Dalším důsledkem kouření je Buergerova choroba. Projevy, diagnostika a léčba patologie

Thromboangiitis obliterans je zánětlivá trombóza malých a středně velkých tepen a některých povrchových žil, způsobující arteriální ischemii distálních končetin a povrchovou tromboflebitidu. Primárním rizikovým faktorem je užívání tabáku. Příznaky zahrnují kulhání, nehojící se vředy na nohou, klidovou bolest a gangrénu. Diagnóza je stanovena na základě klinických údajů, neinvazivních vaskulárních studií, angiografie a vyloučení jiných příčin. Léčba spočívá v odvykání kouření. Prognóza je velmi dobrá, pokud pacient přestane kouřit, ale pokud pacient nadále kouří, porucha nevyhnutelně progreduje a často vede k amputaci končetiny.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Thromboangiitis obliterans se vyskytuje téměř výhradně u lidí, kteří užívají tabák (téměř všichni jsou kuřáci) a převažuje u mužů ve věku 20–40 let; U žen je to mnohem méně časté. Prevalence je nejvyšší v Asii a na Středním východě, kde je kouření těžké. Onemocnění je častější u lidí s genotypem lidského leukocytárního antigenu (HLA)-A9 a HLA-B5.

Thromboangiitis obliterans způsobuje segmentální zánět malých a středně velkých tepen a často povrchových žil končetin. U akutní obliterující tromboangiitidy je tvorba okluzních trombů doprovázena neutrofilní a lymfocytární infiltrací vnitřní výstelky cév; endoteliální buňky proliferují, ale vnitřní elastická lamina zůstává nedotčena. Ve střední fázi jsou tromby organizovány a rekanalizovány neúplně; Střední vrstva cévní stěny (média) není poškozena, ale může být infiltrována fibroblasty. V pozdějších stadiích se může vyvinout periarteriální fibróza, někdy s poškozením přilehlých žil a nervů.

Příčina onemocnění není známa, i když kouření cigaret je hlavním rizikovým faktorem. Mechanismus vývoje patologie může zahrnovat hypersenzitivitu opožděného typu nebo toxickou vaskulitidu. Další teorií je, že tromboangiitida obliterans může být autoimunitní onemocnění způsobené buňkami zprostředkovanou reakcí na lidský kolagen typu I a III, které se nacházejí v krevních cévách.

Příznaky a známky obliterující tromboangiitidy

Příznaky jsou stejné jako u arteriální ischemie a povrchové žilní trombózy. Řada pacientů má v anamnéze migrační flebitidu, obvykle v povrchových žilách nohou nebo chodidel.

Onemocnění začíná postupně, začíná poškozením nejvzdálenějších cév horních a dolních končetin a projevuje se pocity chladu, necitlivosti, mravenčení nebo pálení. Tyto příznaky se mohou rozvinout dříve, než existuje objektivní důkaz onemocnění. Raynaudův syndrom je častý. Na postižené končetině se vyskytuje intermitentní klaudikace (obvykle v klenbě nohy nebo nohy; méně často v paži, ruce nebo stehně) a může progredovat až do bodu bolesti v klidu. Často, pokud je bolest intenzivní a konstantní, postižená noha neustále chladne, nadměrně se potí a stává se cyanotickou, pravděpodobně v důsledku zvýšeného tonusu sympatického nervového systému. Následně se u většiny pacientů rozvinou ischemické vředy, které mohou přejít do gangrény.

Pulsace jsou oslabené nebo chybí v jedné nebo více tepnách nohou a často na zápěstí. U mladých kuřáků s vředy na končetinách pozitivní Allenův test (paže zůstává bledá poté, co vyšetřující současně stlačí a poté střídavě uvolní a. radialis a ulnaris), naznačuje diagnózu. Často je zaznamenána bledost při zvednutí a zarudnutí při spouštění postižených paží, nohou nebo prstů. Ischemická ulcerace a gangréna, obvykle jednoho nebo více prstů, se mohou vyvinout časně, ale ne akutně. Neinvazivní testy odhalují výrazné snížení průtoku krve a tlaku v postižených prstech rukou, nohou a nohou.

Diagnóza obliterující tromboangiitidy

• Vyloučení jiných příčin ischemie při vyšetření
• Angiografie

Sběrem anamnézy a fyzikálním vyšetřením se stanoví předpokládaná diagnóza. To se potvrzuje, pokud

• Kotník-pažní index (poměr systolického tlaku naměřeného v kotníku k systolickému krevnímu tlaku naměřenému na paži) pro dolní končetiny nebo segmentový tlak pro horní končetiny ukazuje na distální ischemii
• Echokardiografické vyloučení srdeční embolie
• Krevní testy (např. antinukleární protilátky, revmatoidní faktor, komplement, anticentromerní protilátky, protilátky anti-SCL-70) vylučují vaskulitidu.
• Testy na hladiny antifosfolipidových protilátek vylučují antifosfolipidový syndrom (ačkoli hladiny mohou být u tromboangiitis obliterans mírně zvýšené)
• Angiografie odhalí charakteristické rysy (segmentové uzávěry distálních tepen rukou a nohou, klikaté, vývrtkovité kolaterální cévy kolem uzávěrů a absence aterosklerózy)

Léčba obliterující tromboangiitidy

• Přestat kouřit
• Místní léčba
• Někdy medikamentózní terapie

Léčba spočívá v odvykání kouření. Pokračující užívání tabáku nevyhnutelně vede k progresi onemocnění a těžké ischemii, která často vyžaduje amputaci končetiny.

Mezi další opatření patří

• Vyhýbání se chladu
• Vyhýbejte se lékům, které mohou způsobit vazokonstrikci
• Je třeba se vyvarovat tepelným, chemickým a mechanickým zraněním, zejména kvůli nevhodně zvolené obuvi.

Podávání iloprostu v dávce 0,5–2 ng/kg/min intravenózně po dobu 6 hodin pacientům v první fázi odvykání kouření může pomoci předejít amputaci. Pentoxifylin, blokátory kalciových kanálů a inhibitory tromboxanu mohou být použity jako empirická terapie, ale v současné době neexistují žádné údaje, které by jejich použití podporovaly. Hladina protilátek proti antiendoteliálním buňkám je v současné době zjišťována ve fázi výzkumu, což umožňuje sledovat průběh onemocnění. Pokud tyto možnosti selžou, může lumbální sympatická chemická ablace nebo chirurgická sympatektomie zmírnit ischemickou bolest a zlepšit hojení vředů u přibližně 70 % pacientů s indexem kotníkového tlaku ≥ 0,35 bez diabetu.

Základy

• Thromboangiitis obliterans je zánětlivá trombóza malých a středně velkých tepen, někdy i povrchových žil v distálních částech horních a dolních končetin.
• Vyskytuje se téměř výhradně u kuřáků mužů ve věku 20 až 40 let.
• Může se objevit intermitentní klaudikace, ischemická ulcerace a gangréna na jednom nebo více prstech.
• Diagnóza se stanoví na základě klinických projevů, ale vyšetřením je nutné vyloučit i jiné příčiny ischemie.
• Odvykání kouření je povinné; Infuze iloprostu mohou pomoci předcházet amputaci, ale existuje jen málo důkazů na podporu použití jiných léků.