Diprosalic mast pro psoriázu – výhody a nevýhody

Článek prezentuje účinnost různých metod lokální léčby psoriasis vulgaris. Sledovali jsme 92 pacientů ve věku 20 až 62 let s vulgární psoriázou v progresivním stadiu. Mužů bylo 51 (55,4 %) a 41 žen (44,6 %). Doba trvání onemocnění se pohybovala od 2 měsíců do 32 let. Systémová terapie byla tradiční (antihistaminika, desenzibilizační, vitamínové preparáty). Ve všech třech skupinách měli pacienti nejčastěji střední závažnost (60–64,5 %) psoriatického procesu se skóre 20 až 30 jednotek. Méně často se s přibližně stejnou frekvencí vyskytly mírné (16,1-23,3 %) a těžké formy onemocnění (16,7-19,4 %). Při použití diprosalické masti (skupina 2) a mometasonfuroátu (mometox) v kombinaci s 2% salicylovou mastí (skupina 3) poskytují vysoké procento klinického zotavení (70,9-80,6%) ve srovnání s tradiční léčbou mastí (1-skupina) .

lokální terapie
Mometasonové kapky
diprosalický

1. Aizyatulova R.F., Jukhimenko V.V. Význam rizikových faktorů ve výskytu a průběhu psoriatického onemocnění // Bulletin of Dermatology and Venereology. — 2001. — №1. — S.41 43.

2. Dovzhansky S.I., Pinson I.Ya. Genetické a imunitní faktory v patogenezi psoriázy // Russian Journal of Skin and Venereal Diseases. — 2006. — №1. — S.14 19.

3. Karpová A.V., Vasenova V.Yu., Butov Yu.S. Hodnocení klinické účinnosti léčby psoriázy pomocí kryoterapie // Bulletin postgraduálního lékařského vzdělávání – 2011. – č. 1. — S. 38-39.

4. Kozhanov A.S., Usubaliev M.B. Prevalence psoriázy v Kyrgyzské republice // International Journal of Applied and Fundamental Research – 2015. – No. 1. – S. 264-268.

5. Sukharev A.V., Nazarov R.N. Vulgární psoriáza: rysy patogeneze a terapie // Ruský časopis o kožních a pohlavních chorobách. – 2009. – №2. – S. 23-27.

6. Pavlova O.V. Nové aspekty patogenetické terapie psoriázy // Bulletin dermatologie a venerologie. — 2005. — №6. — S. 36-39.

7. Ugryumová E.V. Metoda kombinované léčby lupénky // Sborník příspěvků z meziregionální vědecké a praktické konference “Aktuální otázky dermatovenerologie, dermato-onkologie a dermatokosmetologie”. — Kazaň: Nakladatelství “Pechat-Service-XXI století”, 2010. – S. 85-87.

8. Bruskin S.A. Studie proteinových profilů v psoriatických plakech a zdravé kůži // Abstr. kniha 6th Annual Cytokines and Inflammation Conf., Orlando, USA. — 2008. Sv. 15. — S. 542-549.

9. Langley RGB Krueger GG, Griffiths CEM Psoriáza: epidemiologie, klinické rysy a kvalita života // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2005. — Sv. 64. — S. 18-23.

10. Michaelsson G. Varianta psoriázy palmoplanární pustulóza může být zlepšena po ukončení kouření // J. Am. Akad. Dermatol. – 2006. — Sv. 54. — S. 737-738.

11. Weinstein GD, White GM Přístup k léčbě středně těžké až těžké psoriázy rotační terapií // J. Am. Akad. Dermatol. – 1993. — Sv. 28. — S. 454-459.

Psoriáza je jedním z naléhavých problémů moderní medicíny, který je dán její rozšířenou prevalencí, neustálým nárůstem incidence, systémovou povahou klinických projevů, nárůstem počtu těžkých forem onemocnění a nedokonalostí stávajících metod terapie [1]. Populační prevalence psoriázy se pohybuje od 0,2 do 11,8 % [4]. Ve struktuře kožní patologie zaujímá psoriáza jedno z prvních míst, její podíl je 12–15 % [7].

Existuje několik konceptů vzniku této dermatózy: virové, infekční, metabolické, neurogenní, endokrinní, intoxikační, imunitní atd. O přítomnosti dědičné predispozice k psoriáze není pochyb.

Četné celosvětově provedené populační studie ukazují na významnou roli genetických faktorů při rozvoji psoriázy. V současné době jsou publikovány údaje o asociaci 19 genomových lokusů s různými formami dermatóz. Je známo, že psoriáza se dědí multifaktoriálně, kdy variabilitu určitého znaku neurčuje jeden hlavní gen, ale vliv velkého množství jak genetických, tak faktorů prostředí. Kromě toho je podíl genetických faktorů asi 60-70% a faktorů prostředí – 30-40%. Rozvoj onemocnění může být předurčen nejen přítomností „genu odpovědného za psoriázu“ v genotypu, ale také nepříznivou alelickou kombinací jiných „pomocných genů“. Navíc u lidí s „nepříznivým“ genotypem hrají hlavní roli různé provokující „spouštěcí“ faktory: poranění kůže, infekční agens včetně HIV, dysfunkce centrálního, periferního a autonomního nervového systému, endokrinní žlázy, metabolické změny, léky atd. alkohol atd. [2].

Chronická psoriáza není pouze významným aspektem ekonomické zátěže, ale může také vést k významným omezením ve fyzických, emocionálních a sociálních aspektech pacientova života, což ovlivňuje aktivitu a profesní kariéru.

Moderní možnosti léčby zahrnují čtyři oblasti: zevní terapii, systémovou terapii, fyzioterapeutické intervence a využití kombinovaných metod. Externí prostředky ve formě mastí, krémů, gelů, pleťových vod a šamponů zaujímají již dlouhou dobu důležité místo v komplexní léčbě psoriázy. Při výběru způsobu terapie je nutné vzít v úvahu stadium onemocnění, prevalenci procesu, jeho klinickou formu, přítomnost doprovodné patologie a také údaje z laboratorních výzkumných metod [5,9,10 ]. Ne všichni pacienti s psoriázou vyžadují intenzivní systémovou léčbu. V případě omezené vulgární psoriázy (pokud je do procesu zapojeno ne více než 10 % kůže) nebo přítomnosti izolovaných „služebních“ plaků stačí vyloučit hlavní faktory, které vyvolávají exacerbaci, a provést adekvátní vnější terapie látkami, které mají protizánětlivé (vazokonstrikce, snížení zánětlivého ložiska), epidermostatické (snížení urychlené tvorby a normalizace diferenciace epidermálních buněk) [3].

Neexistuje jediný režim pro externí léčbu psoriázy. Všeobecně se však uznává, že výběr zevní terapie by měl zohledňovat stadium onemocnění a lokalizaci lézí.

Pro většinu pacientů je nedílnou součástí terapie každodenní používání nedráždivých změkčovadel ve formě masti nebo krému po koupeli nebo sprše, protože v místech zánětu nedochází k sekreci potu nebo kožního mazu. Mezi změkčovadla patří krémy na bázi lanolinu s vitamínovými přísadami, Unna’s cream, měsíčková mast a psoriaten, které kromě změkčujícího účinku působí protizánětlivě a antiproliferačně [6].

Od starověku se kyselina salicylová přidává do změkčujících mastí v množství od 1 do 5 %. Masti s kyselinou salicylovou změkčují šupinaté vrstvy psoriatických plaků a urychlují jejich rozpouštění. Zvyšují také účinek topických kortikosteroidů nebo černouhelného dehtu zvýšením jejich adsorpce [8].

Již více než 50 let se topické steroidy používají k léčbě mnoha kožních onemocnění, mají protizánětlivé, antialergické, vazokonstrikční a antiproliferativní účinky. Všechny tyto účinky nastávají v důsledku snížení syntézy mediátorů zánětu, jako jsou prostaglandiny, leukotrieny, navíc kortikosteroidy potlačují migraci neutrofilů, monocytů, eozinofilů v ohnisku zánětu, snižují počet Langerhansových buněk (hlavní antigen prezentující buňky), žírné buňky, potlačují aktivitu lysozomálních enzymů a halogenidů, což vede ke snížení permeability stěn cév a závažnosti otoků, inhibují syntézu mukopolysacharidů, DNA a RNA. Lokální kortikosteroidy jsou léky první volby u mírné až středně těžké psoriázy, stejně jako pro lokalizaci patologického procesu v záhybech a na genitáliích, kde jiné léky mohou způsobit podráždění. Zlepšení je obvykle pozorováno po 2–4 týdnech při udržovací terapii, dodržení intervalů mezi aplikacemi [10, 11].

I přes širokou škálu léků pro systémovou i lokální léčbu psoriázy je problém nalezení optimální terapie této dermatózy stále aktuální.

Účel studia. Srovnávací charakteristiky účinku různých metod lokální léčby vulgární psoriázy.

Materiály a metody. Sledovali jsme 92 pacientů ve věku 20 až 62 let s vulgární psoriázou v progresivním stadiu. Mužů bylo 51 (55,4 %) a 41 žen (44,6 %). Doba trvání onemocnění se pohybovala od 2 měsíců do 32 let. Komplexní vyšetření pacientů zahrnovalo klinické vyšetření se zaměřením na barvu a turgor kůže, závažnost a prevalenci kožního patologického procesu, stav kožních přívěsků a periferních lymfatických uzlin. Provedli celkový test krve a moči, test stolice na vajíčka helmintů a cysty lamblie a RPR test na syfilis.

Biochemické krevní testy byly prováděny podle obecně uznávaných metod při přijetí do nemocnice a během léčby (jednou za dva měsíce). Byla sledována aktivita ALT, AST, koncentrace bilirubinových frakcí, thymolový test, ukazatele celkového proteinu, sacharidů (stanovení hladiny glukózy) a lipidového metabolismu (stanovení koncentrace triglyceridů a cholesterolu).

Podle způsobu lokální terapie byli pacienti rozděleni do tří skupin: Skupina 1 dostávala 2% salicylovou mast jako lokální léčbu ráno a krém Unna se sinaflanem večer; Skupina 2 – 2% salicylová mast ráno, mometason furoát večer; Skupina 3 – diprosalická mast (betamethason + salicylová mast) 2x denně.

Celková závažnost léze byla stanovena pomocí oblasti psoriatické léze a indexu závažnosti (PASI). Studie zahrnovala pacienty s PASI indexem od 10 do 40 a byly identifikovány tři stupně závažnosti kožního patologického procesu: mírný (PASI 10-20 bodů), střední (PASI 21-30 bodů), těžký (PASI 31-40 bodů ).

Rozdělení pacientů do studijních skupin v závislosti na závažnosti psoriatického procesu

Dermatologové v poslední době často používají termín „steroid-senzitivní dermatózy“ (SSD), který označuje velkou skupinu různých kožních onemocnění, u kterých jsou glukokortikosteroidy klinicky účinné, často působí jako léky první volby a někdy jsou jediným řešením k terapeutickému problému v konkrétním případě. Nejčastěji se kortikosteroidy pro SCD používají ve formě zevních prostředků, u těžkých dermatóz je však nezbytná systémová terapie steroidy, která je někdy jediná účinná, a podle indikací ji lze klasifikovat jako terapii akutních stavů.

Je známo, že systémová terapie glukokortikoidy má při souběžných onemocněních řadu závažných nežádoucích účinků a kontraindikací, které mohou jejich použití omezovat nebo v některých případech i znemožnit. Navíc režim pro použití perorálních kortikosteroidů na konci terapie zahrnuje postupné, někdy prodloužené, snižování dávky, což dramaticky zhoršuje komplianci léčby. Užitečnou alternativou k tomu je užívání léčivých přípravků, mezi nimiž je zaslouženě oblíbený parenterální kombinovaný steroid Diprospan, který má takto prodloužený účinek a je bez řady vedlejších účinků, typických zejména pro perorální steroidy.

Diprospan obsahuje 2 mg betamethason-dinatrium-fosfátu a 5 mg betamethason-dipropionátu. První složka, která je snadno rozpustná, zajišťuje rychlé vstřebávání účinné látky (vrcholové koncentrace v krvi je dosaženo během několika minut po podání léku) a její klinický účinek se projevuje již v prvních hodinách od zahájení léčby. Druhá složka, která má pomalejší absorpci, vytváří podmínky pro prodloužené působení kombinovaného steroidu v těle: 10. den po injekci se 40 % podané dávky vyloučí močí a 19. den – 51,9 % . Vzhledem k vysoké disperzi suspenze, kulatosti tvaru částic a malé velikosti krystalů soli léčiva nemá Diprospan během injekce škodlivý účinek na tkáně a nevyžaduje použití anestetika.

Metaanalytické hodnocení výsledků mnoha mezinárodních multicentrických klinických studií z minulých let o účinnosti přípravku Diprospan u pacientů s alergickými a revmatickými onemocněními odhaluje řadu výhod. Při intramuskulárním použití Diprospanu tedy bylo průměrné trvání zlepšení stavu pacientů 20 dní; Celkový protizánětlivý účinek byl vynikající v 51,5 % případů, dobrý v 37,6 % a střední v 10,9 %. Bylo zjištěno, že lék je vysoce účinný při léčbě alergických onemocnění, dyshidrotického ekzému a atopické dermatitidy, které nelze léčit jinými kortikosteroidy. Navíc se ukázalo, že účinnost Diprospanu je výrazně vyšší než u řady jiných systémových steroidů, zejména triamcinolon acetonid. Navíc bezpečnostní faktor, což je poměr dávky způsobující Cushingův syndrom k dávce, která má protizánětlivý účinek, je pro Diprospan 2,6. Pro srovnání, koeficienty dexametazonu, triamcinolonu, prednisolonu a hydrokortizonu byly 2,3, 1,6, 1,4 a 1,3, což jasně ukazuje na vyšší bezpečnost Diprospanu ve srovnání s jinými kortikosteroidy (1, 2).

Hlavní indikací pro použití Diprospanu jsou akutní a přetrvávající chronické stavy závislé na imunitě vyžadující použití kortikosteroidů obecně. Z dermatologických onemocnění sem patří alergická a atopická dermatitida, akutní a rozšířený ekzém, lupénka, zejména erytrodermická varianta, psoriatická artritida, alopecia areata, lupus erythematodes, hypertrofický lichen planus, akantolytický pemfigus aj. Závažné akutní dermatologické stavy ve formě rozsáhlé mokvavé a edematózně-zánětlivé procesy nebo univerzální erytrodermie s výraznými celkovými příznaky intoxikace, které vyžadují prakticky nouzová terapeutická protizánětlivá opatření, mezi nimiž se Diprospan se svým rychlým a silným léčebným účinkem stává lékem první volby.

Dávky přípravku Diprospan v každém konkrétním případě závisí na závažnosti zánětlivých příznaků dermatózy, její závažnosti a tělesné hmotnosti pacienta. Obvykle se používá 1-2 ml intramuskulárně s intervalem 10-15 dnů, ve většině případů průběh 2-3 injekcí. Nežádoucí účinky léku, společné všem kortikosteroidům, jsou obvykle slabě vyjádřeny a mohou se objevit pouze při jeho iracionálním užívání: dlouhodobá nepřetržitá terapie, zvýšené dávky apod. Kontraindikace použití Diprospanu jsou rovněž shodné s ostatními kortikosteroidy: tuberkulóza, osteoporóza, diabetes mellitus, žaludeční vředy, kožní infekce; Nedoporučuje se předepisovat lék během těhotenství a kojení.

Před více než deseti lety se v tuzemské literatuře začaly objevovat práce prokazující vysokou účinnost Diprospanu u různých typů chronické obstrukční plicní nemoci v případech jejich těžkého, vleklého průběhu (2).

Podle výsledků těchto a dalších studií má Diprospan vysokou úroveň bezpečnosti, a to i v dětství, ukázal se jako velmi vhodný pro použití v ambulantní praxi a je uznáván jako užitečná alternativa nejen k perorální léčbě steroidy, ale také účinné při intralezionálním podání (3). Kromě toho je Diprospan lékem první volby pro akutní, těžké a rozšířené alergické dermatózy, což prokazuje jeho potenciál jako nouzové terapie (6).

Tato zpráva představuje další analýzu našich zkušeností s použitím Diprospanu u řady běžných akutních dermatóz přetrvávajícího průběhu, zejména atopické dermatitidy a psoriázy.

Jak známo, atopická dermatitida (AD) se v populaci a hlavně u dětí a mládeže v produktivním věku vyskytuje s frekvencí až 5-8 %.

Patogeneze AD je založena na genetické predispozici k onemocnění v podobě fenotypových rysů fungování imunitního systému, charakterizovaných hyperaktivním stavem T-pomocníků a v akutních fázích onemocnění s dominancí cytokinový profil druhého typu. Právě tyto hlavní rysy patogeneze AD vysvětlují účinnost imunosupresivní terapie, a to jak ve formě zevních kortikosteroidů, tak i systémových, užívaných ve zvláště těžkých případech. Právě u akutních zánětlivých a generalizovaných forem AD se Diprospan používá jako nouzová terapie, která umožňuje pacientovi rychle se dostat z kritického stavu s následným přechodem na jiné typy léčby.

Jak ukazují pozorování z minulých let, Diprospan pro AD se předepisuje v dávce 1-2 ml intramuskulárně jednou za 1-7 dní v závislosti na závažnosti zánětlivých procesů v kůži a svědění. Průběh léčby se obvykle skládá z 12 až 1 injekcí. Obvykle 3-2 dny po první injekci se svědění výrazně zmírní a akutní zánětlivé jevy znatelně odezní. Podle většiny studií téměř u všech pacientů vedla léčba Diprospanem k významnému zlepšení nebo klinické remisi a zvýšení kvality života pacientů na konci kurzu (3).

V jednom z našich posledních souborů bylo pozorováno 35 pacientů s AD ve věku 19 až 35 let, včetně 21 mužů a 14 žen ve věku 20 až 32 let. U všech pacientů byl klinický obraz AD charakterizován zvláště výraznými zánětlivými jevy, rozšířenými kožními procesy, silným svěděním a rezistencí vůči různým typům konvenční terapie. Při sestavování pozorovací skupiny byla základním kritériem pro klasifikaci pacienta jako pacienta s tak těžkou, rozšířenou formou dermatózy hodnota škály dermatologického indexu symptomů (DISS) ne méně než 19 nebo ne méně než 70 % maximální možné DISS hodnota (maximální DISS – 27). Jednorázová dávka 2,0 ml k intramuskulární aplikaci léku byla použita u 27 pacientů a 1,0 ml u dalších 8 pacientů s tělesnou hmotností nižší než 60 kg. Počet injekcí na cyklus byl: 1 injekce u 6 pacientů, 2 u 23 a 3 injekce u 6 pacientů. Lék byl podáván v intervalu 10-14 dnů v závislosti na indikacích. Všichni pacienti léčbu tolerovali bez vedlejších účinků.

Klinický efekt se u naprosté většiny pacientů dostavil velmi rychle: již 3. – 4. den po první injekci výrazně ustoupilo svědění a znatelně ustoupila zánětlivá složka kožních příznaků. V důsledku toho se průměrná hodnota DISHS, která byla před zahájením terapie na úrovni 21,8 ± 1,6, na konci léčby snížila na 6,7 ​​± 1,0. (str