Difuzní toxická struma: co to je, příčiny, stadia, příznaky, diagnostika a léčba

Toxická struma je onemocnění se zvýšenou hladinou hormonů štítné žlázy v krvi, známé také jako Basedowova choroba nebo Gravesova choroba. Mezi zásady léčby difuzní toxické strumy patří normalizace hormonálních hladin k odstranění příznaků tyreotoxikózy a při neúčinnosti medikamentózní léčby operace k odstranění postižené štítné žlázy.

Difuzní toxická struma vždy způsobuje zvětšení objemu štítné žlázy, zrychlení srdeční frekvence a endokrinní oftalmopatii. Vývoj patologie je doprovázen tvorbou protilátek proti buňkám štítné žlázy. Protilátky jsou proteinové buňky s autoagresivním účinkem na vlastní orgány. Na rozdíl od Hashimotovy tyreoiditidy, při které buňky štítné žlázy odumírají a jsou nahrazeny jizvami, s toxickou strumou začnou aktivně pracovat a produkovat hormony.

Nadbytek hormonů štítné žlázy narušuje rovnováhu celého hormonálního systému. Když se hladina tyroxinu a trijodtyroninu zvýší nad normální hodnoty bez rozvoje přetrvávajících charakteristických symptomů, je diagnostikována hypertyreóza a když se objeví plně rozvinutý klinický obraz, je diagnostikována tyreotoxikóza.

Příčiny Gravesovy choroby, stejně jako jiné autoimunitní procesy, nejsou zcela pochopeny. Za nadějnou hypotézu je považována kombinace dědičnosti, endogenních a exogenních faktorů. To znamená, že pokud je diagnostikován syndrom toxické strumy u blízkých příbuzných, člověk žije v nepříznivých podmínkách prostředí, trpí stresem, častými infekčními chorobami, kouří, riziko setkání s příznaky Gravesovy choroby se mnohonásobně zvyšuje.

Klasifikace

Podle průběhu a závažnosti příznaků difuzní toxické strumy rozlišuje klasifikace 3 formy:

• subklinické – změny jsou přítomny pouze ve výsledcích testů;
• manifest – výskyt příznaků na pozadí zvýšení koncentrace hormonů štítné žlázy;
• komplikované – výrazné somatické a psychotické příznaky.

Světová zdravotnická organizace (WHO) identifikuje 3 stupně (stupně) toxické strumy:

• 0 – bez strumy;
• I – struma je hmatná, ale při normální poloze krku není vizuálně patrná;
• II – struma je dobře viditelná bez palpace.

Klasifikace přijatá v Rusku rozlišuje 6 stupňů difuzní toxické strumy:

• 0 – žádné změny při palpaci;
• I – zvětšený isthmus štítné žlázy při palpaci;
• II – zvětšení postranních laloků žlázy při palpaci;
• III – viditelné vizuální zvětšení žlázy;
• IV – výrazné zvětšení žlázy;
• V – obrovská toxická struma.

Stav pacienta, který konzultoval lékaře s příznaky Gravesovy choroby, může být:

• mírný – zachovalý výkon, mírný pokles tělesné hmotnosti a zvýšení tepové frekvence;
• průměr – zvýšená nervová vzrušivost, mírný úbytek hmotnosti a tachykardie až 120 tepů za minutu;
• těžká – výrazná tachykardie, výrazný úbytek hmotnosti a ztráta pracovní kapacity.

Patomorfologická klasifikace je založena na údajích z histologického vyšetření tkání po biopsii nebo odstranění žlázy.

Komplikace

Difuzní toxická struma může způsobit vývoj následujících stavů:

• osteoporóza;
• toxická hepatóza;
• hemoragický syndrom (zhoršená schopnost srážení krve);
• fibrilace síní;
• arteriální hypertenze;
• plicní edém;
• nedostatek adrenalinu.

Gravesova choroba (Basedowova choroba) bez operace a léčby zvyšuje riziko rozvoje diabetes mellitus, u pacientů se mohou objevit příznaky akutní psychózy a perniciózní anémie (nedostatek vitaminu B12).

Následky chirurgické léčby toxické strumy mohou být spojeny s poškozením laryngeálního nervu a také s rozvojem hyperfosfatémie a hypokalcémie. Konzultace se zkušeným chirurgem a pečlivé dodržování všech doporučení snižuje riziko komplikací z operace difuzní toxické strumy na minimum.

Difuzní toxická struma může způsobit vývoj následujících stavů:

• osteoporóza;
• toxická hepatóza;
• hemoragický syndrom (zhoršená schopnost srážení krve);
• fibrilace síní;
• arteriální hypertenze;
• plicní edém;
• nedostatek adrenalinu.

Gravesova choroba (Basedowova choroba) bez operace a léčby zvyšuje riziko rozvoje diabetes mellitus, u pacientů se mohou objevit příznaky akutní psychózy a perniciózní anémie (nedostatek vitaminu B12).

Následky chirurgické léčby toxické strumy mohou být spojeny s poškozením laryngeálního nervu a také s rozvojem hyperfosfatémie a hypokalcémie. Konzultace se zkušeným chirurgem a pečlivé dodržování všech doporučení snižuje riziko komplikací z operace difuzní toxické strumy na minimum.

Příznaky

Gravesova choroba štítné žlázy je doprovázena obligátní triádou příznaků:

• tachykardie;
• exoftalmus v důsledku otoku tukové tkáně kolem očních bulbů;
• zvětšení objemu přední části krku.

Mezi další příznaky Gravesovy choroby patří:

• pocit tepla a zvýšené pocení;
• třes prstů;
• arytmie;
• slabost;
• drastická ztráta hmotnosti;
• změna chuti k jídlu;
• dyspeptické poruchy;
• emoční labilita (plačivost, vznětlivost).

Různorodost příznaků Gravesovy choroby je způsobena skutečností, že hormony štítné žlázy se účastní četných biochemických procesů a ovlivňují fungování téměř všech systémů.

diagnostika

Příznaky toxické strumy usnadňují stanovení diagnózy již při první schůzce, ve fázi sběru anamnézy, objasnění stížností pacienta a vyšetření.

K potvrzení Gravesovy choroby je předepsáno následující:

• analýza hladin hormonů štítné žlázy a hormonu stimulujícího štítnou žlázu;
• test na protilátky proti TSH receptoru,
• Ultrazvuk štítné žlázy.

Při přípravě na operaci jsou předepsány obecné testy krve a moči, EKG, konzultace s anesteziologem a specializovanými specialisty, jak je uvedeno.

Povýšení! Bezplatná konzultace s chirurgem ohledně operace

Využijte této jedinečné příležitosti a získejte bezplatnou konzultaci k elektivní operaci. Přečtěte si více.

Kliknutím na tlačítko souhlasíte se zpracováním vašich osobních údajů

Operace pro difuzní toxickou strumu

Léčba Gravesovy choroby může být konzervativní nebo chirurgická. Problém je v tom, že žádná metoda nemůže zaručit, že imunitní systém přestane produkovat protilátky ničící orgány. Existují metody hormonální terapie pro „restartování“ imunitního systému, kdy jsou ochranné funkce těla na čas aktivně potlačeny. To vyžaduje dlouhodobé užívání glukokortikosteroidů a často způsobuje nebezpečné komplikace.

Chirurgický zákrok pro toxickou strumu je předepsán, pokud:

• objem štítné žlázy je větší než 50 ml (stanoveno ultrazvukem a jinými metodami vizualizace);
• existují známky endokrinní oftalmopatie;
• Antithyroidní léky jsou špatně snášeny.

Podstatou operace je kompletní odstranění nejen toxické strumy, ale i celé štítné žlázy – tyreoidektomie.

Obvykle se chirurgická intervence provádí s otevřeným přístupem: chirurg provede řez, zcela (méně často, částečně) odstraní žlázu a zašije ránu. Kosmetický steh vyrobený ze samoabsorbujícího materiálu činí jizvu méně nápadnou.

Názor lékaře

Prognóza Gravesovy choroby při včasné léčbě je příznivá, zejména v časných stadiích onemocnění.

Závažnost klinického obrazu a specifičnost známek toxické strumy obvykle umožňuje nezbytnou diagnózu a včasnou léčbu. Operace není technicky složitá a doživotní substituční terapie je objektivně levná.

Problém nastává u samoléčby, kdy si pacient sám pro sebe léky předepisuje nebo využívá alternativní metody terapie. Takoví pacienti přicházejí ke specialistovi v pokročilém stadiu, s četnými komplikacemi a úplnou neschopností pracovat, což činí prognózu méně příznivou.

Moderní léčba difuzní toxické strumy pomáhá udržovat vysokou kvalitu života, proto je hlavním doporučením navštívit lékaře a dodržovat všechny jeho pokyny.

Dzhadzhiev Andrej Borisovič
Chirurg, onkoproktolog, lékař nejvyšší kategorie, kandidát lékařských věd, docent. Zástupce primáře pro chirurgii v SM-Clinic na ulici. Jaroslavská

Rehabilitace

Do odstranění drenážní trubice stráví pacient v nemocnici alespoň jeden den. Aby se předešlo komplikacím, doporučuje se zůstat pod lékařským dohledem déle: až 5-7 dní. Během této doby pacient dostává antibakteriální a podpůrnou terapii, převazy a ošetření ran.

Absence štítné žlázy vede k příznakům opačným k difuzní toxické strumě: v těle dochází k nedostatku hormonů, což vede k přibývání na váze, ospalosti a depresi, otokům a dalším projevům hypotyreózy.

Po odstranění difuzní toxické strumy musí pacient doživotně užívat léky – hormonální substituční terapii. Dávku volí endokrinolog, může se měnit v závislosti na změnách tělesné hmotnosti a ročním období. V prvním roce po operaci je potřeba darovat krev pro stanovení hladin TSH, T3 a T4 každé 3-4 měsíce a poté 1-2x ročně nebo když se objeví příznaky hypotyreózy.

I při hypotyreóze kompenzované substituční terapií je důležité dodržovat dietu s dostatkem zeleniny a ovoce, konzumovat libové maso a mořské plody. Cukr a pečivo by měly být omezeny.

Otázky a odpovědi

Je možné se vyhnout operaci Gravesovy choroby?

Pokud je medikamentózní léčba účinná, je možné nadbytek hormonů štítné žlázy potlačit pravidelným užíváním léků, ale v moderní medicíně se tato metoda obvykle používá při přípravě na operaci. Existuje také terapie radiojodem, ale není vždy účinná a v Rusku se často nepoužívá.

Existuje nějaká prevence toxické strumy, Gravesovy choroby?

Neexistují žádné specifické metody pro odstranění příčiny Gravesovy choroby. Pokud máte dědičnou predispozici, je třeba pravidelně docházet na preventivní prohlídky, dělat ultrazvuk štítné žlázy, darovat krev na hormony. To pomůže identifikovat onemocnění v preklinickém stadiu a provést indikovanou léčbu včas. Existují hypotézy o spojitosti mezi rizikem vzniku strumy a konzumací některých potravin, zatím však nemají vědecké potvrzení. Rozhodně stojí za to přestat kouřit a kontrolovat hladinu stresu.

Difuzní toxická struma u dětí je autoimunitní onemocnění charakterizované zvýšenou tvorbou hormonů štítné žlázy a její hypertrofií. Patologie se může objevit na pozadí infekcí, stresu nebo hormonálních změn, zvýšené riziko jejího vývoje je zděděno. DTG u dětí, dospívajících a dospělých vyžaduje pečlivou diagnostiku a individuální výběr léčby pomocí tyreostatických léků, které tlumí činnost štítné žlázy.

Difuzní toxická struma se také nazývá Graves-Bazedowova choroba nebo Gravesova choroba. Onemocnění je častěji zjištěno v dospívání. Hormonální změny, ke kterým dochází v období puberty, působí jako spouštěč tvorby protilátek proti štítné žláze, stimulující její zvýšenou činnost. Dívky trpí 6x častěji než chlapci. Je extrémně vzácné, že se onemocnění projevuje již v dětství, zpravidla na pozadí těžké tyreotoxikózy u matky.

Příznaky difuzní toxické strumy u dětí

Klinický obraz difuzní toxické strumy u dětí je způsoben dvěma patologickými procesy: nadměrnou produkcí T3 a T4 a také hypertrofií žlázy. Charakteristické příznaky tyretoxikózy jsou:

• nadměrná vzrušivost, neklid, změny nálady;
• nespavost;
• třes prstů, vyplazený jazyk;
• neustálý pocit tepla;
• rychlý srdeční tep, arteriální hypertenze, pocit přerušení činnosti srdce;
• zvýšená chuť k jídlu, tendence zhubnout, i přes velké množství jídla;
• poruchy vstřebávání živin ve střevě (malabsorpční syndrom), chronický průjem.

Zvětšená štítná žláza je také charakteristickým znakem onemocnění štítné žlázy u dětí. Existují tři stupně hypertrofie:

• 0 stupeň: žádná hypertrofie;
• 1. stupeň: zvýšení není viditelné při vizuálním vyšetření, ale je určeno palpací žlázy;
• 2. stupeň: hypertrofie je dobře viditelná pouhým okem.

Příčiny difuzní toxické strumy u dětí

V současné době vědci nenašli přesnou příčinu vývoje DTZ. Je klasifikován jako systémové autoimunitní onemocnění s dědičnou predispozicí. Rizikové faktory jsou:

• hormonální změny (puberta);
• fyzické nebo duševní zranění;
• akutní nebo chronická intoxikace;
• nepříznivá ekologická situace;
• infekční ložiska v těle (tonzilitida, kaz);
• akutní těžké infekce.

Patogeneze difuzní toxické strumy u dětí a stadia vývoje onemocnění

Vznik onemocnění štítné žlázy je založen na tvorbě protilátek proti receptorům, jejichž stimulace vede ke zvýšení produkce hormonů štítné žlázy. V důsledku toho vzniká chronický zánětlivý proces doprovázený zvětšením žlázy a ještě větší stimulací její činnosti.
V současné době existují tři fáze vývoje patologie:

• preklinické: asymptomatické, koncentrace protilátek se postupně zvyšuje;
• euthyroidní: žláza se zvětší, ale množství hormonů zůstává v normálních mezích;
• hypertyreóza: vzniká charakteristický komplex symptomů.

Komplikace difuzní toxické strumy u dětí

Nedostatek včasné pomoci pro DTD u dětí a dospívajících významně zvyšuje riziko komplikací, včetně:

• endokrinní oftalmopatie (EOP): vyboulení očí (exoftalmus), výskyt bílého pruhu mezi duhovkou a horním víčkem při pohledu dolů, vzácné mrkání, neúplné uzavření oka při zavírání očí; v extrémně závažných případech se rozvíjí slepota;
• nedostatek adrenalinu;
• dysfunkce vaječníků u dívek s absencí menstruace nebo přetrvávajícími poruchami cyklu;
• dystrofie myokardu;
• blikání arytmie.

Jednou z nejnebezpečnějších komplikací je tyreotoxická krize, způsobená náhlým uvolněním velkého množství hormonů do krve. To je doprovázeno vážnými poruchami ve fungování srdce, nervového systému a trávicích orgánů a bez okamžité lékařské pomoci může způsobit smrt.

Diagnostika difuzní toxické strumy u dětí

Děti a dospívající s podezřením na DTG jsou odesílány k dětskému endokrinologovi. Lékař shromažďuje stížnosti a anamnézu, provádí standardní vyšetření s povinným prohmatáním štítné žlázy, posouzením stavu kůže, nehtů, vlasů, podkoží, měřením krevního tlaku, poslechem srdečních ozvů. Pro podrobnější vyšetření je předepsáno:

• Ultrazvuk štítné žlázy, méně často CT, MRI, scintigrafie;
• EKG, ultrazvuk srdce;
• rentgen hrudníku;
• stanovení koncentrace T3, T4, TSH v krvi;
• krevní test k detekci specifických protilátek proti štítné žláze.

Kromě toho mohou být předepsány OAC, OAM, konzultace se specialisty, biopsie a další studie.