Chronické srdeční selhání ve stadiu dekompenzace: projevy a léčba onemocnění

Srdeční selhání — patofyziologický syndrom, při kterém v důsledku toho či onoho onemocnění kardiovaskulárního systému dochází ke snížení pumpovací funkce, což vede k nerovnováze mezi hemodynamickými potřebami těla a schopnostmi srdce. Chronické srdeční selhání (CHF) — onemocnění s komplexem charakteristických příznaků (dušnost, únava, bušení srdce a snížená fyzická aktivita, otoky atd.), které jsou spojeny s nedostatečným prokrvením orgánů a tkání v klidu nebo ve stresu, s progresí se zadržováním tekutin v těle (edémový syndrom). CHF se vyvíjí v důsledku zhoršení schopnosti srdce plnit se nebo vyprazdňovat, způsobené poškozením myokardu (srdečního svalu), v podmínkách nerovnováhy vazokonstrikčního a vazodilatačního neurohumorálního systému.

Epidemiologie

Podle nejnovějších údajů z ruských studií byla prevalence CHF 7 %, včetně klinicky vyjádřeného CHF – 4,5 %, přičemž se zvýšila z 0,3 % ve věkové skupině od 20 do 29 let na 70 % u lidí starších 90 let. Podle epidemiologických údajů je nárůst výskytu CHF v Rusku úzce spojen s věkem: více než 65 % ruských pacientů s CHF je tedy starších 60 let. Na pozadí registrovaného nárůstu věku pacientů s CHF se složení pohlaví nezměnilo, podíl postižených žen je 72 %, mužů – 28 %.

Etiologie

Hlavními příčinami rozvoje CHF v Ruské federaci jsou arteriální hypertenze (95,5 %), ischemická choroba srdeční (69,7 %) a diabetes mellitus (15,9 %). Kombinace ischemické choroby srdeční a hypertenze se vyskytuje u většiny pacientů s CHF. Infarkt myokardu v anamnéze vede k rozvoji CHF v 15,3 %. Přibývá pacientů se srdečními vadami (4,3 %): degenerativními vadami a revmatickými vadami. Méně časté příčiny CHF jsou: předchozí myokarditida, kardiomyopatie, toxické poškození myokardu různé etiologie (expozice alkoholu, drogám, radioterapie), infekční endokarditida, systémová vaskulitida; kardiomyopatie těhotenství; hypertrofická kardiomyopatie (hypertrofie LK dle EKG a echokardiografie; průkaz obstrukce výtokového traktu LK); restriktivní kardiomyopatie (amyloidóza, sarkoidóza, hemochromatóza), endokrinní a metabolické poruchy (hypertyreóza, hypotyreóza, akromegalie, urémie, diabetes, obezita). Mezi běžné příčiny patří chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), fibrilace síní (12,8 %) a akutní cerebrovaskulární příhoda v anamnéze.

Hlavní příznaky srdečního selhání

• snížená tolerance k fyzické aktivitě (rychlá únava, celková slabost);
• dušnost při námaze;
• paroxysmální noční dušnost, jejíž přítomnost naznačuje nepříznivou prognózu;
• Ortopnoe (jedná se o dušnost/obtížné dýchání, které se vyskytuje v poloze vleže/polosedě). Přítomnost a stupeň ortopnoe se určuje zjištěním počtu polštářů potřebných k odstranění příznaku;
• bilaterální a symetrické otoky nohou a chodidel;
• U těžkého CHF se může objevit srdeční kachexie, když je pozorován progresivní úbytek hmotnosti;
• nevolnost a bolesti břicha spojené s kongescí v játrech jsou běžné stížnosti pacientů s CHF;
• otok jugulárních žil, což naznačuje přítomnost selhání levé a pravé komory;
• poslech na vrcholu srdce při poslechu zvuku cvalového rytmu;
• tachykardie (rychlý srdeční tep);
• vlhké chroptění v bazálních oblastech obou plic během auskultace;
• zvětšení jater a periferní edém, což jsou známky selhání pravé komory.

Klasifikace CHF

Tradičně se srdeční selhání klasifikuje na základě ejekční frakce levé komory (LVEF). Ejekční frakce je hlavním ukazatelem systolické (kontraktilní) funkce LK. Ukazuje, jaká část objemu LK je vytlačena do aorty při každé kontrakci srdce.

Klasifikace podle LVEF:

• CHF s nízkou EF (méně než 40 %);
• CHF s meziproduktem EF (od 40 do 49 %);
• CHF se zachovanou EF (50 % nebo více);

Čím nižší je EF, tím horší je prognóza.

Funkční klasifikace závažnosti CHF:

• FC I. Neexistuje žádné omezení fyzické aktivity. Běžná fyzická aktivita nezpůsobuje únavu, bušení srdce, dušnost ani bolesti srdce. Mírné omezení fyzické aktivity.
• FC II. Mírné omezení fyzické aktivity. Cítím se dobře, když odpočívám. Běžná fyzická aktivita se projevuje únavou, zrychleným tepem, dušností nebo anginou pectoris.
• FC II.I — Významná omezení fyzické aktivity. Cítím se dobře, když odpočívám. I malá fyzická aktivita může způsobit únavu, zrychlený tep, dušnost nebo bolest při angíně.
• FC IV. Jakákoli fyzická aktivita vyvolává pocit nepohodlí. Příznaky srdečního selhání jsou přítomny i v klidu.

FC pacientů lze určit vzdáleností 6 minut chůze.

Klasifikace podle povahy dysfunkce levé komory, která je určena ultrazvukem srdce:

• systolické srdeční selhání;
• diastolické srdeční selhání;
• kombinovaná systolická a diastolická insuficience;

Systolická dysfunkce — neschopnost LV při kontrakci vytlačit do aorty objem krve dostatečný k udržení dostatečného srdečního výdeje.

Diastolická dysfunkce – neschopnost LK naplnit se dostatečným objemem krve k udržení dostatečného srdečního výdeje.

Podle fází CHF:

• inscenuji. Počáteční stadium onemocnění srdce (poškození). Hemodynamika není narušena. skrytý CH;
• Stupeň IIA. Klinicky vyjádřené stadium srdečního onemocnění (poškození). Hemodynamické poruchy v jednom z oběhových systémů, středně vyjádřené. Dochází k adaptivní remodelaci (změny ve struktuře srdce a krevních cév);
• Stupeň IIB. Těžké stadium srdečního onemocnění (poškození). Výrazné změny hemodynamiky v obou oběhových systémech s remodelací srdce a cév;
• III etapa. Konečná fáze poškození srdce. Výrazné změny hemodynamiky a závažné (nevratné) strukturální změny v srdci, plicích, krevních cévách, mozku a ledvinách.

diagnostika

Chronické srdeční selhání není samostatné onemocnění, je to komplikace, následek srdečních onemocnění.

Diagnostika CHF, zvláště v časných stádiích, může způsobit určité obtíže, protože tyto příznaky nejsou specifické pouze pro CHF, mohou být způsobeny i jinými příčinami. Konkrétnější příznaky, tzn. charakteristické pro CHF (jako je ortopnoe a noční záchvaty srdečního astmatu) jsou mnohem méně časté, zvláště u pacientů s časnými stádii CHF. Symptomy a klinické příznaky CHF je zvláště obtížné identifikovat a neméně důležité je správně interpretovat u starších pacientů, obézních pacientů a jedinců s plicními chorobami. Je nutná důkladná anamnéza.

Důležitým úkolem lékaře je proto pečlivý sběr anamnézy k identifikaci příčin, které by mohly vést k rozvoji nebo přispět k progresi CHF.

Laboratorní vyšetření

Všem pacientům s podezřením na CHF se doporučuje změřit krevní hladiny mozkového natriuretického propeptidu a N-terminálního fragmentu proBNP (NT-proBNP).

Rutinní testy se doporučují všem:

• Obecný (klinický) krevní test, test hladiny feritinu k identifikaci anémie jako příčiny dušnosti, jakož i faktoru zhoršujícího průběh CHF;
• Krevní test na močovinu a kreatinin k detekci selhání ledvin a sledování funkce ledvin u pacientů;
• Elektrolyty: test na hladinu sodíku a draslíku v krvi;
• Test hladiny glukózy v krvi, test hladiny glykovaného hemoglobinu (HbA1c) k detekci diabetu;
• Lipidový profil pro detekci zvýšeného cholesterolu;
• Krevní test na bilirubin a aktivitu jaterních enzymů (AST, ALT, ALP, GGT) k posouzení změn jaterní kongesce a alkoholové etiologie kardiomyopatie;
• Hormony štítné žlázy (hladina TSH v krvi) – vyloučení dysfunkce štítné žlázy jako reverzibilní příčiny CHF;
• Analýza moči

Přístrojové vyšetření:

• Elektrokardiografie;
• rentgen hrudníku;
• Echokardiografie (ultrazvuk srdce, echokardiografie);
• Denní Holterův monitoring;
• Koronarografie se doporučuje u pacientů se srdečním selháním a angínou, která je rezistentní na medikamentózní terapii;
• Počítačová tomografie srdce, jak je uvedeno;
• EchoCG s fyzickou aktivitou, jak je uvedeno;
• Transesofageální echokardiografie, jak je uvedeno.

Léčba

Hlavní cíle léčby pacientů s CHF:

• odstranění symptomů CHF (dušnost, otoky atd.),
• zlepšení kvality života,
• snížení počtu hospitalizací,
• zlepšení prognózy.

V případě chronického srdečního selhání je předepsána léková terapie. Účelem těchto léků je zlepšit kvalitu života pacienta a zabránit rozvoji komplikací. Je třeba je brát pravidelně téměř celý život.

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, může lékař doporučit chirurgickou léčbu.

Prognóza a prevence

Na konci minulého století zemřelo během následujících pěti let asi 70 % pacientů s diagnózou srdečního selhání. Rozvoj lékařské vědy a moderní léčebné metody umožnily prodloužit délku života lidí s touto diagnózou.

Zvláštní pozornost by měla být věnována problému prevence rozvoje CHF, jehož důležitým aspektem je modifikace rizikových faktorů:

• odvykání kouření;
• kontrola krevního tlaku při arteriální hypertenzi;
• kontrola hladiny cukru v krvi při cukrovce;
• udržení normální tělesné hmotnosti;
• dodržování dietních doporučení (omezení konzumace kuchyňské soli, mírný příjem tekutin);
• pravidelná fyzická aktivita;

Pro snížení rizika celkové a kardiovaskulární mortality a prevence rizika náhlé smrti se doporučuje hospitalizace pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním, hemodynamickou nestabilitou a přítomností život ohrožujících poruch rytmu.

Pokud máte podezření na CHF, měli byste se poradit s kardiologem. Návštěva lékaře vám umožní identifikovat CHF v rané fázi a zahájit léčbu včas.