Co je aneuryzma srdeční aorty a kdy je nutná operace?

Aneuryzma levé komory — je závažnou komplikací předchozího infarktu myokardu, což je oblast ztenčené jizvy, která nahradila oblast srdečního svalu, která odumřela v důsledku infarktu myokardu. Jizva, která nahradila oblast neživotaschopné svalové tkáně, nadále zažívá tlak krve uvnitř levé komory. V důsledku toho se zjizvená tkáň ztenčuje a natahuje a vytváří výduť nazývanou aneuryzma. Nejčastěji je levá komora postižena v oblasti přední stěny a vrcholu.

Aneuryzma levé komory je klasifikováno podle několika kritérií:

1. Podle doby výskytu:
- Akutní forma — je detekován do 2 týdnů po velkém infarktu myokardu.
- Subakutní forma — je detekován v období 2 až 6 týdnů po srdečním infarktu, nejčastěji charakterizovaném abnormální tvorbou jizevnaté tkáně.
- Chronická forma — aneuryzma se tvoří po dlouhou dobu (více než 1.5 měsíce) po infarktu myokardu a může být asymptomatické.
2. Podle tvaru aneuryzmatu:
- Houba – výčnělek velké plochy tkáně na úzkém krku.
- Saccular — zaoblená deformace, která se tvoří na široké základně srdečního svalu.
- Šířit – výstupek podlouhlého úseku tkáně s prohlubní ve formě misky;
- Stratifikace — přítomnost mnohočetných výčnělků a delaminací jedné dříve vytvořené jizvy („aneurysma v aneuryzmatu“).
1. V praxi se nejčastěji setkáváme s difuzními formami a méně často jsou diagnostikována aneuryzmata ve tvaru houby.
- Pravda – výběžek stěny komory z jizvy
- Falešný — defekt vzniklý v důsledku porušení integrity endokardu a myokardu stěny levé srdeční komory na pozadí předchozího infarktu myokardu s vysokým rizikem ruptury aneuryzmatu.
- Funkční – deformovaná oblast životaschopné svalové membrány.
Příznaky a příčiny aneuryzmatu levé komory

Hlavní příčinou aneuryzmatu je akutní infarkt myokardu. Také výskyt ztenčených oblastí vláknité a jizevnaté tkáně ve stěně levé komory může být vyvolán důvody, jako jsou:
- zvýšená fyzická aktivita po dlouhou dobu;
- přetrvávající vysoký krevní tlak;
- infekční onemocnění jako: syfilis, infekční endokarditida atd.;
- poranění (zranění srdce, zavřená poranění hrudníku). Patří mezi ně zranění kulkou, bodná poranění, pády z výšek a dopravní nehody.
Symptomaticky je přítomnost aneuryzmatu levé komory obtížné určit, nicméně přítomnost předchozího rozsáhlého infarktu myokardu v anamnéze pacienta a výskyt nových, dříve nepozorovaných obtíží, může být důvodem k dalšímu vyšetření pacienta, během níž je stanovena diagnóza aneuryzmatu.

Mezi nespecifické stížnosti patří:
- bolest v oblasti srdce;
- bolest v projekci srdce po fyzickém a emočním stresu;
- nepohodlí na hrudi;
- dušnost a rychlý srdeční tep;
- časté závratě a mdloby;
- otoky končetin;
- známky dušení, nedostatek vzduchu a další příznaky.
Lze diagnostikovat ventrikulární aneuryzma kardiolog a specialisté na funkční diagnostiku po provedení nezbytných studií, včetně echokardiografie a MRI srdce. Včasná diagnóza pomůže vyhnout se závažným komplikacím, často smrtelným. Pro stanovení léčebného plánu je nutné přesně znát umístění, strukturu a velikost aneuryzmatu a také stav koronárního řečiště.

Metody diagnostiky aneuryzmatu levé komory

Principy diagnostiky srdečního aneuryzmatu jsou založeny na sekvenční identifikaci jeho klinických a instrumentálních příznaků. Vyšetření začíná výslechem pacienta, odběrem anamnézy, některými laboratorními testy krve a moči – tyto údaje nám umožňují odhalit průvodní onemocnění, jejichž přítomnost může ovlivnit vznik aneuryzmatu. Pacient je dále odesílán na zobrazovací vyšetření – echokardiografii a MRI srdce, které hrají klíčovou roli v diagnostickém procesu a určují další operační taktiku.

Tradiční diagnostické metody a informace, které poskytují:
- EKG — umožňuje identifikovat známky rozsáhlého infarktu, a to i toho, který již dříve prodělal.
- MRI srdce — poskytuje údaje o umístění aneuryzmatu, jeho velikosti, kontraktilitě myokardu a fungování srdečních chlopní.
- Echokardiografie — určuje tvar, strukturu (pravou, nepravou, funkční) a velikost aneuryzmatu, hodnotí vliv aneuryzmatu na kontraktilní funkci levé komory a činnost srdečních chlopní; detekuje krevní sraženiny v srdeční dutině, pokud jsou přítomny.
Komplexní a komplexní vyšetření pacienta v naší Centrum kardiochirurgie a intervenční kardiologie nám umožňuje získat úplný obraz o deformaci komorových tkání, a proto vybrat nejúčinnější metody chirurgické léčby. Kromě medikamentózní terapie lze pacientům s detekovaným aneuryzmatem levé komory doporučit chirurgickou intervenci. Obvykle takové rozhodnutí činí v řadě případů kolegiálně panel lékařů, například když je aneurysma značné velikosti, tromby jsou lokalizovány v jeho dutině nebo přítomnost aneuryzmatu významně ovlivňuje čerpací funkci výdutě. komory a/nebo způsobuje dysfunkci mitrální chlopně.

Odmítnutí vyšetření a léčby je pro pacienta velkým rizikem. Přítomnost nediagnostikovaného srdečního aneuryzmatu může vyvolat rozvoj závažných komplikací – od srdeční arytmie a trombózy až po srdeční tamponádu a náhlou smrt v důsledku protržení ztenčené stěny levé komory.

terapie

Pacienti, kteří jsou indikováni k chirurgické revaskularizaci myokardu (např.bypass koronární tepny), v některých případech je nutné provést chirurgickou obnovu správného tvaru levé komory.

Chirurgická léčba je absolutně indikována u pacientů, u kterých se v důsledku infarktu myokardu vyvinula dysfunkce levé komory (LK) s oblastmi akineze a dyskineze jejích stěn a konzistentní nárůst objemu LK: > 80 ml/m 2 při kontrakci ( systola) a > 120 ml / m 2 v okamžiku relaxace (diastoly), dále v případě hrozby ruptury aneuryzmatu a v případě rizika tromboembolie z dutiny aneuryzmatu.

Při správném odborném přístupu, pečlivém studiu funkce levé komory na základě echokardiografických údajů, posouzení tvaru a lokalizace aneuryzmatu, ejekční frakce kontrahující (přežívající) části LK je operace k odstranění aneuryzmatu levé komory. zcela oprávněné, jelikož se následně obnovují adekvátní rozměry komorové dutiny a geometrické vztahy mezi komorami, zvyšuje se systolická funkce levé komory a zlepšuje se diastolická funkce levé komory.

Relativní kontraindikace: extrémně vysoké riziko kardiochirurgické operace, nedostatek dostatečného viabilního myokardu mimo aneuryzma, výrazné snížení ejekční frakce a zpočátku malá velikost dutiny levé komory (riziko rozvoje nízkého ejekčního syndromu).

Při chirurgické léčbě aneuryzmatu LK se standardní chirurgický přístup k srdci provádí střední sternotomií. Zařízení umělého oběhu je připojeno podle standardního schématu pro pohodlí, je instalována drenáž levé komory přes pravé horní lalokové plicní žíly. Po provedení kardioplegie je aneuryzma revidováno. Typicky se místo aneuryzmatu jeví jako ztenčená oblast jizvy, která zasahuje do dutiny levé komory. Ve stěně aneuryzmatu se provede řez, přičemž se odstraní alespoň 1,5 cm od jejího okraje. Případné tromby přítomné v dutině jsou nepřijatelné.

Často jsou takové operace doprovázeny zásahem na mitrální chlopni a také bypassem přední sestupné tepny a dalších koronárních tepen, pokud je to indikováno. Po posouzení objemu resekované oblasti začnou remodelovat a obnovovat geometrii komory. K tomu bylo navrženo mnoho metod, níže uvedeme ty hlavní. Po dokončení otevřené operace srdce se provede důležitý proces vypuzení vzduchu ze srdečních dutin, po kterém se z aorty odstraní svorka a obnoví se srdeční činnost. Ukončení sezení umělého oběhu pro operovanou levou komoru se může stát skutečným testem a vyžadovat použití významných dávek inotropních a vazopresorických léků, stejně jako metody mechanické podpory oběhu.

Techniky remodelace levé komory
- Lineární plastická chirurgie podle Cooleyho (D. Cooley). Stěna aneuryzmatu je vyříznuta a ponechány okraje o šířce 3 cm, aby bylo zajištěno spolehlivé lineární utěsnění dutiny LK pomocí silného atraumatického polypropylenového vlákna a zpevňujících plstěných polštářků podél obou okrajů stehu. Největší spolehlivosti tohoto plastu je dosaženo použitím dvouřadého švu. První řada je matracový steh, druhá je spojitý omotávací steh.
- Kabelková plastická chirurgie podle Jatene. Po otevření aneuryzmatu LK se aplikuje kabelový steh a utáhne se na hranici jizvy a životaschopného myokardu. LV se utěsní podobně jako u předchozího způsobu.
- Endoventrikuloplastika s intraventrikulární náplastí dle Dora (V. Dor). Otevře se dutina aneuryzmatu LK a provede se trombektomie. Dále se na endokard (vnitřní výstelku stěny komory) a zjizvenou tkáň podél obvodu aneuryzmatu kontinuálními stehy fixuje náplast xenoperikardu, která překryje defekt stěny, vyloučí trombogenní povrch z hemodynamiky a udržuje adekvátní diastolický objem. dutiny levé komory. Dále se stěny aneuryzmatického vaku sešijí přes kopulovou náplast.
Navržené metody se neustále zdokonalují, ale jsou vám předkládány základní chirurgické principy léčby této patologie a spočívají v touze po zmenšení dutiny LK resekcí nefunkčního vaku aneuryzmatu a obnovení geometrického tvaru uzávěru LK do normálu.

Výsledky chirurgické léčby aneuryzmatu levé komory srdce

Častou komplikací po operaci aneuryzmatu levé komory je syndrom nízkého výdeje, který vzniká v důsledku nadměrného zmenšení dutiny LK a také různé poruchy komorového rytmu.

30denní pooperační úmrtnost se v posledních letech snížila a činí 3–7 %. Mezi faktory, které zvyšují riziko operace, patří: pokročilý věk, ženské pohlaví, urgentní operace a operace doplněné náhradou mitrální chlopně; zpočátku nízká kontraktilita myokardu (ejekční frakce menší než 30 %), střední a vysoká plicní hypertenze, selhání ledvin.

Při správné volbě chirurgické taktiky a včasném provedení operace bývají pozitivní efekty pozorovány v pozdním pooperačním období. Zlepšuje se funkce LK: zvyšuje se komorová ejekční frakce a zdvihový objem, stejně jako tolerance zátěže. Funkční třída se snižuje angina pectoris и Srdeční selhání.

Naše klinika úspěšně provádí všechny typy srdečních operací včetně opravy aneuryzmat a chirurgické remodelace levé komory. Domluvte si schůzku s kardiovaskulárními chirurgy prostřednictvím svého osobního účtu na webových stránkách nebo telefonicky +7 (812) 676-25-25.

Autor: ФIlippov Alexej Alexandrovič – kardiovaskulární chirurg

Vytvořte si na webu přihlášku, co nejdříve vás budeme kontaktovat a zodpovíme všechny vaše dotazy.

Aorta — největší tepna v lidském těle, která vede okysličenou krev z levé srdeční komory systémovým oběhem. Všechny typy aortálních patologií, včetně aneuryzmatu, disekce aorty, vnější ruptury a krvácení, vyžadují urgentní chirurgický zákrok.

Aneuryzma aorty je patologické vyboulení stěn aorty.. Hlavními příčinami aneuryzmatu aorty jsou ateroskleróza, vysoký krevní tlak, dědičná tkáňová patologie (Marfanův syndrom a Ehlers-Danlosův syndrom), stejně jako vrozené vady srdce a cév.

Aneuryzma aorty je komplexní a nebezpečný stav charakterizovaný zvýšeným rizikem náhlé smrti.. Příznaky aneuryzmatu aorty jsou spojeny s poruchou krevního oběhu a kompresí orgánů obklopujících aortu. V některých případech se aneuryzma aorty vyvíjí zcela asymptomaticky.

diagnostika Aneuryzma aorty zahrnuje stanovení strukturálních změn v aortě pomocí různých zobrazovacích technik. Hlavní léčbou aneuryzmatu aorty je chirurgický zákrok. Terapeutická léčba se používá ke zpomalení rychlosti progrese aterosklerózy a k prevenci rozvoje komplikací. Operace aorty jsou považovány za nejtěžší v celém oboru kardiochirurgie.

Indikace pro chirurgii

Doporučením k provedení profylaktické operace na aortě u pacientů s aneuryzmatem ascendentní aorty je dilatace aorty nad 5 cm u pacientů s Marfanovým syndromem se doporučuje provádět operaci na aortě s expanzí do 5; cm Je známo, že riziko ruptury aorty u pacientů s Marfanovým syndromem s průměrem expanze do 6 cm, 4krát vyšší než u pacientů s aneuryzmatem, kteří nemají Marfanův syndrom. Je třeba mít na paměti, že disekce aorty je hlavní příčinou smrti a invalidity. u pacientů, takže preventivní operace má mimořádný význam.

Navíc pacientům, jejichž rychlost dilatace aorty přesahuje 3 mm za rok, stejně jako pacientům s rodinnou anamnézou ruptury aorty, se rozhodně doporučuje podstoupit profylaktickou operaci v časnějších stádiích dilatace aorty.

Za mnohaletou práci v kardiochirurgickém centru 3. Ústřední vojenské klinické nemocnice pojmenované po A.A. Višněvskij vytvořil vysoce odbornou základnu pro účinnou léčbu aneuryzmatu aorty a dnes je největší a nejrozvinutější nemocnicí Ministerstva obrany Ruské federace a jedním z předních kardiochirurgických center v Moskvě pro léčbu tohoto komplexního onemocnění.

Chirurgické metody pro léčbu aneuryzmatu aorty:
- Náhrada ascendentní aortální chlopně syntetickým konduitem je chirurgická technika, při které je abnormálně změněná část aorty nahrazena Dacronovou trubicí s umělou aortální chlopní. Tato běžná možnost léčby má dobré výsledky, má však malý nedostatek: zdravá aortální chlopeň je nahrazena chlopní umělou.
- suprakoronární aortální náhrada je operační technika, při které je patologicky změněný úsek ascendentní aorty nahrazen syntetickou Dacronovou trubicí. Tato možnost léčby se používá, když pacient nemá žádné změny na aortální chlopni a nevyžaduje chirurgickou korekci.
- Davidova operace je operační technika, při které se provádí náhrada patologicky změněného úseku ascendentní aorty rekonstrukcí kořene aorty při zachování přirozené aortální chlopně. Tato operační technika je pojmenována po svém zakladateli.
Po operaci aorty je pacient přijat k 1 2-dny na kardiochirurgickou jednotku intenzivní péče a poté absolvuje rekonvalescenci na hospitalizačním oddělení pro tři dny.

Po propuštění z nemocnice dostává pacient od svého lékaře doporučení pro pokračování v léčbě. Tyto pokyny poskytují jasné pokyny k nezbytným opatřením, jako je neustálé sledování krevního tlaku, pravidelné kontroly aorty, zdravý životní styl, medikamentózní léčba betablokátory a samozřejmě neustálé sledování kardiologem.

Typy operací prováděných pro patologii vzestupné aorty a oblouku aorty

Operace na vzestupné aortě:
- Suprakoronární náhrada vzestupné aorty;
- Suprakoronární náhrada ascendentní aorty s rekonstrukcí kořene aorty;
- Protetika ascendentní aorty a aortální chlopně pomocí různých typů konduitů obsahujících chlopeň s reimplantací ústí koronárních tepen metodou Bentall-De Bono (včetně Kouchoukosovy modifikace);
- Chlopenní operace na aortální chlopni s protetikou ascendentní aorty Davidovou technikou
- Náhrada aortální chlopně, morfologie aneuryzmatu, obalování ascendentní aorty.
- Implantace stentu do aorty
Operace oblouku aorty:
- Kompletní náhrada aortálního oblouku (s end-to-end anastomózou, typ sloního chobotu);
- Částečná náhrada aortálního oblouku;
- rekonstrukce aortálního oblouku;
- Protetická náhrada (nebo rekonstrukce) oblouku v kombinaci s protetickou náhradou ascendentní aorty.
Operace akutní disekce aorty:
- Suprakoronární náhrada vzestupné aorty;
- Suprakoronární náhrada ascendentní aorty s rekonstrukcí kořene aorty;
- Protetická náhrada ascendentní aorty a aortální chlopně různými typy konduitů obsahujících chlopeň s reimplantací ústí koronárních tepen technikou Bentall-De Bono.
Kombinované operace:
- Náhrada ascendentní aorty (s disekcí nebo bez ní) v kombinaci s aortokoronárním bypassem;
- Náhrada ascendentní aorty (s disekcí nebo bez ní) v kombinaci s náhradou atrioventrikulární chlopně;
- Náhrada ascendentní aorty (s disekcí nebo bez ní) v kombinaci s vrozenou srdeční vadou (koarktace aorty, PDA, VSD, ASD);
- Operace ascendentních aneuryzmat aorty (s disekcí i bez ní) v kombinaci se srdečními vadami a ischemickou chorobou srdeční.
Opakované operace:
- Protetická náhrada ascendentní aorty a oblouku po dříve provedené náhradě srdeční chlopně;
- Opakovaná náhrada ascendentní aorty a/nebo náhrada oblouku po dříve provedené náhradě ascendentní aorty.