Charakteristické rysy aneuryzmatu karotické tepny, přístupy k léčbě cév krku a mozku

Ateroskleróza karotických tepen, který způsobuje mrtvici, je nyní vysoce léčitelný. Včasný záchyt a léčba aterosklerózy karotických tepen pomáhá předcházet progresi onemocnění a zajišťuje prevenci život ohrožující komplikace – cévní mozkové příhody.

Okluze krční tepny
Počítačové 3D modelování

Ischemická cévní mozková příhoda a tranzitorní ischemická ataka

Jak ateroskleróza postupuje, aterosklerotický plát na vnitřní stěně krční tepny se zvyšuje. V souladu s tím se zvyšuje riziko vzniku mrtvice. Progrese aterosklerotických lézí (stenóza) karotických tepen vede k rozvoji chronické mozkové ischemie. Když se část aterosklerotického plátu odlomí, jeho částice (embolus) putuje s průtokem krve krčními tepnami do mozku a blokuje přívod krve do určité oblasti mozku (embolie), což vede k mozkovému infarktu. .

V závislosti na velikosti částice a na tom, kde embolus nakonec skončí, embolie nemusí vyvolat vůbec žádné příznaky nebo může způsobit tranzitorní ischemickou ataku (TIA) nebo mrtvici.

Pokud je funkce poškozené oblasti mozku plně obnovena do 24 hodin, epizoda se nazývá tranzitorní ischemická ataka (menší mrtvice). Pokud známky poškození mozku nezmizí do 24 hodin, stav se nazývá mrtvice.

Příznaky, které předpovídají ischemickou mrtvici

Předzvěstí mrtvice jsou příznaky charakteristické pro chronickou mozkovou ischemii:

• Bolesti hlavy.
• Závratě
• Poruchy spánku.
• Zvýšená únava při fyzické a psychické zátěži.
• Potíže se soustředěním a zapomnění.
• Tinnitus nebo tíha v hlavě.

Je třeba poznamenat, že při absenci adekvátní léčby mozková ischemie progreduje a vede k akutní cerebrovaskulární příhodě (mrtvice) nebo přispívá k rozvoji vaskulární demence (senilita). Vzhledem k tomu, že výše uvedené příznaky mohou být způsobeny jak aterosklerózou mozkových cév, tak aterosklerózou krčních cév, jediným způsobem, jak zjistit příčinu, je předepsat správnou léčbu aterosklerózy. To znamená zajistit spolehlivou prevenci cévní mozkové příhody, je provedení moderního vyšetření.

Známky a příznaky mrtvice a přechodných ischemických záchvatů

• Poruchy řeči (obtíže).
• Necitlivost, slabost, ochrnutí jedné strany těla nebo obličeje.
• Ztráta zraku na jednom oku.
• Problémy s rovnováhou nebo koordinací.

Jak bylo uvedeno výše, pokud tyto změny zcela ustoupí do 24 hodin, je pacientovi diagnostikována TIA, pokud trvá déle než XNUMX hodin, jedná se o ischemickou cévní mozkovou příhodu.

Existuje také termín „mikromrtvice“, který není lékařským termínem, ale používá se k popisu mrtvice, která vede k infarktu malé oblasti mozku a v důsledku toho se projevuje jako „vymazané“ příznaky. s rychlou rehabilitací. Nicméně, mikromrtvice může být považována za předchůdce ischemické mrtvice. Asi u poloviny pacientů se během následujícího roku rozvine „závažná“ mozková příhoda.

Detekce aterosklerózy mozkových cév a karotických tepen

Některé z níže uvedených studií mohou pomoci odhalit onemocnění krční tepny dříve, než dojde k mrtvici, což umožňuje včasnou prevenci tohoto nebezpečného stavu.

Na vyšetřovací úrovni je možné detekovat „šum karotidy“ – jedná se o abnormální zvuk (systolický hluk) slyšený stetoskopem na krku v projekci krčních tepen v důsledku zúžení krční tepny, nebo rozdílu v pulz mezi oběma stranami krku. Udává vysokou pravděpodobnost poškození krční tepny.

• Počítačová tomografie nebo MRI mozku.
• Počítačová tomografie v angio režimu.
• Magnetická rezonance v angio režimu.
• Rentgenová kontrastní angiografie.
• Ultrazvukové duplexní skenování karotických tepen.

Léčba aterosklerózy mozkových cév a karotických tepen

Když je zjištěna závažná, ale neprojevená ateroskleróza karotických tepen, je léčba nezbytná. Léčba je zaměřena na prevenci progrese aterosklerózy a prevenci mrtvice. Hlavní směry terapie u pacientů s aterosklerózou mozkových cév a hlavních cév krku jsou:

• úprava dysfunkce orgánů endokrinního systému (především diabetes mellitus),
• normalizace hladiny cholesterolu v krvi (dosažené dodržováním diety a užíváním statinových léků),
• normalizace hladiny krevního tlaku,
• přestat kouřit.

Vždy se předepisují léky, které snižují pravděpodobnost vzniku krevní sraženiny (trombu). Nejčastěji se předepisují léky jako aspirin (thromboASS, cardiomagnyl) nebo Plavix.

Chirurgická prevence ischemické cévní mozkové příhody

V případech výrazného zúžení karotické tepny aterosklerotickým plátem se obvykle používá karotická endarterektomie. Chirurgická operace, která zahrnuje otevření lumen postižené karotické tepny a odstranění aterosklerotického plátu z ní. Tento postup je osvědčený a poskytuje dlouhodobé pozitivní výsledky v podobě prevence ischemické cévní mozkové příhody po mnoho let. U většiny pacientů nese minimální riziko. Pobyt na klinice je obvykle 24-48 hodin.

Většina pacientů pociťuje malé nepohodlí a po krátké době zotavení (7-14 dní) jsou schopni vrátit se k běžným aktivitám.

Jako alternativa chirurgické léčby se používá intravaskulární (endovaskulární) technika. Balónková angioplastika se stentováním. V současné době mezinárodní studie hodnotí účinnost této techniky pro léčbu aterosklerózy karotid. Tento postup se provádí spolu s angiografií v lokální anestezii přes punkci v třísle.

Podstatou zákroku je intravaskulární zavedení speciálního katétru s balónkem do místa zúžení krční tepny. Nafouknutím balónku v průsvitu krční tepny se zúžená oblast rozšíří. Pro konsolidaci účinku se provádí stentování dilatované krční tepny instalací vnitřního stentu (rámu) cévy. Období zotavení po angioplastice se stentováním je také velmi krátké.

Přihlaste se na schůzku

Cévní centrum pojmenované po. T. Toppera poskytuje kvalifikovanou pomoc u všech typů cévních onemocnění.

Chcete-li se objednat k cévnímu chirurgovi nebo podstoupit vyšetření, stačí zavolat na číslo +7 (812) 962-92-91 a dohodnout si čas, který vám vyhovuje.

Jak se připravit na operaci

V našem Centru podstoupíte chirurgickou léčbu. Příprava na operaci zahrnuje provedení komplexu předoperačních vyšetření. Pomocí níže uvedených odkazů se můžete seznámit se seznamem požadovaných studií.

• Seznam testů a vyšetření nutných pro hospitalizaci
• Příprava na chirurgickou léčbu
• Příprava na ultrazvukové vyšetření
• Postup hospitalizace

Častá příčina hemoragické mrtvice. Aneuryzmata jsou výběžky cévní stěny a obvykle se nacházejí v místech dělení cév. Vlivem různých faktorů (hypertenze, kouření, dědičná predispozice) aneuryzma roste a jeho stěna se ztenčuje. Tyto procesy nakonec vedou k prasknutí aneuryzmatu a krvácení do mozku a okolních prostor. Více než polovina pacientů netoleruje krvácení a umírá i přes intenzivní terapii i na těch nejlepších klinikách. Proto se téměř ve všech případech doporučuje preventivní operace, zaměřená na odstranění aneuryzmatu z krevního řečiště.

<strong><br />Obecné informace. Diagnostika</strong>

Chirurgická léčba arteriálních aneuryzmat mozkových cév je již několik desetiletí jednou z hlavních a nejdůležitějších oblastí práce cévního oddělení ústavu. To je způsobeno skutečností, že neexistují žádné metody konzervativní léčby této patologie a chirurgické intervence na aneuryzmatech zůstávají mezi nejsložitějšími neurochirurgickými operacemi. Navzdory četným studiím zaměřeným na vývoj metod prevence ruptury aneuryzmat a léčby komplikací krvácení z aneuryzmat jsou arteriální aneuryzmata mozkových cév stále onemocněním s vysokou pravděpodobností úmrtí nebo přetrvávající invaliditou: při absenci chirurgické péče až 70 % pacientů zemře v prvním roce na propuknutí onemocnění, 25 % přeživších zůstává postižených. Prevalence arteriálních aneuryzmat v populaci je poměrně vysoká – minimálně 0,6 % (asi 600 osob na 100 000 obyvatel). Incidence SAH v důsledku ruptury aneuryzmat je 10–15 případů na 100 000 obyvatel za rok. V Rusku tak ročně potřebuje hospitalizaci přibližně 18 000 pacientů s aneuryzmatickou SAH. Nástup nových diagnostických možností vedl ke zvýšení záchytu asymptomatických aneuryzmat, což dále zvýšilo počet pacientů vyhledávajících lékařskou péči.

CT v režimu angiografie

Za dobu více než 40 let provedl ústav přibližně 5000 přímých chirurgických výkonů a více než 700 endovaskulárních operací tepenných aneuryzmat. Počet pacientů ročně přijatých k chirurgickému zákroku se zvýšil ze 100 pacientů v 70. a 80. letech na dnešních 300 nebo více. Neustálé rozbory tohoto klinického materiálu v dizertačních pracích, upřesňování zásad léčby v závislosti na době po krvácení, velikosti, lokalizaci, anatomických rysech aneuryzmat, jejich počtu v jedné osobě, věku pacientů, vedly k vytvoření samostatných směrů v chirurgii mozková aneuryzmata. Diagnostické metody hrají klíčovou roli v chirurgické léčbě aneuryzmat. V současné době lze diagnostiku aneuryzmat provádět pomocí přímé angiografie, MRI a CT angiografie. Výsledky těchto tří metod lze prezentovat na objemovém snímku (3D rekonstrukce). CT-AG lze v současnosti považovat za metodu volby při identifikaci příčiny SAH.
Zvláštní roli při vyšetření pacienta v akutním období SAH hrají metody diagnostiky angiospasmu. Transkraniální dopplerovský ultrazvuk (TC UZDG), který je v citlivosti a specificitě nižší než neurozobrazovací metody, nám umožňuje posoudit dynamiku angiospasmu, protože neinvazivnost metody umožňuje provádět více studií. CT a MRI v různých režimech u pacientů s aneuryzmatem jsou nepostradatelné při diagnostice a dynamickém monitorování takových komplikací SAH a operací, jako jsou intracerebrální hematomy, intraventrikulární krvácení, mozkový edém a ischemie, akutní a opožděný hydrocefalus.

Chirurgie mozkových aneuryzmat se sice ve svých základních principech nezměnila, ale neustále se zlepšuje. Současnou etapu léčby tepenných aneuryzmat v ústavu lze charakterizovat jako etapu přísně diferencované a individualizované léčby, prováděné s přihlédnutím ke všem rysům průběhu onemocnění, morfofunkčním charakteristikám aneuryzmat, pacientově stav a další faktory. Základem ideologie chirurgie aneuryzmat je integrace a komplementarita mikrochirurgických a endovaskulárních metod. Při mikrochirurgické léčbě aneuryzmat je hlavní operací zacvaknutí krčku aneuryzmatu samosvornou svorkou. V závislosti na anatomických a topografických vlastnostech aneuryzmatu se používají klipy různých velikostí a konfigurací. Ústav v posledních letech vyvinul a zavedl řadu chirurgických a diagnostických metod zlepšujících kvalitu uzávěru složitějších aneuryzmat: intravaskulární krevní aspirace, intraoperační ultrazvukovou dopplerografii, flowmetrii a fluorescenční angiografie.
Hlavními výhodami endovaskulární metody léčby aneuryzmat jsou možnost úplného vyloučení aneuryzmat z krevního řečiště při absenci chirurgického traumatu mozku a možnost vyloučení aneuryzmat, která jsou pro přímou chirurgickou intervenci těžko dostupná nebo nedostupná. Tyto výhody jsou důležité především u pacientů v akutním období krvácení, s aneuryzmaty paraklinoidní části ICA a vertebrobazilárního povodí. Za preferovanou metodu uzávěru endovaskulárního aneuryzmatu by měla být považována rekonstrukční chirurgie – uzávěr dutiny aneuryzmatu při zachování lumen mateřské cévy. K vypnutí aneuryzmat se v současnosti používá technika uzávěru aneuryzmat oddělitelnými mikrospirály.

<strong><br />Výběr způsobu uzávěru aneuryzmatu</strong>

Okluze aneuryzmatu
s pomocí stentu

Výhody endovaskulární léčby jsou důležité především u pacientů v akutním období krvácení, s aneuryzmaty paraklinoidní části ICA a vertebrobazilárního povodí. Donedávna byl za hlavní faktor určující možnost uzávěru aneuryzmatu endovaskulární metodou považován poměr velikosti tělesa aneuryzmatu a jeho krčku. Bylo zjištěno, že čím větší je velikost aneuryzmatu a čím širší je jeho krček, tím větší je pravděpodobnost vzdálené rekanalizace po počáteční totální okluzi. K vyřešení tohoto problému byly vyvinuty techniky asistované stentem. Podstatou techniky asistované stentem při léčbě aneuryzmat je zabránit posunutí spirálek do lumen nosné cévy. Toho je dosaženo následovně: v první fázi je do cévy instalován stent na úrovni krčku aneuryzmatu a poté je skrz buňku stentu protažen mikrokatétr, přes který jsou dodávány mikrospirály. V posledních letech se objevila nová kategorie intrakraniálních stentů, tzv. flow diverter stenty, které umožňují snížit průtok krve v aneuryzmatu usměrněním hlavního krevního toku přes mateřskou cévu. Trombóza aneuryzmatu po instalaci takového stentu nastává v průměru mezi 4 a 6 měsíci po operaci. Tato technika je nejúčinnější pro léčbu velkých a obřích aneuryzmat. V současné době Výzkumný ústav neurochirurgický provádí ročně cca 250 mikrochirurgických a 150 endovaskulárních operací aneuryzmat v „studeném“ období po SAH (21 a více dní). Volba chirurgické metody závisí především na anatomických vlastnostech aneuryzmatu. Endovaskulární metoda je výhodnější u paraklinoidních a infraklinoidních ICA aneuryzmat. V případě bifurkačních aneuryzmat MCA a aneuryzmat ACA-ASA se častěji provádějí přímé intervence, protože strukturální rysy těchto aneuryzmat (převážně široký krk, blízkost ústí tepen 2. řádu, varianty struktury ASA atd. .) a nemožnost použití stentů limitují použití endovaskulární metody. Rozhodnutí o způsobu operace je ovlivněno věkem pacienta: u malých pacientů jsou preferovány přímé operace, které jsou radikálnější. Limitací endovaskulární metody jsou patologické ohyby a těžká ateroskleróza brachiocefalických tepen. Pokud je nutná operace asistovaná stentem, je třeba vzít v úvahu přítomnost krvácení různé etiologie v anamnéze, protože instalace stentu vyžaduje dlouhodobé užívání antikoagulancií v pooperačním období. V některých případech se mikrochirurgické operace provádějí jako druhá fáze v případech, kdy bylo během endovaskulární intervence dosaženo pouze částečné okluze aneuryzmatu. Možné jsou i opačné situace: endovaskulární intervence po paliativní přímé operaci (zpevnění aneuryzmatu gázou, neúplný klip). Výsledky mikrochirurgické léčby aneuryzmat v chladném období po SAH zůstávají řadu let vcelku dobré.

<strong><br />Léčba pacientů v akutním období onemocnění</strong>

Srovnání vzhledu mozku
v akutním a chladném období po SAH

Léčba pacientů v akutním období po SAH je složitý úkol, který vyžaduje zapojení různých specialistů. Důvodem pro operace v akutním období je především možnost opakovaných krvácení, které jsou doprovázeny extrémně vysokou mortalitou. Po vypnutí aneuryzmatu je také možné zahájit intenzivní cévní terapii zaměřenou na odstranění následků krvácení. Na základě analýzy výsledků chirurgické léčby více než 600 pacientů v akutním období SAH na ústavu se ukázalo, že prognosticky významnými kritérii pro posouzení výsledku operace jsou masivnost krvácení, stav pacienta dle na stupnici Hunt-Hess nebo WFNS a dobu trvání operace po SAH. S přihlédnutím k těmto faktorům byly vyvinuty základní principy léčby pacientů. Indikace k operaci v akutním stadiu SAH by měly být přísně individuální. Pro rozhodnutí o taktice vedení pacienta je nezbytným minimem posouzení stavu pacienta pomocí Hunt-Hessovy nebo WFNS škály, CT, angiografie, CT ultrazvukového dopplerovského zobrazení se stanovením závažnosti angiospasmu. Zvláštní pozornost je třeba věnovat období po krvácení. Operace je indikována u pacientů ve stádiu I–II dle Hunt–Hesse bez ohledu na dobu po SAH; ve stádiích III–IV podle Hunt–Hesse do 14 dnů po SAH. U pacientů ve stádiu III–IV je během operace 0.–3. den po SAH nutné instalovat senzory pro pooperační monitorování ICP, protože tito pacienti jsou charakterizováni rozvojem angiospasmu a mozkového edému v časném pooperačním období. U pacientů ve stádiu III–IV, ve dnech 4–7 po SAH v přítomnosti středně těžkého nebo těžkého angiospasmu, je třeba se vyhnout operaci. Délka operační prodlevy v případě angiospasmu závisí na TC ultrazvukových dopplerovských datech: operaci lze provést, když rychlost průtoku krve klesne na úroveň odpovídající mírnému spasmu, nebo když se na několik dní ustálí na úrovni středního spasmu , ale ne dříve než 7 dní po SAH. Ve stadiu V je operace indikována pouze při přítomnosti velkých intracerebrálních hematomů. V těchto případech je operace nejúčinnější, pokud je provedena co nejdříve. V akutním období SAH by měla být exkluze endovaskulárního aneuryzmatu považována za metodu volby, zvláště u těžkých pacientů. V některých případech, pokud není možné úplné uzavření aneuryzmatu, může stačit částečná okluze a po zlepšení stavu následuje opakovaná operace. Kromě anatomických rysů je omezením pro provádění endovaskulární operace v akutním období těžký angiospasmus, který brání průchodu katétru. Při provádění přímé intervence je nutné počítat s tím, že mozek pacienta v akutním období SAH je výrazně citlivější k operačnímu traumatu, v souvislosti s tím je nutné používat co nejšetrnější metody přístupu k aneuryzmatu s. omezení trakce mozku, použití relaxačních metod (osmodiuréza, odstranění mozkomíšního moku) a ochrana mozku před ischemií.
Po celou dobu léčby pacientů v akutním stadiu SAH je vedoucím úkolem prevence a léčba komplikací typických pro krvácení z aneuryzmatu, především angiospasmu, mozkového edému a akutního či opožděného hydrocefalu. V současné době se k potírání těchto komplikací používají následující metody: intravaskulární aplikace spazmolytik pod kontrolou TC ultrazvukového dopplera, 3H terapie pod multimodálním monitorováním a dekompresivní kraniotomie. Za posledních 10 let činila pooperační mortalita u přímých operací v akutním období v průměru 7,3 % a celková mortalita byla 12,4 %. Mezi přeživšími pacienty je 80 % zcela nezávislých v každodenním životě a asi 40 % se vrátilo do práce a školy. Získaná data byla použita k vytvoření doporučeného protokolu pro management pacientů v akutním období SAH ve spolupráci s předními neurochirurgy v Rusku. Zkušenosti ústavu umožnily účastnit se několika mezinárodních studií věnovaných léčbě pacientů v akutním stadiu SAH.

<strong><br />Léčba velkých a obřích aneuryzmat</strong>

Vypnutí obřího aneuryzmatu ICA
pomocí metodiky VAK

Chirurgická léčba velkých a obřích aneuryzmat je jednou z nejsložitějších otázek cévní neurochirurgie. V 70. letech 15,2. století byla chirurgická intervence u takových pacientů omezena na podvázání a. carotis interna na krku s pooperační mortalitou 1995 %. S příchodem endovasální technologie bylo možné provádět balonkový okluzní test pod EEG kontrolou s následnou stacionární okluzí ICA. V některých případech byla tato léčebná metoda kombinována s aplikací EICMA, pooperační mortalita však ve skupině obřích aneuryzmat zůstala vysoká. Od roku 4 ústav vyvinul a používá metodu intravaskulární aspirace krve z aneuryzmatu. Metoda VAC se velmi osvědčila v chirurgii velkých a obřích aneuryzmat ICA, umožnila XNUMXx snížit pooperační mortalitu a významně redukovat skupinu pacientů, kterým je chirurgická léčba odepřena. V současné době má katedra s aplikací metodiky VAK nejvíce zkušeností na světě.

Vypnutí velkého aneuryzmatu s
umístění stentu usměrňujícího tok

Spolu s přímými intervencemi se v ústavu již řadu let používají endovaskulární metody k léčbě velkých a obřích aneuryzmat. Před příchodem stentů asistovaných a průtokových stentů bylo vzácné dosáhnout úplné okluze takových aneuryzmat spirálami. Nástup stentů výrazně změnil možnosti endovaskulární léčby velkých a obřích aneuryzmat. Od použití stentů usměrňujících proudění došlo k významnému snížení podílu dekonstruktivních operací. Není pochyb o tom, že tato technologie má velký potenciál a v blízké budoucnosti výrazně změní strukturu endovaskulárních intervencí v léčbě aneuryzmat obecně.

<strong><br />Mikrochirurgická léčba asymptomatických aneuryzmat</strong>

Donedávna byla asymptomatická aneuryzmata extrémně vzácná. Široké používání a dostupnost neinvazivních neurozobrazovacích technik v posledních letech vedla k významnému nárůstu počtu pacientů s náhodně detekovanými aneuryzmaty. Za posledních 10 let ústav odoperoval asi 400 pacientů s asymptomatickým aneuryzmatem. Výsledky chirurgické léčby u této kategorie pacientů je třeba považovat za uspokojivé. Vzhledem k těmto údajům a také extrémně vysoké pravděpodobnosti nepříznivého výsledku v případě ruptury aneuryzmatu lze tvrdit, že neprasklé asymptomatické aneuryzma vyžadují ve většině případů chirurgický zákrok. Je třeba poznamenat, že pacient musí být plně informován o povaze onemocnění, nadcházející operaci a možných komplikacích.

<strong><br />Mnohočetná aneuryzmata</strong>

V současné době je podíl pacientů s mnohočetnými aneuryzmaty 20–25 % ze všech pacientů s aneuryzmatem operovaným v ústavu. V naprosté většině případů se zjistí, že pacient s mnohočetnými aneuryzmaty nemá více než dvě aneuryzmata, ale existují pacienti se třemi a více aneuryzmaty. Kombinace aneuryzmat podle lokalizace, velikosti, počtu a klinických projevů jsou značně různorodé. Primárním úkolem v diagnostické fázi je určit aneuryzma, které sloužilo jako zdroj krvácení. Hlavním principem léčby FS je iniciální vyloučení ruptury aneuryzmatu z krevního řečiště pomocí mikrochirurgických nebo endovaskulárních technik v závislosti na anatomických vlastnostech aneuryzmatu. Operace mohou být prováděny v jedné nebo několika fázích. Při léčbě mnohočetných aneuryzmat různých cévních povodí, zejména v akutním období SAH, i u komplexních aneuryzmat jsou preferovány dvoustupňové nebo vícestupňové intervence.

<strong><br />Léčba aneuryzmat u dětských pacientů</strong>

Mozková aneuryzmata u dětí jsou vzácná a lze je kombinovat s různými patologiemi pojivové tkáně (Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom) a různými vývojovými anomáliemi Willisova kruhu. U dětí je třikrát vyšší pravděpodobnost vzniku aneuryzmat se složitými anatomickými charakteristikami než u dospělých. Pseudotumorové a ischemické typy progrese u „dětských“ aneuryzmat se vyskytují několikrát častěji než u dospělých. Náhodně objevená aneuryzmata u dětí jsou vzácná. Principy chirurgické léčby aneuryzmat u dětí jsou obecně stejné jako u dospělých. Je třeba si uvědomit, že kompenzační schopnosti dítěte v případě jakýchkoli komplikací jsou větší než u dospělých, takže děti snáze snášejí vyloučení tepen nesoucích aneuryzma. V tomto ohledu lze dekonstruktivní operace považovat za metodu volby u komplexních aneuryzmat, kdy nelze aneuryzma vypnout při zachování průchodnosti tepny.