Asymptomatická bakteriurie během těhotenství: typy, rysy léčby onemocnění, doporučené diety a další aspekty

Infekce močových cest jsou jednou z nejčastějších komplikací u těhotných žen, které mohou vést k vážným následkům nejen pro nastávající maminku, ale i pro dítě. Při léčbě těhotných žen s onemocněním močového systému je nesmírně důležité zvolit správnou a hlavně bezpečnou terapeutickou taktiku. Jaké léky jsou během těhotenství bezpečné? Jaké porodnické a terapeutické taktiky jsou nejúčinnější u onemocnění ledvin u těhotných žen? Jaké diagnostické metody se nejlépe používají u asymptomatické bakteriurie, akutní cystitidy a pyelonefritidy? Paní profesorka o tom hovořila ve svém projevu. Olga Grishchenko, přednosta Kliniky perinatologie, porodnictví a gynekologie Charkovské lékařské akademie postgraduálního vzdělávání během školícího workshopu pro gynekology „Aktuální směrnice v gynekologii, reprodukologii, porodnictví“, konaném 29. března 2019 v Charkově. Akci pořádala skupina společností MedExpert společně s Národní lékařskou univerzitou A.A. Bogomolets a Národní lékařská akademie postgraduálního vzdělávání pojmenovaná po P.L. Shupika.

Význam problému

Infekce močových cest (UTI) jsou nejčastější bakteriální infekce v ambulantní praxi a řadí se na druhé místo za infekce dýchacích cest. Podle statistik 2 % žen na celém světě prodělá epizodu UTI alespoň jednou za život, z toho u 50–25 % dojde k relapsu onemocnění během 40–6 měsíců. Každý rok se přibližně u 12 % žen rozvine akutní cystitida a pyelonefritida zůstává hlavní příčinou hospitalizace během těhotenství z jiných než porodnických důvodů.

Při přítomnosti UTI u těhotných žen se zvyšuje riziko předčasného porodu a ruptury blan, chorioamnionitidy, rodí se předčasně nebo funkčně nezralé děti a zvyšuje se perinatální mortalita.

Ve struktuře UTI je asymptomatická bakteriurie pozorována u 4–9,5 % těhotných žen, akutní pyelonefritida u 12–25 %, chronická pyelonefritida u 33 %, glomerulonefritida, urolitiáza u 0,1–0,2 %.

Rizikové faktory a těhotenství

Výskyt patologie močového systému může být zpravidla ovlivněn infekcemi, samoléčbou nebo nesprávnou léčbou, asymptomatickou bakteriurií, častými UTI v kombinaci se zánětlivými onemocněními (kolpitida), životním stylem a výživou.

Těhotné ženy mají zvýšené riziko vzniku onemocnění urogenitálního traktu. Vysoké hladiny progesteronu vedou k rozvoji hypotenze, hypokineze, dyskineze močovodů a ledvinné pánvičky. Děloha naopak stlačuje močovod, což způsobuje vysoký nitrobřišní tlak, zejména u prvorodiček. V těhotenství se ledvinná pánvička zvětšuje, rostoucí děloha stále více stlačuje močovod, ztěžuje se odtok moči z ledvin, moč stagnuje, množí se v ní bakterie a snadno dochází k zánětu.

Infekční agens se mohou do močového měchýře dostat vzestupně (při zánětlivých onemocněních močové trubice), sestupně (nejčastěji při tuberkulózním onemocnění ledvin), hematogenním (při výskytu hnisavého ložiska v jiných částech těla) a lymfogenním (při onemocněních močového měchýře). pohlavní orgány) cesty.

Klasifikace UTI u těhotných žen

Z UTI u těhotných žen se rozlišují asymptomatická bakteriurie, infekce dolních močových cest (akutní a recidivující cystitida) a infekce horních močových cest (akutní pyelonefritida, chronická pyelonefritida ve stadiu remise, exacerbace, latentní průběh).

Cystitida u těhotných: průběh, diagnostika

Cystitida je zánět stěny močového měchýře, jedno z nejčastějších urologických onemocnění, obvykle způsobené infekcí. Mezi příznaky cystitidy u žen patří časté močení, pálení a bolest při močení, pocity tahání v podbřišku, slabost, únava, podrážděnost, krev v moči, zakalená moč, hnisavý výtok nebo žluté skvrny na spodním prádle.

Normálně není močení doprovázeno bolestí. U žen může být bolestivé močení způsobeno onemocněním močového měchýře, močové trubice nebo pochvy. Bolest v močovém měchýři je tedy obvykle pociťována v oblasti stydké, může zesílit při močení nebo naopak klesat při vyprazdňování močového měchýře. Bolest močové trubice spojená s pomočováním pociťuje pacient přímo v močové trubici a obvykle se s pomočováním zesiluje. Moč, která se dostane do poševního otvoru, může způsobit bolest, pokud je zanícená. Zánět močové trubice je nejčastěji charakterizován bakteriální povahou a vyžaduje další vyšetření a léčbu.

Primární diagnostika cystitidy zahrnuje vyšetření specializovanými odborníky (urolog, nefrolog, gynekolog), dále sběr anamnézy a zjištění možných příčin onemocnění (hypotermie, nechráněný pohlavní styk, užívání léků, přítomnost doprovodných onemocnění).

Laboratorní testy zahrnují analýzu moči na kultivaci Nechiporenko (pomáhá identifikovat patogen), obecný rozbor moči (umožňuje identifikovat červené krvinky, bílé krvinky, bílkovinu v moči; samotná moč může být zakalená s příměsí krve nebo hnisu) , obecný rozbor krve (umožňuje identifikovat obraz zánětlivého procesu, případně zvýšení rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR), leukocytózu). Mezi používané instrumentální metody patří ultrazvukové vyšetření (UZ) močového měchýře, uretroskopie a cystoskopie (v případě obstrukce průchodu moči).

Asymptomatická bakteriurie v těhotenství

Asymptomatická bakteriurie během těhotenství představuje nebezpečí pro matku i plod na jejím pozadí, u 25 % žen se vyvine akutní pyelonefritida. Podle Světové zdravotnické organizace má asi 8 % žen asymptomatickou bakteriurii a u 15–57 % žen s neléčenou asymptomatickou bakteriurií se rozvinou příznaky UTI (akutní cystitida nebo pyelonefritida). Léčba tohoto onemocnění během těhotenství snižuje riziko rozvoje akutních infekcí močových cest, předčasného porodu a nízké porodní hmotnosti novorozence.

Diagnózu asymptomatické bakteriurie lze stanovit detekcí 10 CFU/ml jednoho bakteriálního kmene nebo 5 CFU/ml uropatogenu Escherichia coli ve 2 vzorcích moči odebraných v intervalu >4 hodiny a obsahujících >10 leukocytů na zorné pole při absenci klinických projevů UTI.

Je třeba připomenout, že riziko vzniku této patologie je nejreálnější od 9. do 17. týdne těhotenství. Jedinou spolehlivou metodou pro diagnostiku asymptomatické bakteriurie je kultivace moči.

V souladu s ukrajinskými a mezinárodními doporučeními se u asymptomatické bakteriurie doporučuje podávat antibakteriální terapii perorálně s jednorázovou dávkou fosfomycin trometamolu.

Pyelonefritida: diagnostika

Pyelonefritida je infekční a zánětlivé onemocnění ledvin bakteriální etiologie s primárním a dominujícím poškozením intersticia a tubulárního aparátu. Incidence pyelonefritidy v těhotenství dosahuje 33 %, mortalita je 3,5 %, mateřská mortalita na onemocnění ledvin ve struktuře extragenitální patologie je 8–10 %, incidence gestační pyelonefritidy je 11,5 %.

Primární pyelonefritida u těhotných žen je obtížně léčitelná a může být doprovázena horečkou, zimnicí, nevolností, zvracením, bolestí v bederní oblasti a výskytem pyurie a bakteriurie. Pravá ledvina je zpravidla postižena častěji než levá s rozšířením ledvinné pánvičky (podle ultrazvukových údajů).

U akutní pyelonefritidy jsou povinnými metodami výzkumu obecný rozbor moči (ve 2 porcích) jednou za 1 dní, rozbor moči podle Nechiporenka, obecné a biochemické krevní testy, bakteriologický rozbor moči, ultrazvuk ledvin a močového měchýře, denní proteinurie, biochemický krevní test , sledování krevního tlaku, konzultace s urologem. Další výzkumné metody – počítačová tomografie bez kontrastu nebo vylučovacího urogramu, nukleární magnetická rezonance – se provádějí výhradně podle přísných, někdy životně důležitých indikací.

Je třeba si uvědomit, že dysurie u primární akutní cystitidy s tělesnou teplotou 38 °C a zimnicí může znamenat akutní vzestupnou pyelonefritidu. Ostrý dysurický syndrom je charakteristický pro cystitidu, ke které dochází během exacerbace chronické pyelonefritidy. Urinární syndrom (proteinurie, leukocyturie, hematurie atd.) může periodicky vymizet s jednostranným procesem a uzávěrem ureteru, v souvislosti s tím jsou nutné sériové testy moči. Stupeň leukocyturie ne vždy odpovídá závažnosti zánětlivého procesu. Jediná kultivace moči poskytuje nejméně 20 % falešně pozitivních výsledků. Bakteriurie se objevuje a může být detekována o 2 dny dříve než pyurie.

Výběr léků pro léčbu těhotných žen s UTI

Existují určité požadavky na antibiotika pro léčbu UTI u těhotných žen. Zejména musí být účinné proti většině patogenních agens, musí mít schopnost vytvářet vysokou koncentraci v orgánech, které jsou ložisky infekce, musí mít dlouhý poločas rozpadu dostatečný k udržení vysoké koncentrace antibiotika v krvi, nesmí mít toxický nebo alergický účinek, být pacienty dobře snášen, být neškodný pro matku a plod.

Ukázalo se, že pro léčbu těhotných žen s akutní cystitidou, asymptomatickou bakteriurií a akutní pyelonefritidou je vhodné používat antibakteriální uroseptika. Fosfomycin trometamol má zejména baktericidní účinek spojený s blokádou bakteriálního enzymu podílejícího se na syntéze buněčné stěny a také antiadhezivní účinek (ničí fimbrie E. coli a brání jejich připojení ke stěně buněčné stěny urotel a podporuje jeho vyplavování z močových cest). Po jednorázové dávce léku je terapeutická koncentrace pozorována po dobu 48 hodin (to je dostatečné pro sterilizaci moči a zotavení).

Alternativou k antibiotikům jsou fytoniringové přípravky, které mají antiadhezivní a antibakteriální aktivitu a také protizánětlivé, antispasmodické a nefroprotektivní vlastnosti.

Organizace pomoci těhotným ženám s UTI a prevence

Porod těhotných žen s UTI (bez porodnické patologie) se provádí přirozeným porodním kanálem s přihlédnutím k porodnické situaci.

Existují různé stupně rizika pyelonefritidy:

• I. stupeň – nekomplikovaná pyelonefritida, která se vyskytuje během těhotenství;
• Stádium II – chronická nekomplikovaná pyelonefritida pozorovaná před těhotenstvím;
• Stupeň III – pyelonefritida s hypertenzí, azotemií, pyelonefritidou jedné ledviny.

Je třeba je vzít v úvahu při léčbě těhotných žen. Tedy při I–II stupni rizika lze těhotenství prodloužit, ale u III. stupně (kreatinin > 265 μmol/l, rychlost glomerulární filtrace

Prevence infekcí močových cest u těhotných žen by měla zahrnovat sanitaci pochvy, pokud je narušena její mikroflóra a další zdroje infekce (zuby, hltan atd.), normalizace funkce střev a optimální vodní režim.

Přihlaste se k odběru našeho kanálu Telegram, komunity Viber, Instagramu, Facebooku a Twitteru, abyste jako první obdrželi nejnovější a nejrelevantnější zprávy ze světa medicíny.

Marina Kolesnik,
fotografie autora

Bakteriurie – jedná se o laboratorní příznak, který charakterizuje přítomnost bakterií v moči. Nejčastěji to ukazuje na infekci močových cest (ledviny, močový měchýř), ale může jít o neškodný laboratorní nález. Klinické projevy mohou být různé – od zcela asymptomatického průběhu až po výrazné příznaky (zvýšená tělesná teplota, bolesti v kříži, poruchy močení). Přítomnost bakteriální flóry v moči se vyšetřuje několika způsoby – fyzikálně-chemickým, bakteriologickým atd. Korekce bakteriurie se provádí předepisováním antibakteriálních léků.

Klasifikace

V závislosti na počtu bakterií někteří odborníci podmíněně rozlišují mezi malou a těžkou bakteriurií. V klinické praxi se pro stanovení taktiky léčby pacienta používá pouze jedna klasifikace:

• Asymptomatická bakteriurie. Vyznačuje se detekcí bakterií v moči při absenci jakýchkoli stížností pacienta nebo jiných laboratorních příznaků infekcí močových cest (leukocyturie atd.).
• Symptomatická bakteriurie. Kombinace klinických příznaků a detekce bakterií ve vzorku moči.

Příčiny bakteriurie

Porušení přípravy na analýzu

Poměrně častá příčina bakteriurie. Nesprávná příprava na vyšetření moči, zejména neprovedení nebo nedostatečně důkladné čištění zevního genitálu, může vést k falešně pozitivním výsledkům. Za nesprávné se také považuje provedení testu moči během menstruace. Krev, která je živnou půdou pro bakterie, vytváří příznivé prostředí pro jejich reprodukci.

Při použití nesterilních nádob k odběru moči může dojít ke kontaminaci vzorku cizí flórou. Pro předání moči do bakteriologické laboratoře ke kultivaci se doporučuje použít speciální zkumavky s konzervačními látkami (kyselina boritá, mravenčan a boritan sodný), které stabilizují bakteriální složení moči.

Asymptomatická bakteriurie

Detekce bakteriální flóry v moči bez klinických a laboratorních známek infekčních a zánětlivých onemocnění močových cest se vyskytuje u 1-5 % zdravých premenopauzálních žen, u 2-10 % těhotných žen, u 4-20 % zdravých starších mužů a ženy. U mladých zdravých mužů není asymptomatická bakteriurie téměř nikdy pozorována.

Takové věkově-genderové charakteristiky bakteriurie jsou spojeny s anatomickými a fyziologickými charakteristikami ženského urogenitálního systému, změnami hormonálních hladin během těhotenství a nástupem menopauzy, stejně jako se změnami lokální imunity souvisejícími s věkem. Asymptomatická bakteriurie je benigní stav a nevyžaduje žádnou intervenci, s výjimkou některých pacientů, u kterých je vysoké riziko rozvoje UTI.

Infekce močového ústrojí

Nejčastější příčinou bakteriurie jsou akutní, chronické a recidivující formy infekcí močových cest. Původci těchto patologií jsou především gramnegativní enterobakterie – Escherichia coli, Klebsiella, Proteus. Velmi vzácně jsou genitourinární infekce způsobeny grampozitivní flórou – stafylokoky, enterokoky. K infekci dochází několika způsoby. Za nejběžnější je považována cesta vzestupná – přes močovou trubici do močového měchýře a/nebo ledvin.

Méně často je možná hematogenní nebo lymfogenní cesta. Tato varianta nastává, když je v těle další zdroj infekce – zápal plic, infekce dutiny ústní, orgány ORL. Stupeň bakteriurie se může lišit, nekoreluje se závažností onemocnění a mizí téměř od prvních dnů léčby správně vybranými antibakteriálními léky.

• Pyelonefritida. Jedná se o infekční zánět ledvinné pánvičky a kalichů s postižením intersticiální tkáně. Vyvíjí se převážně u mladých žen (5-6krát častěji než u mužů).
• Cystitida Zánět sliznice močového měchýře. Jediná epizoda cystitidy se vyskytuje u poloviny žen na celém světě.
• Nespecifická uretritida. Zánět močové trubice je naopak typičtější pro muže kvůli delší a užší močové trubici.

genitální infekce

Bakteriurie při infekcích mužských a ženských pohlavních orgánů je velmi vzácná. Jsou způsobeny nespecifickou oportunní gramnegativní a grampozitivní flórou (E. coli, enterokoky, anaerobní bakterie) a často se vyskytují společně s cystitidou a uretritidou. Závažnost bakteriurie nijak nesouvisí s intenzitou zánětlivého procesu.

• Infekce mužského pohlavního ústrojí. Patří mezi ně bakteriální prostatitida (představuje asi 10 % všech případů zánětu prostaty) a extrémně vzácně orchitida a epididymitida (zánět varlete a jeho nadvarlete), balanopostitida (zánět hlavy a předkožky penisu). ).
• Infekce ženské genitální oblasti. Tyto infekce zahrnují zánět pochvy a/nebo vulvy (vaginitida, vulvovaginitida), děložního čípku (cervicitida).

Stojí za zmínku, že v případě infekčních onemocnění pohlavních orgánů způsobených bakteriemi, které vyvolávají pohlavně přenosné choroby, jako jsou chlamydie, mykoplazmóza, kapavka, se bakteriurie nevyvíjí. Tyto infekce jsou diagnostikovány pomocí dalších speciálních výzkumných metod.

Rizikové faktory pro bakteriurii

Tato skupina zahrnuje onemocnění nebo stavy, které přispívají k výskytu mikroorganismů v moči:

• Glukosurie: špatně kontrolovaná hyperglykémie u diabetes mellitus, dlouhodobé užívání glukokortikosteroidů, různé endokrinní poruchy (Itsenko-Cushingova choroba/syndrom, feochromocytom, glukagonom).
• Předchozí UTI.
• Obstrukce odtoku moči: urolitiáza, vrozené anomálie močového systému, stenóza močovodu.
• Zpětný tok moči: vezikoureterální pánevní reflux.
• Přítomnost instalovaného močového katétru.
• Posun pH moči směrem k alkalické straně: nutriční vlastnosti, užívání léků.

diagnostika

Existuje několik diagnostických metod pro detekci bakteriurie. Nutná řádná příprava před absolvováním testu. V konkrétní klinické situaci ošetřující lékař vybere konkrétní studii nebo kombinaci metod:

• Mikroskopie. Detekce bakterií přímým mikroskopickým vyšetřením odstředěného močového sedimentu. Metoda má extrémně nízkou diagnostickou hodnotu. Mikroskopie může odhalit známky nesprávné přípravy pacienta – hojnost rozmanité flóry, velké množství hlenu a buněk dlaždicového epitelu.
• Dusitanový test. Bakterie kolonizující urogenitální trakt během svého životního cyklu přeměňují dusičnany z potravy na dusitany. Testovací proužky na moč mají speciální reagenční zónu, která je zbarvena v přítomnosti dusitanů. Test může být falešně negativní, pokud pacient nemá ve stravě dusičnany, je infikován bakteriemi, které neprodukují dusitany (streptokoky), nebo má vysoký obsah kyseliny askorbové v moči.
• Bakteriologické očkování. Tato metoda je považována za zlatý standard pro diagnostiku bakteriurie. V laboratoři se vzorek moči kultivuje na živném médiu pro specifické bakterie. K potvrzení diagnózy asymptomatické bakteriurie jsou nutné minimálně 2 kultivace s intervalem 24 hodin. Nevýhodou této metody je dlouhá čekací doba na výsledek – 2 až 3 dny.
• Průtoková cytometrie. Některé moderní automatické analyzátory jsou schopny provést podrobné hodnocení buněčného složení vzorku moči, včetně počítání počtu bakterií.

Mikroskopie, dusitanový test a průtoková cytometrie jsou považovány za indikativní metody pro detekci bakteriurie a mikrobiologická kultivace je konfirmační metodou. Důležitým bodem je, že pokud bakteriální růst během výsevu dosáhne klinicky významného titru (nad 10×5 jednotek tvořících kolonie na ml), musí být stanovena citlivost na antibakteriální léčiva. To je nezbytné pro výběr terapie.

Kromě detekce bakteriurie jsou nutné další studie k rozlišení etiologie jejího výskytu:

• Analýza moči Indikátory OAM pomáhají určit příčinu bakteriurie. Například přítomnost leukocytů a alkalická reakce moči s vysokou pravděpodobností vylučuje asymptomatickou bakteriurii; zvýšení obsahu bílkovin a erytrocytů může naznačovat pyelonefritidu. Detekce přechodných epiteliálních buněk při mikroskopii ukazuje na poškození močového měchýře nebo močové trubice a renální epitel a velké množství sádrů svědčí o poškození ledvin.
• Ultrazvuk. Při ultrazvukovém vyšetření ledvin u pyelonefritidy je zaznamenána dilatace ledvinové pánvičky a lze také detekovat abnormality ve struktuře močovodů. V případě prostatitidy ultrazvukové vyšetření prostaty odhalí její zvětšení a snížení echogenity. V případě epididymitidy ultrazvukové vyšetření varlete ukazuje zvětšený přívěsek a difuzní změny.
• Vyšetření u gynekologa. Pokud máte podezření na gynekologické onemocnění, musíte se poradit s gynekologem, který provede vyšetření genitálií, bimanuální vaginální vyšetření a kolposkopii. V případě potřeby se odebere stěr ze sliznic nebo sekretu pro kulturní výzkum.
• Vyšetření u urologa. Podobně, pokud existují indikace, jsou muži odesláni k urologovi na digitální rektální vyšetření, odběr prostatické tekutiny nebo ejakulátu.

Kultivace moči na živných půdách

Oprava

Pokud je detekována bakteriurie, musíte navštívit lékaře k nápravě. Asymptomatická bakteriurie v naprosté většině případů nevyžaduje léčbu. Výjimkou jsou těhotné ženy, pacienti se zavedenými močovými katétry a pacienti se špatně kontrolovaným diabetes mellitus – tito pacienti jsou indikováni k antibakteriální léčbě. U symptomatické bakteriurie se doporučuje následující léčba:

• pyelonefritida. Léky první volby jsou peciniliny (amoxicilin/kvavulanát), cefalosporiny (cefixim, ceftibuten). U kmenů rezistentních vůči nim se uchylují k fluorochinolonu (levofloxacin, ciprofloxacin), cefalosporinům nové generace (cefepim).
• Zánět močového měchýře. Používá se fosfomycin trometamol nebo nitrofurany (nitrofurantoin, furazolidon). U recidivujících cystitid jsou předepsány léky na bázi extraktu z brusinek, D-manózy a bylinných přípravků (kanefron). Také v případě relapsů někteří specialisté doporučují lyofilizát bakteriálního lyzátu E. coli.
• Infekce genitálního traktu. U prostatitidy a epididymitidy se používají fluorochinolony a makrolidy (azithromycin) u vulvovaginitidy a cervicitidy, instilace antiseptických roztoků a antibiotik působících proti anaerobní flóře (metronidazol, klindamycin).

Předpověď

Bakteriurie samotná není prediktorem klinického výsledku. Prognózu přímo určuje základní onemocnění – nejpříznivější je u asymptomatické bakteriurie, cystitidy a uretritidy. Často se vyskytující pyelonefritida přispívá k tvorbě ledvinových kamenů. U těžké oboustranné pyelonefritidy se mohou rozvinout závažné život ohrožující komplikace – karbunkul, ledvinový absces, hydronefróza. Extrémně vzácným a nejsmrtelnějším důsledkem pyelonefritidy je urosepse.

1. Bakteriurie u těhotných žen s chronickým onemocněním ledvin a komplikacemi v perinatálním období / Nikolskaya I.G., Buyukina T.S., Bocharova I.I., Novikova S.V., Efanov A.A., Shirman L.I., Krupskaya M.S. // Ruský Bulletin porodníka-gynekologa. — 2014. — T. 1.

2. Praktický průvodce antimikrobiální chemoterapií / ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousová, S.N. Kozlová. — 2007.