Buergerova choroba (Thromboangiitis Obliterans): Příznaky, léčba a příčiny

Onemocnění patří do skupiny chronických obliterujících onemocnění tepen nohou. Jde o celou skupinu onemocnění, jejichž společným příznakem je snížení prokrvení končetiny v důsledku stenózy (zúžení) nebo uzávěru (úplné ucpání) tepny. Stádium arteriální insuficience a stupeň tkáňové ischemie (krvácení) závisí na stupni stenózy. Čím závažnější je stenóza, nemluvě o okluzi, tím menší objem krve vstupuje do končetiny.

Změny na cévní stěně tepen, které vedou ke stenóze nebo uzávěru cévy, se vyskytují u mnoha onemocnění, ale nejčastěji jsou příčinou pouze čtyři onemocnění:

Obliterující ateroskleróza – rozvíjí se hlavně u mužů starších 40 let na pozadí zvýšené hladiny cholesterolu (lipoproteiny s nízkou a velmi nízkou hustotou). Postiženy jsou především tepny velkého a středního kalibru, např.: bifurkace aorty; společné ilické; femorální a popliteální tepny.

Obliterující endarteritida (obliterující tromboangiitida, Buergerova choroba) je zánětlivé onemocnění cévní stěny autoimunitní geneze, které se obvykle vyskytuje v mladém věku. Onemocnění je charakterizováno přítomností autoprotilátek a cirkulujících imunitních komplexů v krvi. V počátečních stádiích onemocnění jsou postiženy především malé a středně velké tepny, zejména tepny nohy a nohy. V pozdějších fázích se do patologického procesu zapojují větší tepny: popliteální, femorální a iliakální.

Nespecifická aortoarteritida (Takayasuova choroba) je zánětlivé onemocnění autoimunitní geneze s poškozením aorty a jejích velkých větví.

Diabetická angiopatie. Vyskytuje se u pacientů trpících cukrovkou. Diabetická angiopatie je charakterizována poškozením malých i velkých cév. Ke změnám na cévní stěně dochází zvláště často v tepnách středního a malého kalibru (arterie podkolenní, tibiální, tepny nohy).

Kromě výše uvedených onemocnění se mnohem méně často vyskytuje postembolický uzávěr, traumatická trombóza a vrozená onemocnění (hypoplazie, aplazie a fibromuskulární dysplazie).

Mezi odborníky je obecně přijímáno rozdělení cévního řečiště dolních končetin, včetně úrovně poškození onemocněním, do 3 úrovní (segmentů):

Výskyt obliterující aterosklerózy a dalších okluzivních onemocnění tepen dolních končetin není spolehlivě znám, protože asi polovina pacientů s onemocněním periferních tepen dolních končetin nemá žádné příznaky ani známky onemocnění. Je však známo, že výskyt onemocnění periferních tepen dolních končetin se zvyšuje s věkem a nejméně 25 % populace USA trpí těmito onemocněními.

Příznaky obliterující aterosklerózy podle stádií onemocnění

Podle Fontaine-Pokrovského klasifikace se v závislosti na stupni nedostatečnosti arteriálního prokrvení postižené končetiny rozlišují čtyři stadia ischemie (poruchy oběhu).

První fáze (funkční kompenzace). Pacienti uvádějí zimnici, křeče a parestezie (brnění, necitlivost, pocity plazení) v nohou a v některých případech zvýšenou únavu. Při chůzi na vzdálenost 500-1000 metrů rychlostí 4-5 km/h dochází u pacientů k tzv. „přerušované klaudikaci“. Tento termín označuje výskyt bolesti v lýtkových svalech u pacienta, která ho nutí přestat, dokud nezmizí.

Druhá fáze (subkompenzace). Ve druhé fázi dochází k přerušované klaudikaci při chůzi na vzdálenost 200-250 metrů. Kůže na chodidlech a holeních se stává méně elastickou, suchou a šupinatou. Růst ochlupení na postižené končetině je narušen, ochlupení vypadává, mohou se objevit lysiny. V důsledku zhoršeného krevního oběhu je také narušen růst nehtů, zvyšuje se lámavost, mění se jejich barva, matují, matují nebo hnědnou. V této fázi se začíná rozvíjet atrofie podkožního tuku a drobných svalů chodidla.

Třetí fáze (dekompenzace). Ve třetí fázi dochází k bolesti končetiny v klidu, chůze je možná pouze na vzdálenost 25-50 m Změna barvy kůže je charakteristická v závislosti na poloze postižené končetiny. Zvýšená poloha končetiny je doprovázena její bledostí a snížení je doprovázeno zarudnutím kůže. Zároveň se pokožka stává tenčí a zranitelnější. Drobná poranění, jako jsou škrábance, mozoly a modřiny, vedou ke vzniku prasklin a povrchových vředů. V této fázi postupuje atrofie svalů bérce a chodidla.

Čtvrtá fáze (destruktivní změny). Bolest v chodidle a prstech se stává neustálou a nesnesitelnou. Charakteristické jsou špatně se hojící vředy, které se obvykle nacházejí v distálních částech končetin (chodidla, prsty). Okraje a spodek těchto vředů jsou pokryty špinavým šedým povlakem kolem vředů je zánětlivá infiltrace (zarudnutí). Zvyšuje se otok chodidla a bérce postižené končetiny, což nakonec vede při absenci lékařské péče ke gangréně.

Diagnostika obliterující aterosklerózy dolních končetin

Diagnóza je stanovena na základě lékařského vyšetření, fyzikálního vyšetření a diagnostických testů.

1. Počítačová angiografie prováděná na počítačovém tomografu je vynikající metodou nejen pro diagnostiku obliterujících onemocnění dolních končetin, ale také pro plánování chirurgické či endovaskulární léčby. Počítačová angiografie poskytuje přesný 3-rozměrný obraz arteriálního systému.

2. Kontrastní aortografie nebo angiografie není vždy nutná, pokud není plánována intervenční terapie (perkutánní transluminální angioplastika/stenting nebo chirurgická revaskularizace).

3. Laboratorní testy. Mezi specifické laboratorní testy patří:

— Stanovení hladin lipidů, včetně celkového cholesterolu, lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL), lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL) a triglyceridů (TG). Kromě toho je u mladých pacientů nebo pacientů s rodinnou anamnézou aterosklerózy nutné stanovení apolipoproteinu A a homocysteinu;

— Stanovení hladiny glykovaného (HGB A1c) k vyloučení diabetické povahy arteriálního poškození. Vynikající kontrola krevního cukru snižuje dlouhodobé komplikace. American Diabetes Association (ADA) doporučuje udržovat Hgb A1c na méně než 7 %;

— Pokud má pacient v anamnéze (t. Toto hodnocení zahrnuje: protrombinový čas (PTI); aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT); hladina fibrinogenu, počet krevních destiček; V-Leiden faktor; faktor II (protrombin) C-20210a; antikardiolipinové protilátky; hladiny proteinu C, proteinu S a antitrombinu III;

— Hladina kreatininu v krvi musí být zkontrolována před provedením diagnostických nebo terapeutických postupů zahrnujících podání kontrastní látky obsahující jód.

4. Jako alternativní metody výzkumu může cévní chirurg předepsat angiografii magnetickou rezonancí nebo ultrazvukové dopplerovské zobrazení cév, ale tyto studie jsou méně informativní.

5. Jako screeningový test poskytuje dobrou představu o stupni poškození krevního oběhu měření indexu tlaku v kotníku (API). LIP je poměr krevního tlaku naměřeného na kotnících k krevnímu tlaku naměřenému v horní části paže. Normálně je mírně vyšší než 1. Čím je index nižší, tím jsou hemodynamické poruchy výraznější a stupeň ischemie závažnější. LID menší než 4 indikuje kritickou ischemii končetiny.