr průměru průdušek k průměru přilehlé tepny nepřesáhl 1). U 5 pacientů bylo vizualizováno fibrózní ztluštění stěn průdušek.

Expirační HRCT prokázala lokální poruchu dynamiky plnění vzduchem. U 7 pacientů s těžkým bronchiálním astmatem došlo na spirálním CT k významnému zvýšení výše uvedených znaků. Dále byla odhalena vertikální poloha srdce. Inspirační HRCT nám umožnilo detekovat peribronchiální subpleurální drobnoložiskovou infiltraci, ztluštění peribronchiálního a perivazálního intersticia, zhuštění interlobulárního a intralobulárního intersticia. U 6 pacientů bylo zaznamenáno ztluštění bronchiálních stěn a zúžení jejich lumen. U tří pacientů se vyskytly hypoventilační oblasti. Expirační HRCT prokázala absenci významného rozdílu v plicní kontrakci ve srovnání s inspirační HRCT.

U 9 pacientů s lehkou CHOPN odhalilo spirální CT mírné ložiskové zduření plicní tkáně (obvykle v oblasti hrotů plic) s oblastmi hypoventilace v dolních lalocích. Bylo patrné určité zvětšení kořenů plic, ztluštění stěn průdušek, mírné zvýraznění a obohacení plicního vzoru v důsledku intersticiální složky jemného síťového typu. Inspirační HRCT vizualizovalo mírné ztluštění peribronchiálního a interlobulárního intersticia.

U 32 pacientů se středně těžkou CHOPN odhalilo spirální CT kromě zhoršení výše uvedených symptomů i zmenšení velikosti srdce, pleuroapikálních vrstev a pleurobráničních srůstů. Inspirační HRCT odhalila dilataci bronchiole, ztluštění jejich stěn, nerovnost lumen a symptom „vizualizace bronchiole na vnější hrudní stěně“. Bylo zaznamenáno zhutnění interlobulárního a intralobulárního intersticia a ztluštění subpleurálního intersticia. Exspirační HRCT vizualizovala mozaikovou strukturu plicního parenchymu a izolované, převážně subpleurální vzduchové „pasti“. U 11 pacientů s těžkou CHOPN odhalilo spirální CT významné obohacení a deformaci plicního vzoru v důsledku intersticiální složky jemného síťového typu, významné, u 9 pacientů nerovnoměrné ztluštění bronchiálních stěn. Inspirační HRCT u všech pacientů odhalila významné ztluštění peribronchiálního a periarteriálního prostoru, zhuštění interlobulárního a intralobulárního intersticia. Byly vizualizovány mnohočetné drobnohniskové oblasti peribronchiální a alveolární infiltrace. Charakteristickým znakem byly prstencové stíny axiálních řezů průdušek (při jejich kolmém skenování) nebo symptom „tramvajových kolejnic“ (při paralelním skenování průdušek), divertikulovité výčnělky stěn průdušek, zubatá nerovnost jejich vnějších a vnitřních kontur a jasné tvary.

U 5 pacientů byla vizualizována bronchiolo- a bronchiektázie malých průdušek. Exspirační HRCT identifikovala mozaikovou strukturu plicního parenchymu, mnohočetné subpleurální a parenchymatózní vzduchové „pasti“.

Studie informativnosti HRCT ve studii s různými kroky posuvu stolu prokázala absenci spolehlivého rozdílu mezi skenovacími metodami při 10 mm a 20 mm (p>0). Zároveň tomografie ve třech úrovních (bifurkace trachey, 05 cm výše a níže) významně snížila senzitivitu studie (p

Srovnávací analýza denzitometrických indexů plic odhalila následující vzorce. V kontrolní skupině závisela hustota plicní tkáně na úrovni studie (tabulka č. 4). Maximální vzdušnost, až -810+2 HU, byla zaznamenána na úrovni tracheální bifurkace, minimální, až -16+6 HU, na úrovni 785 cm nad bifurkací. Zároveň, navzdory strukturálním rysům pravé a levé plíce, byly rozdíly v hustotě minimální a statisticky nevýznamné. Prakticky důležité bylo, že směrodatná odchylka hustoty byla nejmenší na střední úrovni studie (+2 HU) a největší na horní (+61 HU). To je vysvětleno především individuálními rozdíly ve velikosti a tvaru hrudníku, které byly vyrovnány v jeho střední části.

Zásadní význam měla otázka diferenciální diagnostiky bronchiálního astmatu a CHOPN v raných stádiích vývoje obstrukčního procesu při mírném stupni závažnosti, kdy je individuální patogenetická terapie stále možná a účinná. Ukázalo se, že vzhledem k prevalenci plicního emfyzému u bronchiálního astmatu dochází k nevýznamnému, až -835+7 HU, zvýšení vzdušnosti na průměrné úrovni obou plic shodně. Je třeba poznamenat, že rozdíl v plicní denzitě u těchto pacientů a vyšetřovaných jedinců kontrolní skupiny nebyl statisticky významný (p>25).

U pacientů s mírnou CHOPN byl pozorován odlišný trend. Již v raných stádiích vývoje byly zaznamenány pneumosklerotické změny, které se projevovaly zhutněním parenchymu na všech úrovních obou plic. Zejména na střední úrovni obou plic dosáhly denzitometrické ukazatele hodnoty -751+6 HU. Rozdíly ve výsledcích denzitometrie u pacientů s CHOPN s výsledky vyšetření pacientů s astmatem a jedinců kontrolní skupiny byly statisticky významné (p

S dlouhým průběhem onemocnění, rozvojem procesu střední a těžké závažnosti z hlediska denzitometrických změn v plicích, se rozdíly mezi bronchiálním astmatem a CHOPN stíraly. Rozdíl v aritmetických průměrných hodnotách byl přibližně 25 HU a byl vysvětlen výraznějšími emfyzematózními změnami u bronchiálního astmatu. Významné zvýšení standardní de-

Denzitometrické indexy podle skupin pacientů (HU).