Diskoidní lupus erythematodes: příznaky a léčba diseminované formy onemocnění

Diskoidní lupus erythematodes je autoimunitní onemocnění, které způsobuje kožní léze. Vyskytuje se jak u psů, tak u koček.

Klasifikace

Klasifikace se provádí v závislosti na stupni poškození kůže.

Etiologie

Příčinou diskoidního lupus erythematodes je působení autoprotilátek na vlastní tkáně, konkrétně na kůži. Provokujícím faktorem onemocnění, stejně jako zvýšením stupně manifestace jeho klinických příznaků, je nadměrné sluneční záření – ultrafialové záření. V tomto ohledu byl zaznamenán vyšší výskyt onemocnění u psů žijících ve vysokých horách nebo „slunných“ oblastech. Ze stejného důvodu je pozorován závažnější průběh diskoidního lupus erythematodes v létě, ve stejném období roku je zaznamenán největší počet případů onemocnění, i když je třeba poznamenat, že u psů a koček je toto onemocnění vzácné, jako jiné autoimunitní dermatózy.

Nebyla identifikována žádná predispozice k pohlaví nebo věku, ale bylo zjištěno, že zástupci takových plemen, jako jsou němečtí a shetlandští ovčáci, němečtí krátkosrstí ohaři, kolie a někteří další, onemocní častěji než zvířata jiných plemen.

Léčba

Diskoidní lupus erythematodes se obvykle léčí lokálními kortikosteroidy, ale někdy mohou být nezbytné systémové kortikosteroidy. V léčbě (při rozsáhlých lézích) se využívá i vitamin E a léky, které mají imunosupresivní účinek. Pokud je nepohodlí zvířete minimální, nelze provést žádnou léčbu, protože onemocnění je v každém případě nevyléčitelné a všechny léky mohou dosáhnout pouze dočasné remise (po dobu jejich užívání).

Je také nutné omezit čas strávený zvířaty na slunci, zejména přes den (od 9-10 do 18 hodin), což sníží sílu autoimunitních procesů a zpomalí zánětlivé reakce.

Prevence

Prevencí onemocnění může být pouze omezené sluneční záření, zejména u zvířat žijících ve vysokých horách nebo oblastech s nadměrnou sluneční aktivitou.

Diagnóza diskoidního lupus erythematodes je založena na přítomnosti charakteristických kožních lézí u zvířete a nepřítomnosti systémových projevů onemocnění. Důležitá jsou i laboratorní vyšetření, včetně histologických, jejichž výsledky hrají největší roli při stanovení přesné diagnózy. Metody přímé a nepřímé imunofluorescence a vyšetření krve na antinukleární protilátky se pro nejednoznačnost získaných výsledků používají jen zřídka.

Je také důležité provést paralelní diferenciální diagnostiku k vyloučení dalších diagnóz a případné identifikaci doprovodných onemocnění. K tomu je nutné provést cytologické vyšetření materiálu (hluboké a povrchové seškraby), kultivaci na živných půdách (vyjma dermatofytózy) a další studie doporučené veterinárním lékařem v závislosti na očekávaných diferenciálních diagnózách.

Příznaky diskoidního lupus erythematodes jsou kožní léze – depigmentace, vyhlazení kůže (na nosu se kůže zcela vyhladí na rozdíl od zdravých zvířat), tvorba váčků, erozí a vředů. Nejčastější lokalizace změn je na nose, který se depigmentuje a získává červeno-šedou barvu (nerovnoměrné zbarvení, „pestrost“). Hranice nosu a hřbet nosu mohou být ulcerované. Někdy postižená oblast zasahuje i do hřbetu nosu, na povrch tváří, do periorbitální oblasti, méně často na sliznici dutiny ústní, uší, končetin a dalších částí těla (velmi vzácně). Bolest a svědění u tohoto onemocnění mohou být charakterizovány různým stupněm závažnosti.

Žádné jiné orgány a systémy u diskoidního lupus erythematodes, na rozdíl od diseminovaného (systémového) lupus erythematodes, nejsou postiženy, proto obvykle nedochází k žádným změnám v celkovém stavu zvířete, pokud není pozorována silná bolest při lokalizaci lézí, například v ústních dutinách, což narušuje normální procesy žvýkání a polykání a může vést ke snížení tělesné hmotnosti zvířete a dalším poruchám v důsledku nedostatečného množství živin vstupujících do těla.

Lupus je závažné autoimunitní onemocnění, které postihuje děti všech věkových kategorií. Pochopení charakteristiky průběhu onemocnění, jeho symptomů a léčebných metod je nesmírně důležité pro včasnou diagnostiku a účinnou terapii. Náš článek pomůže rodičům a příbuzným dítěte s lupusem pochopit klíčové aspekty patologie.

Co je lupus

Lupus erythematodes neboli systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické autoimunitní onemocnění, při kterém imunitní systém dítěte mylně vnímá vlastní zdravé tkáně jako cizí a vytváří proti nim protilátky. To vede k zánětu a poškození různých orgánů a systémů. Nemoc získává svůj název podle charakteristické červené vyrážky na kůži, která připomíná vlčí kousnutí.

Další názvy onemocnění jsou diseminovaný lupus erythematodes a Libman-Sachsova choroba. Kód podle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10) je M32. U dětí existují dvě hlavní formy patologie:

• Systémový lupus erythematodes (SLE) je nejzávažnější formou, kdy patologický proces postihuje nejen kůži a sliznice, ale i vnitřní orgány – ledviny, srdce, plíce, centrální nervový systém, klouby.
• Diskoidní lupus erythematodes (DLE) je mírnější formou onemocnění, která je charakterizována výhradně kožními projevy ve formě červených šupinatých skvrn (diskoidních lézí), lokalizovaných zejména na obličeji, uších a pokožce hlavy. Vnitřní orgány nejsou ovlivněny.

Nemoc není nakažlivá, ale může být zděděna. Patologie je nejčastěji diagnostikována u dětí ve věku 5–16 let. U dětí do pěti let je onemocnění extrémně vzácné. Přitom u malých dětí je lupus nejagresivnější a způsobuje vážné komplikace.

Dívky onemocní 4–5krát častěji než chlapci, přičemž k nejvyššímu výskytu dochází v adolescenci (12–16 let). Patologie je charakterizována vlnovitým průběhem a velkým počtem nespecifických projevů, což výrazně komplikuje její detekci v počátečních stádiích.

Příznaky lupusu u dětí

U systémového lupus erythematodes jsou často na počátku onemocnění pozorovány obecné nespecifické příznaky:

• horečka neznámého původu (37,5–38,5 °C);
• slabost, zvýšená únava;
• ztráta chuti k jídlu a tělesné hmotnosti;
• zvýšená citlivost na světlo;
• zduřené lymfatické uzliny;
• bolesti těla, migrující bolesti v kloubech.

Jak nemoc postupuje, objevují se specifičtější příznaky:

• Kožní projevy – charakteristický „motýl“ (motýlovitý erytém na obličeji), kapilaritida (zarudnutí a otok konečků prstů), fotosenzitivita (vyrážka při slunečním záření). Na těle a končetinách se mohou objevit červené, šupinaté plaky.
• Alopecie. Řídnutí a vypadávání vlasů vede k plešatosti.
• Zánět rtů (cheilitida). Projevuje se jako praskliny, zarudnutí a otok. V důsledku ulcerace červeného okraje rtů získávají ústa ostře ohraničený obrys.
• Artritida s otoky a bolestí malých kloubů rukou, zápěstí, kolen a kotníků. Na rozdíl od revmatoidní artritidy způsobuje lupus méně často deformaci kloubů.
• Lupusová nefritida je zánět ledvin, který se projevuje otoky, zvýšeným krevním tlakem, změnami barvy moči (červená nebo hnědá) a výskytem bílkoviny v moči.
• Poškození srdce ve formě perikarditidy (zánět srdečních membrán), myokarditidy, endokarditidy. Objevují se bolesti srdce, dušnost, poruchy rytmu a srdeční selhání.
• Neurologické poruchy – bolesti hlavy, záchvaty, psychózy, deprese, mrtvice.

Průběh lupusu u dětí bývá agresivnější než u dospělých. Charakterizovaný akutním nástupem s horečkou, rychlou generalizací procesu s postižením vnitřních orgánů, vysokou imunologickou aktivitou, častými exacerbacemi (měsíčně).

U diskoidního lupus erythematodes se na kůži objevují červené, vločkovité, kulaté nebo oválné skvrny s jasnými hranicemi, atrofií ve středu a tendencí splývat a vytvářet velká ložiska. Oblíbeným místem výskytu vyrážky je obličej (tváře, nos, čelo), uši a pokožka hlavy. Projevy celkové intoxikace a poškození vnitřních orgánů nejsou typické.

Příčiny lupusu u dětí

Přesné příčiny lupusu u dětí jsou stále neznámé. Moderní medicína jej považuje za multifaktoriální onemocnění, na jehož vzniku se podílí jak genetická predispozice, tak spouštěče prostředí.

Bylo zjištěno, že přenášení určitých genů hlavního histokompatibilního komplexu (HLA DR2, DR3) zvyšuje riziko rozvoje patologie. Přítomnost „genů lupusu“ však nutně neznamená, že se nemoc projeví. Pro realizaci genetické predispozice je nutný vliv faktorů prostředí:

• infekce (virus Epstein-Barrové, cytomegalovirus, parvovirus B19);
• ultrafialová radiace;
• stresující situace;
• hormonální změny během puberty (zvýšená hladina estrogenu);
• užívání některých léků (antibiotika, antikonvulziva, perorální antikoncepce);
• chemické a fyzikální faktory.

Při vývoji lupusu je hlavní role dána hormonálnímu pozadí. Dospívající dívky onemocní několikanásobně častěji než chlapci v důsledku relativní hyperestrogenemie. Nemocní chlapci často vykazují známky gonadální dysgeneze (nevyvinutí pohlavních žláz).

Další zajímavá hypotéza spojuje lupus erythematodes s nedostatkem vitaminu D. Je známo, že má imunomodulační účinek a jeho nedostatek je spojen s různými autoimunitními onemocněními.

Patogeneze lupus erythematodes

Patogeneze lupus erythematodes je založena na geneticky podmíněném defektu imunoregulačních mechanismů, vedoucím k poruše autotolerance (schopnosti odlišit „sebe“ od „cizího“). Klíčové vazby v mechanismu vývoje onemocnění:

1. Narušení procesů apoptózy (programovaná buněčná smrt) a odstranění produktů rozpadu buněk (buněčný odpad). V důsledku toho se hromadí velké množství jaderných autoantigenů.
2. Defekt tolerance B-lymfocytů k autoantigenům. Je zahrnuta polyklonální aktivace B buněk s hyperprodukcí různých autoprotilátek (antinukleární, protilátky proti dvouvláknové DNA, antifosfolipidy).
3. Tvorba cirkulujících imunitních komplexů “antigen-protilátka”. Pod vlivem prozánětlivých cytokinů se ukládají v orgánech a tkáních (ledviny, srdce, kůže).
4. Aktivace komplementového systému, poškození tkáně, rozvoj zánětlivé reakce se zvýšenou vaskulární permeabilitou, migrace leukocytů, uvolnění lysozomálních enzymů.
5. Chronizace procesu, skleróza postižených orgánů, rozvoj funkční insuficience.

Klasifikace a stadia lupus erythematodes

Existuje několik klasifikací onemocnění, založených na prevalenci patologického procesu, aktivitě onemocnění a charakteristice průběhu. Klasifikace upravená pro pediatrickou praxi naznačuje následující rozlišení.

• systémový lupus erythematodes u dětí – vyvíjí se na pozadí určitých poruch ve fungování těla;
• lupus vyvolaný léky – syndrom podobný lupusu, který je důsledkem užívání určitých léků;
• neonatální lupus – klinický obraz patologie se objevuje u novorozence, což se vysvětluje přenosem protilátek od matky.

Poslední dva typy patologie jsou považovány za dočasné. Léčivý zánět odezní po vysazení léků, které zánět způsobily, novorozenecký zánět odezní, když se mateřské protilátky vyloučí z těla miminka (terapie většinou není nutná, příznaky vymizí po 4–12 týdnech).

Podle úrovně aktivity:

• 0 stupeň (remise) – absence klinických a laboratorních známek aktivity onemocnění;
• Stupeň I (minimální aktivita) – přítomnost konstitučních symptomů (horečka, slabost, artralgie) a středně závažné abnormality v testech (leukopenie, anémie, zvýšená ESR);
• Stádium II (střední aktivita) – symptomy stadia I jsou doprovázeny artritidou, serozitidou (pleurisitida, perikarditida), kožní a slizniční léze, lupusová nefritida bez renální dysfunkce;
• Stupeň III (vysoká aktivita) – přítomnost mukokutánních změn a orgánového poškození s poruchou funkce (lupusová nefritida se selháním ledvin, poškození CNS, vaskulitida, pneumonitida).

Podle povahy toku:

• akutní – náhlý nástup s výraznou aktivitou a rychlým rozvojem multiorgánových projevů;
• subakutní – postupný rozvoj symptomů se střední aktivitou procesu (vlnový průběh, se střídáním období remise a exacerbace);
• chronická – po dlouhou dobu se u malého pacienta nadále objevují známky poškození 1–2 tělesných systémů.

Komplikace lupusu u dětí

Důsledky lupusu u dětí lze rozdělit do dvou velkých skupin:

• spojené s nemocí samotnou (specifické);
• způsobené medikamentózní terapií.

Mezi nejzávažnější specifické komplikace patří:

• lupusová nefritida s rozvojem nefrotického syndromu, arteriální hypertenze a selhání ledvin;
• léze CNS (záchvaty, psychóza, encefalopatie, mrtvice);
• plicní léze (pneumonitida, plicní krvácení, plicní hypertenze, voštinové plíce);
• kardiovaskulární komplikace (perikarditida, myokarditida, endokarditida, vaskulitida s trombózou a orgánovým infarktem);
• sekundární infekce (pneumonie, sepse, infekce močových cest);
• anémie, trombocytopenie.

Všechny tyto důsledky představují skutečnou hrozbu pro život dítěte. Riziko jejich rozvoje je nejvyšší na počátku onemocnění a při vysoké aktivitě onemocnění.

Komplikace medikamentózní terapie jsou způsobeny dlouhodobým užíváním kortikosteroidů a cytostatik:

• lékem indukovaný Cushingův syndrom, steroidní diabetes, osteoporóza;
• opožděný růst a puberta;
• avaskulární nekróza kostí;
• katarakta, glaukom;
• sekundární infekce spojené s imunosupresí.

Výskyt lékových komplikací u dětí je vyšší než u dospělých, a to z důvodu větší citlivosti rostoucího organismu na působení hormonů a cytostatik. Odmítnutí adekvátní medikamentózní terapie však vede k ještě závažnějším následkům. Nalezení optimální rovnováhy mezi účinností a bezpečností terapie je proto jedním z klíčových problémů léčby pacientů se systémovým lupusem.

Kdy navštívit lékaře

Vzhledem k rozmanitosti a nespecifičnosti počátečních příznaků lupusu u dětí by rodiče měli být pozorní vůči jakýmkoli odchylkám v prospěchu a chování dítěte. Následující povinné důvody pro konzultaci s pediatrem jsou:

• prodloužená nevysvětlitelná horečka (více než 2 týdny);
• přetrvávající kožní vyrážky, zejména na obličeji;
• bolest a otoky kloubů;
• výrazná celková slabost, únava, ztráta chuti k jídlu a tělesné hmotnosti;
• otoky nohou, obličeje, hemoragické vyrážky na kůži;
• změna barvy moči (červená, hnědá).

Je přísně zakázáno samoléčba nebo užívání jakýchkoli léků bez lékařského předpisu. To může rozostřit klinický obraz a zkomplikovat diagnostiku. Rovněž není vhodné obracet se na praktiky alternativní medicíny, protože to oddálí nástup účinné terapie.

Diagnóza lupusu u dětí

Diagnostika lupus erythematodes u dětí se provádí na specializovaných revmatologických odděleních nebo ambulancích. Jedná se o složitý vícestupňový proces, který vyžaduje účast kvalifikovaných lékařů: pediatra, revmatologa, nefrologa, neurologa. Nejprve lékař provede důkladnou anamnézu a fyzické vyšetření dítěte, přičemž věnuje pozornost charakteristickým stigmatům onemocnění.

Klíčový význam mají laboratorní metody výzkumu:

• klinický krevní test – odhalí leukopenii, trombocytopenii, anémii;
• biochemický krevní test – zvýšená ESR, CRP, fibrinogen, hypergamaglobulinémie, zvýšené jaterní enzymy;
• imunologické testy, které umožňují detekci autoprotilátek;
• obecný rozbor moči (proteinurie, cylindrurie, hematurie);
• Rebergův test, denní proteinurie – k posouzení funkce ledvin.

Velký diagnostický význam má biopsie postižených tkání (kůže, ledviny) s následným histologickým vyšetřením.

Instrumentální metody nám umožňují posoudit zapojení různých orgánů a systémů do procesu:

• elektrokardiogram, echokardiografie srdce – odhalit perikarditidu, myokarditidu, endokarditidu;
• Ultrazvuk ledvin, dutiny břišní – zvětšené ledviny, infarkty, ascites;
• rentgen hrudníku – pleurální výpotek, infiltrativní stíny;
• počítačová tomografie nebo magnetická rezonance mozku – ložiskové změny, infarkty, kortikální atrofie.

Diagnóza vyžaduje přítomnost 4 z 11 diagnostických kritérií vyvinutých American College of Rheumatology (ACR). Patří sem charakteristické klinické projevy (motýlí erytém, diskoidní léze, fotosenzitivita, vředy v dutině ústní, artritida, zánět pohrudnice nebo perikarditidy, neuropsychiatrické poruchy) a laboratorní příznaky (cytopenie, přítomnost autoprotilátek, lupusová nefritida).

Léčba lupusu u dětí

Léčbu lupus erythematodes u dětí provádí dětský revmatolog. V období exacerbace jsou děti hospitalizovány na specializovaných revmatologických odděleních. Hlavním cílem léčby je potlačení autoimunitního zánětu, navození remise a prevence poškození orgánů a komplikací.

Základem lékové terapie je:

• Systémové glukokortikoidy (GC) – prednisolon, methylprednisolon. Předepisuje se všem dětem s aktivním lupusem, dávky závisí na závažnosti procesu (0,5–2 mg/kg denně). Po dosažení remise se dávka postupně snižuje na udržovací dávku.
• Aminochinolinové léky (hydroxychlorochin) vykazují protizánětlivé a antitrombotické vlastnosti. Používají se k léčbě kožních forem lupusu a jako podpůrná terapie.
• Cytostatika (cyklofosfamid, azathioprin, methotrexát) jsou silná imunosupresiva, která potlačují tvorbu autoprotilátek. Indikováno v případech nedostatečné účinnosti GC a těžkých forem onemocnění (lupusová nefritida, léze CNS).

V závislosti na hlavních klinických projevech se také používají nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID), antikoagulancia, antiagregační činidla a antihypertenziva.

Délka aktivní terapie je dána dosažením stabilní klinické a laboratorní remise a je obvykle minimálně 1–2 roky. Následně jsou pacienti převedeni na udržovací léčbu nízkými dávkami léků, která může pokračovat neomezeně dlouho.

Rehabilitace lupusu u dětí

Rehabilitační opatření jsou důležitou součástí komplexní léčby dětí s lupus erythematodes, neméně důležitou než medikamentózní terapie. Léčebná rehabilitace začíná ihned po dosažení remise a zahrnuje:

• Dietoterapie (tabulka č. 11) – s omezením živočišných tuků a soli, dodatečným zavedením polynenasycených mastných kyselin (omega-3), vápníku, vitamínů.
• Fyzioterapie – elektroforéza, fonoforéza, kryoterapie, laseroterapie. Použití fyzikálních faktorů pomáhá snižovat zánětlivou aktivitu, snižuje bolest a zlepšuje imunitu.
• Léčebná tělesná příprava (LFK) je speciální soubor cvičení zaměřených na obnovu funkce postižených kloubů a svalů a prevenci kontraktur. Předepsáno individuálně, s ohledem na věk dítěte a stupeň aktivity onemocnění.
• Masáž zlepšuje trofismus tkání, snižuje svalovou atrofii a podporuje relaxaci.
• Psychologická podpora – konzultace s psychologem, psychoterapeutem, účast ve skupinách vzájemné podpory.
• Sanatorní a lázeňská léčba je indikována pro děti s minimální aktivitou onemocnění, bez známek lupusové nefritidy. Nejlepšího efektu dosáhnete pobytem v přímořských a horských letoviscích.

Rehabilitace dětí s lupus erythematodes se provádí 1-2x ročně v kursech 1-3 měsíců ve specializovaných revmatologických sanatoriích. Pravidelná rehabilitační opatření pomáhají snižovat medikamentózní zátěž, posilují zdraví dítěte, zlepšují prognózu onemocnění a kvalitu života pacientů.

Prevence a doporučení

Primární prevence systémového lupusu je obtížná z důvodu nedostatečné znalosti etiologie onemocnění. Nositelům „genů predispozice“ se doporučuje vyhýbat se provokujícím faktorům (slunění, stres, kontakt s infekcemi a toxiny).

Sekundární prevence je zaměřena na prevenci relapsů onemocnění u dětí s již stanovenou diagnózou. Zahrnuje:

• dispenzární pozorování revmatologem, pravidelné sledování testů (jednou za 3-6 měsíců);
• dlouhodobé užívání udržovacích dávek antirevmatik;
• ochrana před ultrafialovým zářením – používání opalovacích krémů a oděvů, omezení pobytu na slunci;
• dodržování zdravého životního stylu – přiměřený pracovní a odpočinkový režim, zvládání stresu, vzdání se špatných návyků;
• správná výživa – omezení tuků a soli, konzumace potravin bohatých na antioxidanty, omega-3 mastné kyseliny, vápník, vitamín D.

Dodržování těchto jednoduchých doporučení pomůže minimalizovat riziko exacerbací, zlepšit prognózu a udržet kvalitu života dítěte s lupusem.

1. Podchernyaeva N. S. Systémový lupus erythematodes / Dětská revmatologie: Průvodce pro lékaře / ed. A. A. Baranova, L. K. Bazhenová. – M.: Medicína, 2002.
2. Podrezova N. V., Sapova A. I., Matvienko E. V., Razinkova N. S., Khmelevskaya I. G. Klinické projevy systémového lupus erythematodes u dětí // International Student Scientific Bulletin. – 2019. – č. 3.
3. Kaleda M. I., Nikishina I. P. Systémový lupus erythematodes s juvenilním debutem: rysy klinického obrazu a moderní přístupy k diagnostice. Vědecká a praktická revmatologie. 2017;55(5).
4. Nasonov E. L., Nasonova V. A. Revmatologie: národní směrnice. – M.: GEOTAR-Media, 2010.