Basaliom kůže nosu: příčiny vývoje, diagnostika, léčebné metody

Bazaliom (bazocelulární karcinom, bazaliom, bazaliom) je nejčastějším rakovinným nádorem u lidí. Skládá se z buněk podobných těm v bazální vrstvě epidermis. Od ostatních kožních nádorů se liší tím, že metastázuje extrémně vzácně, ale je schopen rozsáhlého lokálního růstu, což vede k významnému kosmetickému a funkčnímu poškození.

Epidemiologie

Bazaliom je nejčastější epiteliální novotvar kůže, tvoří 45–90 % všech maligních epiteliálních nádorů v této lokalizaci. Podle tuzemských autorů ve struktuře celkové onkologické morbidity, hodnocené za podmínek kontinuálního lékařského vyšetření za 10 let sledování, tvořil bazaliom 86,8 %, melanom – 9,4 %, spinocelulární karcinom a další zhoubné kožní nádory. nádory – 3,8 %.

Onemocnění se vyskytuje především u lidí nad 50 let, ale vyskytuje se i v mladším věku – 20-49 let. Bazaliom se vyvíjí stejně často u mužů i žen.

Bazaliom se obvykle vyvíjí v otevřených, slunci exponovaných oblastech: na kůži nosu, nasolabiální rýze, v periorbitální a periaurikulární oblasti, na ušních boltcích, pokožce hlavy, na čele v temporálních oblastech, na krku.

Méně často je bazaliom lokalizován na trupu a končetinách. Vzácné lokalizace zahrnují oblasti axilárních záhybů, chodidel, dlaní, hýždí a řitního otvoru. „Atypická“ lokalizace byla stanovena u 39 % případů primárního mnohočetného bazaliomu.

Patogeneze

Basaliom je nádor složený z nediferencovaných, ale vysoce pluripotentních buněk, pravděpodobně příbuzných buňkám vlasových folikulů.

Bazaliom se může vyvinout de novo nebo méně často v oblastech kůže poškozených chemickými, tepelnými nebo jinými látkami. Rozvoj nádoru je spojen s prodlouženým slunečním zářením (zejména u lidí se světlou pokožkou), vystavením chemickým karcinogenům a ionizujícímu záření. Navíc latentní doba po vystavení ionizujícímu záření byla 20-30 let.

Určitá role při vzniku nádorů je připisována dědičným a imunologickým faktorům. Má se za to, že k neoplastické transformaci buňky dochází v důsledku řady poruch v jejím genomu, které vedou k postupnému zhroucení kontroly buněčného růstu a diferenciace. V 9. chromozomu lidského genomu se nachází gen, jehož mutace vedou ke vzniku bazocelulárního karcinomu. Pravděpodobnou příčinou mutací je ultrafialové záření (UVR). UVR způsobuje několik typů poškození genů, včetně tvorby fotodimerů a přerušení řetězce DNA. Bodové mutace genu pod vlivem UV záření jsou detekovány u 40–56 % případů bazaliomu.

Je známo, že bazaliom roste pomalu. Na základě autoradiografických studií se značením thymidinem bylo prokázáno, že mitotická aktivita u nodulárních bazaliomů je pozorována především v periferních zónách nádorových komplexů. U agresivnějších histologických podtypů, jako jsou infiltrující nebo morfea podobné bazocelulární karcinomy, jsou mitotické obrazce častější a nacházejí se v celém komplexu.

Závěrem je třeba zdůraznit, že zatímco spinocelulární karcinom se může vyvinout téměř kdekoli, kde je epiteliální výstelka, ve vnitřních orgánech neexistují obdoby kožního bazaliomu.

Klinický obraz

Klinické projevy bazaliomu jsou různé. Hlavní klinické formy jsou: nodulární, povrchový, sklerodermii podobný bazaliom a Pinkův fibroepiteliom. Pigmentovaná forma může být různá od nodulární nebo povrchové formy, a proto je nevhodné ji považovat za nezávislou formu.

Nodulární bazaliom

Nodulární bazaliom je „klasická“, nejběžnější forma, tvoří 60–75 % všech forem bazaliomu. Vyznačuje se tvorbou voskovitého, průsvitného, ​​na dotek tvrdého zaobleného uzlíku o průměru 2-5 mm, barvy nezměněné kůže (mikronodulární varieta bazaliomu). V průběhu několika let, v důsledku periferního růstu, nádor získává plochý tvar, dosahující 1-2, zřídka více než centimetry v průměru. Povrch takového uzlu je hladký a dilatované, plnokrevné kapiláry (teleangiektázie) jsou viditelné přes průsvitný nebo perleťový plak různých velikostí.

V důsledku fúze několika nodulárních elementů se může vytvořit vroubkovaná nádorová léze s hřebenovitým okrajem a hlízovitým povrchem (konglobální varieta bazaliomu). Centrální část uzliny často ulceruje a pokrývá se hemoragickou krustou, která při násilném odmítnutí způsobí bodové krvácení, poté krusta znovu naroste a zakryje ulcerózní defekt (ulcerózní typ bazaliomu). V některých případech se ulcerace stává výraznější, získává nálevkovitou formu a vytváří se proces typu ulcus rodens s hustým zánětlivým infiltrátem podél periferie do šířky 0,5-1 cm (infiltrativní typ bazaliomu ). Ulcerózní infiltrativní bazaliom může významně zničit tkáň, zvláště pokud je lokalizován v blízkosti přirozených otvorů (nos, uši, oči) – perforující bazaliom. Při lokalizaci na hlavě může ulcerózní infiltrativní bazaliom dosáhnout gigantických velikostí. Tyto typy ulcerózního bazaliomu je obtížné odlišit od metatypického a spinocelulárního karcinomu, je obtížné je léčit, perzistentně recidivují a mohou metastazovat.

Nodulární nádory mohou obsahovat melanin, který dává růstu hnědou, modrou nebo černou barvu (pigmentovaný bazaliom). Nádor může být pigmentovaný buď úplně, nebo jen částečně. Takové případy vyžadují odlišení od melanomu. Pečlivé vyšetření však obvykle odhalí perleťový, zvýšený okraj charakteristický pro bazaliom.

Povrchový bazaliom

Povrchový bazaliom je nejméně agresivní forma bazocelulárního karcinomu kůže, obvykle charakterizovaná jedinou (vzácně mnohočetnou) plakovitou kulatou lézí růžové barvy o průměru 1 až několik centimetrů, na jejímž povrchu se variabilně projevuje olupování, drobné krusty, oblasti hyper- a hypopigmentace, atrofie, což dohromady představuje klinický obraz podobný ložiskům ekzému, mykózy a psoriázy. Charakteristickým znakem povrchového bazaliomu je jeho nevystupující nitkovitý okraj, tvořený malými lesklými bělavými průsvitnými uzlíky. V některých případech může být nádor povrchově infikován, což ztěžuje diferenciální diagnostiku.

Povrchový bazaliom je obvykle lokalizován na trupu a končetinách v oblastech se střední insolací, méně často na obličeji. Frekvence této formy je 10 % všech bazaliomů. Tato forma bazaliomu se vyznačuje pomalým růstem po mnoho let.

Mezi typy povrchového bazaliomu patří: pigmentovaný bazocelulární karcinom, vyznačující se hnědou barvou léze; Littleův autojizvivý bazaliom, charakterizovaný výrazným odstředivým růstem s tvorbou ohniska jizvičné atrofie v centrální zóně nádoru v místě spontánně jizvivých erozivních uzlů, po jejichž periferii dochází ke vzniku a růstu nových erozivních oblastí pokračuje. Ve vzácných případech, v pozdních fázích jeho vývoje, je možná infiltrace, ulcerace léze a tvorba velkých uzlů, tzn. transformace povrchového bazaliomu na agresivnější variety.

Bazocelulární karcinom podobný sklerodermii

Sklerodermii podobný (morfea-like, sklerotizující, desmoplastická forma) bazaliom je vzácná agresivní forma bazaliomu charakterizovaná tvorbou infiltrativního tvrdého plaku se nažloutlým voskovým povrchem a teleangiektáziemi, připomínajícími plakovou sklerodermii. Bazaliom podobný sklerodermii tvoří 2 % všech forem bazocelulárního karcinomu a nemá preferovanou lokalizaci. Tento typ bazaliomu je charakterizován primárně endofytickým růstem, takže zpočátku plochá, mírně vyvýšená léze se může postupně protlačit, jako hrubá jizva. Nádor je srostlý s podložními tkáněmi, jeho okraje jsou nejasné, nádorové výrůstky obvykle přesahují klinicky viditelnou hranici, pronikají do okolní kůže. V pozdějších stádiích je možná ulcerace (ulcerózní typ) nádoru.

V průběhu evoluce se v centrální části některých plátů může vytvořit atrofická zóna, v periferní části mohou být patrné malé nádorové uzliny – jizvitý-atrofický typ bazaliomu.

Pinkův fibroepiteliom

Pinkusův fibroepiteliom je velmi vzácná forma bazocelulárního karcinomu charakterizovaná hyperplastickým, zduřelým stromatem bohatým na mukoidy obsahujícím tenké anastomózní vlákna bazaloidních buněk. Fibroepiteliom je obvykle solitární, plochý, středně pevný, hladký uzlík normální barvy kůže nebo mírně erytematózní, připomínající dermatofibrom nebo plak seboroické keratózy. Obvykle je lokalizován na těle, častěji v zadní, lumbosakrální zóně, méně často na končetinách: stehna, chodidla. Může souviset se seboroickou keratózou a povrchovým bazaliomem.

Kurz a předpověď

Průběh bazaliomu je chronický, nádor roste pomalu a vzácně metastázuje. V závažných případech však může nádor vést k významné destrukci tkání, včetně chrupavek a kostí, a také se stát agresivními. Nejagresivnější průběh je u sklerodermie podobných a ulcerózních infiltrativních forem bazaliomu. Nodulární neulcerózní a povrchový bazaliom jsou méně agresivní.

Léčba bazaliomu

Volba léčebné metody u bazaliomu a její účinnost často závisí na povaze nádoru (primární, recidivující), jeho klinických a morfologických charakteristikách, počtu ložisek a jejich lokalizaci, velikosti nádoru a hloubce invaze. , věk pacienta a přítomnost doprovodných onemocnění atd.

Terapie bazaliomu kromě chirurgického odstranění zahrnuje rentgenovou terapii s úzkým ohniskem, kryodestrukci, laserovou terapii, fotochemoterapii, elektrokoagulaci a kyretáž, chemoterapii, imunoterapii a kombinovanou terapii.

K léčbě solitárních bazaliomů do velikosti 3 cm se obvykle používá rentgenová terapie na blízkou ohniskovou vzdálenost. Frekvence recidivy je však v tomto případě od 1,6 do 18 %, v případě bazaliomu lokalizovaného na obličeji – od. 10 až 30 % případů, zejména v anatomicky složitých oblastech (ušní boltec, oční koutky atd.). V tomto ohledu je možná kombinace chirurgické excize nádoru a radiační terapie, která však může vést k významným kosmetickým defektům.

Nejběžnější metodou je kryodestrukce, která je účinná v 70–98 % případů u limitovaných forem bazaliomu.

Laserová terapie poskytuje dobrý terapeutický a kosmetický efekt s jemným lokálním působením na nádor v pulzním (neodymový laser) nebo kontinuálním (uhličitý laser) režimu, což způsobuje koagulační nekrózu tkání s jasnými hranicemi. Laserová terapie se využívá především u povrchových typů bazaliomu.

Recidivy bazaliomu metodou pulzní terapie jsou 1,1-3,8 % – u primárních 4,8-5,6 % u recidivujících variant bazaliomu; při kontinuální expozici – 2,8 a 5,7-6,9 %, resp.

Jednou z nových metod je fotodynamická terapie, která využívá fotosenzibilizaci fotohemem s následným světelným zářením o vlnové délce 630-670 nm. Tento způsob léčby se používá jak u povrchových lézí, tak u nodulárních ulcerózních forem bazaliomu, a to jak solitárních, tak mnohočetných.

Při použití elektrokoagulace a kyretáže jako nezávislých metod je recidiva nádoru pozorována v 10-26% případů.

Z chemoterapeutických látek se používají cytostatické masti: 5% 5-fluorouracil, 5-10% fluorofuric, 30-50% prospidin aj. po dobu 2-4 týdnů. obvykle u starších lidí s více povrchovými variantami bazaliomu.

Komplexní metoda léčby bazaliomu, včetně parenterálního podání prospidinu a následné kryodestrukce tumoru, se používá u více typů bazaliomu, velkých velikostí tumorů a ulcerózních forem.

V léčbě a prevenci bazocelulárních karcinomů je možné použít také isotretinoin a etretinát, léky normalizující aktivitu enzymů cyklázového systému, ale i injekce intronu-A nebo interferonu-A do bazaliomů.

Prevence

Prevence zahrnuje aktivní detekci nádoru; vytváření vysoce rizikových skupin a identifikace rizikových faktorů; organizační a metodická práce mezi praktickými lékaři na včasné diagnostice onkologických onemocnění kůže; zdravotně osvětová práce mezi pacienty.

Při vytváření skupin se zvýšeným onkologickým rizikem je nutné vzít v úvahu charakteristiky epidemiologických a imunogenetických studií, což umožňuje snížit počet pacientů vyžadujících zvýšenou onkologickou pohotovost. Právě těmto skupinám se doporučuje omezit slunění a používat fotoprotektory, stejně jako povinná léčba prekancerózních dermatóz.

Pacienti s jednotlivými formami bazaliomu bez zhoršujících rizikových faktorů jsou sledováni nejdéle 3 roky. Tato doba pozorování zcela postačuje k objasnění prognózy a identifikaci možného relapsu onemocnění. V tomto případě se vyšetření u dermatologa provádí 4x v prvním roce a 2x v následujících 1 letech. U pacientů s primárním mnohočetným recidivujícím bazaliomem se doporučuje, aby byli okamžitě doživotně aktivně sledováni.

Je to dáno tím, že u pacientů s primárními mnohočetnými formami onemocnění byl počet relapsů v místě léčby nádoru 7,8krát vyšší než u pacientů s jedním nádorem. K relapsům v místě odstranění bazaliomu dochází u pacientů s jedinou formou onemocnění během prvních 3 let sledování, u pacientů s více formami – ve 3. a 5. roce.