Autoimunitní hemolytické anémie spojené s protilátkami Cold.

Získané hemolytické anémie zahrnují čtyři hlavní skupiny:

1. Imunohemolytická anémie;

2. Získaná membranopatie;

3. Anémie spojené s mechanickým poškozením červených krvinek;

4. Toxické hemolytické anémie různé etiologie.

I. Imunitní hemolytické anémie

Imunitní hemolytické anémie jsou heterogenní skupinou anémií charakterizovaných účastí imunoglobulinů (G a M) nebo imunitních lymfocytů na poškození a předčasné smrti červených krvinek nebo erytrocytů.

Mezi imunitní hemolytické anémie se rozlišují následující skupiny:

1. Autoimunitní hemolytická anémie je charakterizována přítomností protilátek proti vlastním nezměněným červeným krvinkám. Do této skupiny anémií patří hemolytické anémie způsobené protilátkami proti teplu, protilátkami proti chladu; hemolytické anémie způsobené bifázickými hemolysiny a neúplnými teplými aglutininy.

A. Autoimunitní hemolytické anémie způsobené teplými autoprotilátkami mají dvě formy: symptomatickou a idiopatické.

Symptomatické formy se vyvíjejí na pozadí nádorů lymfoidní tkáně, revmatoidní polyartritidy, myelomové choroby, systémového lupus erythematodes atd.

Idiopatické formy se vyskytují bez zjevné příčiny.

Při vyšetření krevního obrazu se zjišťuje normo- nebo hyperchromní anémie a vysoká retikulocytóza; Někdy se v periferní krvi objevují normocyty. Exprimuje se anizocytóza erytrocytů (je zjištěna přítomnost mikrosférocytů a makrocytů fragmentů erytrocytů a erytrofagocytárních monocytů); Osmotická rezistence erytrocytů je snížena.

Počet leukocytů v periferní krvi se může lišit a závisí na onemocnění, které je základem autoimunitní hemolýzy. Počet krevních destiček je u většiny pacientů normální nebo mírně snížený.

Stejně jako u jiných hemolytických anémií je zaznamenán vzestup nepřímého bilirubinu v krevním séru, ale při progresivní hemolýze doprovázené poškozením jater se zvyšuje i konjugovaná frakce bilirubinu.

B. Autoimunitní hemolytické anémie způsobené chladovými autoprotilátkami mohou být také ve dvou formách: symptomatické a idiopatické.

Symptomatická forma patologie se často vyvíjí na pozadí infekční mononukleózy, mykoplazmatické pneumonie, lymfoproliferativních procesů a je možná v jakémkoli věku. Idiopatická forma se vyskytuje bez zjevné příčiny a je častější u žen a starších lidí.

Krevní obraz je charakterizován středně těžkou anémií, normochromní nebo hypochromní. Někdy je pozorována mírná sférocytóza a erytrofagocytóza. Osmotická rezistence erytrocytů je normální nebo mírně snížená. Červené krvinky při ochlazení rychle aglutinují, ale tato aglutinace je reverzibilní a zcela mizí, když se vzorek krve zahřeje.

Při studiu proteinových frakcí krve pacientů je detekována speciální frakce Ig M, což je studená protilátka.

B. Hemolytická anémie způsobená bifázickými hemolysiny (paroxysmální studená hemoglobinurie) je nejvzácnější formou autoimunitní hemolytické anémie.

Nemoc se vyvíjí na pozadí akutních virových infekcí, méně často se syfilisem. V krvi takových pacientů se nacházejí dvoufázové hemolyziny, které se při ochlazení těla fixují na erytrocyty a následně způsobují jejich hemolýzu při zvýšení tělesné teploty nad 37° C. Má se za to, že dvoufázové hemolyziny patří do třídy IgG.

Onemocnění se rozvíjí brzy po vystavení chladu a je charakterizováno horečkou, zimnicí, bolestí kloubů a svalů a bolestí hlavy. Charakteristickými znaky jsou výskyt černé moči po dobu 1-2 dnů, zežloutnutí kůže a sliznic. Slezina a játra jsou středně zvětšené a citlivé na palpaci.

Krevní obraz. Rychlá intravaskulární hemolýza způsobuje rozvoj anémie, obvykle normochromní. Při častých krizích však může obsah hemoglobinu klesnout až na 70-80 g/l. Jako důkaz dráždění kostní dřeně se v periferní krvi objevují normocyty a velké množství retikulocytů a v počtu bílých krvinek leukocytóza s posunem doleva.

Při vyšetření krevního nátěru je v erytrocytech zjištěna bazofilní punkce a polychromázie.

G. Autoimunitní hemolytická anémie s nekompletními teplými aglutininy se vyskytuje stejně často v symptomatické i idiopatické formě u lidí jakéhokoli věku.

Symptomatická forma se vyvíjí častěji na pozadí nádorů lymfoidní tkáně a systémového lupus erythematodes.

Podle sérologického typu patří nekompletní termální aglutininy do třídy IgG, méně často IgM a IgA.

Onemocnění může začít postupně, ale může být i akutní, s těžkou hemolýzou a anemickým kómatem.

Při vyšetření krevního obrazu se zjišťuje normo- nebo hyperchromní anémie a vysoká retikulocytóza. Anizocytóza erytrocytů je ostře exprimována v periferní krvi; Mohou být detekovány fragmentované, zničené erytrocyty a erytrofagocytární monocyty. Při vysokém titru protilátek jsou zničeny nejen erytrocyty periferní krve, ale také erytrocyty. Erytropoéza často nabývá makronormoblastického charakteru, což souvisí se zvýšenou spotřebou endogenního vitaminu B12 a kyseliny listové.

U symptomatických autoimunitních hemolytických anémií je leukocytový vzorec určen základním onemocněním.

U idiopatické formy je častěji pozorována leukocytóza s posunem vzorce leukocytů doleva.

Počet krevních destiček je u většiny pacientů normální nebo mírně snížený.

2. Izoimunní (aloimunitní) hemolytická anémie vzniká u novorozenců s inkompatibilitou izoantigenních systémů ABO a Rh (Rh–Hr) mezi plodem a matkou (hemolytické onemocnění plodu a novorozence), a také jako komplikace transfuze krve inkompatibilní se systémy ABO a Rh (Rh–Hr) a dalšími vzácnějšími isoantigenními systémy erytrocytů.

Hemolytická nemoc novorozence vzniká v důsledku antigenních rozdílů mezi červenými krvinkami matky a dítěte, produkcí protilátek imunokompetentním systémem matky, průnikem antierytrocytárních protilátek (IgG) přes placentu a destrukcí červených krvinek. krvinky plodu a novorozence.

Existují tři klinické formy onemocnění: anemická, ikterická a edematózní. Patologie je detekována od okamžiku narození dítěte nebo v prvních hodinách života.

Klinický obraz hemolytického onemocnění je do značné míry dán množstvím protilátek pronikajícím do placenty, velký význam má však stupeň zralosti organismu novorozence (závažnější průběh onemocnění byl zaznamenán u nedonošených dětí).

Vysoký titr protilátek způsobuje intenzivní hemolýzu erytrocytů, která začíná v období intrauterinního vývoje a zesiluje v okamžiku narození dítěte.

Krevní obraz. Počet červených krvinek klesá na 2-3 miliony a níže, obsah hemoglobinu v těžkých případech je 60-80 g/l. Výrazně se zvyšuje počet retikulocytů – 10–15 %. V periferní krvi se objevují erytroblasty a normocyty a CP je buď v normálním rozmezí, nebo mírně vyšší. Ze strany bílých krvinek je přítomna neutrofilní leukocytóza s posunem doleva.

Jedním z nejnebezpečnějších příznaků hemolytického onemocnění novorozence je jaderná žloutenka s příznaky poškození nervového systému – bilirubinová encefalopatie. Poruchu metabolismu bilirubinu zhoršuje nedokonalost procesů konjugace nepřímého bilirubinu v důsledku nezralosti enzymu uridin difosfo-glukuronyl transferázy v játrech. Spolu s poruchou metabolismu bilirubinu jsou včas zjištěny poruchy funkce jaterních bílkovin a tvorby protrombinu, což vede ke krvácení a krvácení,

3. Heteroimunitní hemolytická anémie (léková) je způsobena výskytem autoprotilátek (IgG, IgM) a může se objevit při užívání některých léků – antibiotik, streptomycinu, indometacinu, léků proti tuberkulóze, fenacetinu, chinidinu atd.

Mechanismus rozvoje lékem indukované imunohemolytické anémie může být odlišný. Lék může interagovat se složkami membrány erytrocytů a stimulovat tvorbu léčivých protilátek typu IgG. Toto je mechanismus účinku penicilinu. Lék se může podílet na tvorbě imunitního komplexu s protilátkou (IgM), usadit se na membráně erytrocytů, aktivovat systém komplementu a způsobit hemolýzu buňky. V některých případech může léčivo vyvolat tvorbu autoprotilátek, např. u teplé autoimunitní hemolytické anémie (IgG, IgM).

II. Získaná membranopatie

Mezi získanou membranopatií se rozlišuje paroxysmální noční hemoglobinurie (Marchiafava-Micheliho choroba) a hemolytická anémie spurocytů.

Paroxysmální noční hemoglobinurie (Marchiafava-Micheliho choroba). Onemocnění je extrémně vzácné (1 případ na 500000 XNUMX zdravých jedinců) kvůli somatické mutaci vedoucí ke vzniku abnormální populace červených krvinek, neutrofilů a krevních destiček, což ukazuje na mutaci myelopoetické progenitorové buňky,

Erytrocyty, leukocyty a krevní destičky pacientů mají zvýšenou citlivost k účinkům protilátek proti aglutininu a komplementu.

Hemolýza erytrocytů probíhá v cévním řečišti a je vyvolána řadou faktorů, včetně fyziologických (stav spánku, menstruace u žen), doprovázená posuny acidobazické rovnováhy směrem k acidóze u výše uvedených stavů. Provokujícími agens mohou být i různé infekce, léky, krevní transfuze atp.

V poslední době se objevují informace o změnách lipidového složení membrán erytrocytů u Marchiafava-Micheliho choroby. Bylo zaznamenáno mírné zvýšení množství nenasycených mastných kyselin obsažených ve fosfolipidech. Je možné, že změna složení lipidů je pouze jednou ze změn ve struktuře membrány erytrocytů, která způsobuje fenomén zvýšené senzitivity komplementu.

Je třeba poznamenat, že spolu s patologickou populací erytrocytů mají pacienti s paroxysmální noční hemoglobinurií také zdravou populaci červených krvinek.

Klinický obraz je charakterizován dlouhým průběhem. Často pacienty dlouhodobě trápí bolesti hlavy, závratě, slabost, bolesti břicha různé lokalizace, zvracení. Hemoglobinurie je jedním z pozdních příznaků onemocnění.

Krevní obraz. Těžká anémie, nejprve normochromní a poté hypochromní. Během exacerbace se obsah hemoglobinu snižuje na 30-50 g/l. V důsledku dlouhodobé hemosiderinurie (“železný diabetes”) jsou zásoby železa v těle vyčerpány a vzniká hyposideremie. U většiny pacientů dochází k mírnému zvýšení počtu retikulocytů – 2–4 %. Sníží se počet krevních destiček a leukocytů. Snižuje se fagocytární aktivita neutrofilů.

V období hemolýzy erytrocytů jsou vyjádřeny všechny příznaky hemolytické žloutenky: hyperbilirubinémie, urobilinurie, může dojít ke zvýšení jater a sleziny Jednou z častých a těžkých komplikací Marchiafava-Micheliho choroby je hyperkoagulační syndrom s následným vaskulárním trombóza v systému portálních žil, břišních, mozkových, koronárních cév, cév malé pánve. Trombóza je doprovázena syndromem bolesti a může být komplikována rozvojem srdečního infarktu.

Spurcell hemolytická anémie. Etiologie tohoto onemocnění není známa. Bylo poznamenáno, že anémie z vlečných buněk se vyskytuje u lidí s těžkými formami jaterní cirhózy. Membrány erytrocytů těchto pacientů mají zvýšené hladiny cholesterolu a snížené hladiny fosfolipidů. V důsledku narušení membránové struktury se na povrchu erytrocytů tvoří četné drobné výběžky ve tvaru šídla. Životnost takových červených krvinek se zkracuje, snadno se ničí v cévách sleziny.

Krevní obraz. Středně těžká anémie, obvykle normochromní, retikulocytóza. Během hemolytické krize je významně vyjádřena anémie a retikulocytóza s neutrofilním posunem doleva; Počet krevních destiček může být normální nebo nízký.

Diagnóza je založena na průkazu červených krvinek s četnými malými procesy v krvi a také na zvýšení obsahu kyseliny lithocholové v plazmě.

III. Hemolytické anémie spojené s mechanickým poškozením červených krvinek

Do této skupiny hemolytických anémií patří březnová hemoglobinurie, mikroangiopatická hemolytická anémie (Moszkowitzova nemoc) a hemolytické anémie při náhradě cévních a srdečních chlopní.

Březnová hemoglobinurie je vzácná forma mechanické hemolytické anémie s intravaskulární hemolýzou. Poprvé ji popsal Fleischer (1881), který ji pozoroval u zdravého vojáka, který absolvoval dlouhý pochod pěšky.

K hemolýze erytrocytů dochází u fyzicky silných mladých lidí (častěji u mužů) v důsledku zvýšené zátěže svalů dolních končetin při dlouhých procházkách, pochodech, běhu a také svalů paží při technikách karate. V cévách částí těla, u kterých dochází k dlouhodobé kolizi s tvrdým povrchem, se lokálně rozvíjí mechanická hemolýza.

Příčiny destrukce červených krvinek nebyly zjištěny. Nebylo zjištěno žádné poškození membrány erytrocytů. Je možné, že patologie je způsobena neobvyklým uspořádáním cév na nohou.

Charakteristickým příznakem onemocnění je výskyt černé moči. Může se objevit mírná žloutenka, bolesti v kříži a končetinách. Morfologie krve se nemění, málokdy je pozorována anémie.

Moshkovichova choroba (mikroangiopatická hemolytická anémie, trombotická mikroangiotrombóza, trombotická trombocytopenická purpura) se vyvíjí na pozadí kolagenóz, akutní glomerulonefritidy, diseminované karcinomatózy a může se objevit po bakteriální nebo virové infekci nebo po očkování.

Onemocnění je založeno na systémovém poškození malých cév komplexy antigen-protilátka způsobující proliferaci endotelu, fibrinoidní nekrózu a tvorbu fibrinu a hyalinních trombů. V patologicky změněných zúžených cévách dochází k hemolýze erytrocytů. Z destruovaných erytrocytů se uvolňují tromboplastické faktory, dochází k agregaci krevních destiček a diseminované intravaskulární koagulaci.

Krevní obraz je charakterizován snížením počtu červených krvinek, hemoglobinu a výskytem deformovaných červených krvinek (schistocyty, červené krvinky s hroty). Trombocytopenie je výrazná. Zvýšená hemolýza je doprovázena leukocytózou s posunem vzorce leukocytů doleva a také vysokou retikulocytózou.

U pacientů bylo zjištěno, že mají nízké hladiny krevních koagulačních faktorů I, II, VII, VIII a X.

Hemolytické anémie při náhradě cévních a srdečních chlopní jsou pozorovány u náhrad velkých cév a srdečních chlopní, zejména v případech nedostatečnosti levé srdeční chlopně v důsledku intenzivního průtoku krve při systole komory, mechanickému traumatu a prasknutí membrány původně zdravých erytrocytů pacienta; .

Krevní obraz. Může se vyvinout střední anémie. Charakteristický je výskyt známek fragmentace erytrocytů – schistocyty, trojúhelníkové, přilbovité erytrocyty. V důsledku ztráty železa v moči je možná hypochromie erytrocytů a pokles barevného indexu. Počet bílých krvinek a krevních destiček je obvykle v normálních mezích.

IV. Toxická hemolytická anémie

Hemolýza erytrocytů může být způsobena širokou škálou infekčních a neinfekčních faktorů. Mezi chemické látky způsobující hemolýzu patří arsen vodík (interakce s SH skupinami membrány erytrocytů), olovo, soli mědi (blokáda erytrocytární pyruvátkinázy), alkoholy, chlorečnany draselné a sodné, nitrobenzen, anilin atd. Hemolytická anémie se může objevit při hyperbarickém okysličení, po kousnutí včely, pavouci, hadi.

Mezi infekční agens, které způsobují hemolýzu erytrocytů, patří původci malárie, leishmaniózy a také toxiny – botulinum, plyn gangrenózní, stafylokokové, pneumokokové atd.

Mechanismus hemolýzy se liší a je určen aktivním etiologickým agens. Je třeba poznamenat, že ve většině případů dochází pod vlivem hemolytického faktoru k dezorganizaci fosfolipid-proteinové struktury membrán erytrocytů. Zvyšuje se permeabilita cytoplazmatické membrány a do erytrocytů se z okolí dostávají ionty sodíku a vápníku. V důsledku narušení metabolismu sacharidů, proteinů a lipidů se v hyaloplazmě erytrocytů hromadí jemně rozptýlené organické sloučeniny, erytrocyty se hyperhydratují, ztrácejí svůj diskoidní tvar a jsou snadno zničeny v lumen cév.

Krevní obraz. Anémie se projevuje v době krize a projevuje se snížením počtu červených krvinek a hemoglobinu. Barevný index zůstává v normálních mezích. Zaznamenává se retikulocytóza a neutrofilní leukocytóza s posunem vzorce leukocytů doleva.

Při hemolytické krizi se objevuje žloutenka a zvyšuje se nepřímý bilirubin v krvi.