Asné a pozdní poporodní krvácení: příčiny a léčba

Webové stránky vydavatelství „Media Sfera“
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.

• (bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
  Po-Pá od 10 do 18 hodin

• Nakladatelství Media Sphere
  PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238
• [email protected]

• vkontakte
• Telegram

• Nakladatelství
• „Mediální sféra“

Výsledky vyhledávání: 0

Gynekologicko-porodnická klinika Moskevské fakulty Ruské státní lékařské univerzity

Gynekologicko-porodnická klinika č. 2 Lékařské fakulty Ruské lékařské univerzity národního výzkumu pojmenovaná po I.N. N.I. Pirogova, Moskva

Porodnice #18, Moskva

Gynekologicko-porodnická klinika č. 2 Lékařské fakulty Ruské národní výzkumné univerzity pojmenovaná po I.M. Lomonosovovi. N.I. Pirogová

Poporodní krvácení. Odůvodnění optimální hemostatické farmakoterapie

Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah

Dobrokhotová Yu.E., Jobava E.M., Danelyan S.Zh., Zaleskaya S.A. Poporodní krvácení. Odůvodnění optimální hemostatické farmakoterapie. Ruský Bulletin porodníka-gynekologa. 2013;13(6):99‑102.
Dobrokhotová IuÉ, Dzhobava M, Danelian SZh, Zalesskaia SA. Poporodní krvácení. Odůvodnění optimální hemostatické farmakoterapie. Ruský Bulletin porodníka-gynekologa. 2013;13(6):99‑102. (In Russ.)

Srovnávací studie účinnosti užívání hemostatických léků – tranexamu (kyselina tranexamová) a ambenu (kyselina para-aminomethylbenzoová) – byla provedena u 36 rodících žen ve věku 18 až 40 let s krvácením v časném a pozdním poporodním období, které se vyvinulo po porodu přirozenými porodními cestami. Podávání hemostatických léků bylo prováděno současně s využitím uterotonické terapie a chirurgických léčebných metod. V rámci komplexní léčby rodících žen s poporodním krvácením byla prokázána srovnatelná klinická účinnost kyseliny tranexamové a ambenu, což umožňuje jejich použití rovnoměrně při krvácení v časném i pozdním poporodním období. Farmakoekonomická analýza však ukázala výrazné snížení nákladů na léčbu na pacienta a celkových nákladů porodnice při použití Ambenu.

Gynekologicko-porodnická klinika Moskevské fakulty Ruské státní lékařské univerzity

Gynekologicko-porodnická klinika č. 2 Lékařské fakulty Ruské lékařské univerzity národního výzkumu pojmenovaná po I.N. N.I. Pirogova, Moskva

Porodnice #18, Moskva

Gynekologicko-porodnická klinika č. 2 Lékařské fakulty Ruské národní výzkumné univerzity pojmenovaná po I.M. Lomonosovovi. N.I. Pirogová

Doporučujeme články na toto téma:

Jednou z hlavních příčin mateřské mortality je porodnické krvácení, které představuje 20–25 % v čisté formě, 42 % jako konkurenční příčina a až 78 % jako příčina pozadí [1, 3]. Krvácení je jednou z „velkých pěti“ příčin mateřské úmrtnosti a skládá se z: sepse, eklampsie, klinicky úzké pánve a „nebezpečného“ potratu (WHO) [2, 6]. Podíl krvácení ve struktuře příčin mateřské úmrtnosti v Rusku je cca 15 %, což je nižší než v rozvojových zemích (20,0 %), ale zároveň vyšší než v Evropě (1,7 %) [4, 5]. Příčiny poporodního krvácení jsou hypotonické krvácení; krvácení způsobené traumatem dělohy a porodních cest; koagulopatie. Ročně zemře na celém světě na poporodní krvácení až 125 tisíc žen [8, 9]. Analýza úmrtnosti na krvácení ukázala, že hlavními příčinami jsou: včasná a nedostatečná hemostáza; nesprávné posouzení ztráty krve; neadekvátní infuzní-transfuzní terapie; nedodržení pořadí kroků k zástavě krvácení [7-9]. Ve všech fázích zástavy krvácení různého původu se používají antihemoragická hemostatika ze skupiny inhibitorů fibrinolýzy, jako je kyselina tranexamová, kyselina para-aminomethylbenzoová (Ambene) [7]. Kyselina tranexamová má specifický antifibrinolytický účinek. Inhibuje aktivaci plazminogenu a jeho přeměnu na plazmin. Lék je rovnoměrně distribuován ve tkáních a proniká přes placentární a hematoencefalickou bariéru. Koncentrace v tkáních se udržuje po dobu až 17 hodin. V případě poruchy funkce ledvin může být pozorována akumulace kyseliny tranexamové v těle. Amben ve struktuře a mechanismu účinku je podobný kyselině aminokapronové; inhibuje fibrinolýzu kompetitivní inhibicí enzymu aktivujícího plasminogen a inhibicí tvorby plasminu. Ve srovnání s kyselinou aminokapronovou je aktivnější. Obě léčiva tedy mají podobné farmakologické účinky a také podobná místa použití, indikace k použití a cesty eliminace.

V souvislosti s výše uvedeným se naše studie, jejímž cílem bylo provést srovnávací analýzu účinnosti použití kyseliny tranexamové a ambenu jako součásti komplexních etapových opatření pro léčbu poporodního krvácení, jeví jako relevantní.

materiály a metody

Studie zahrnovala 36 porodních žen s krvácením, které se vyvinulo po vaginálním porodu v časném a pozdním poporodním období, ve věku 18 až 40 let (2011-2013). Pro randomizaci do skupin byl použit koeficient 1,0; V tomto případě začala distribuce kyselinou tranexamovou. Všichni pacienti byli tedy rozděleni do dvou skupin po 18 lidech: ženy v 1. skupině dostávaly kyselinu tranexamovou a ženy ve 2. skupině dostávaly amben. Tato hemostatická terapie byla prováděna jako součást komplexu etapových opatření k zástavě krvácení. Zavádění hemostatických léků začalo první fází boje proti krvácení a probíhalo současně s použitím uterotonické terapie a chirurgických léčebných metod. Materiál byl shromážděn na klinickém pracovišti oddělení: Porodnice č. 18 v Moskvě. Vylučovací kritéria byla: krvácení spojené s úplným nebo částečným hustým přichycením placenty, krvácení v důsledku abrupce placenty (placenta previa, oddělení normálně a nízko položené placenty) a krvácení během císařského řezu. Krvácení v důsledku retence částí placenty v dutině děložní a ruptura dělohy nebyly vylučovacím kritériem. Všechny matky byly mezi sebou srovnatelné, pokud jde o jejich anamnézu, paritu porodů, délku porodu, reprodukční funkci a věk, charakteristiku průběhu těhotenství a umístění placenty.

U všech pacientek bylo provedeno neodkladné celkové klinické vyšetření v rámci opatření k zástavě krvácení v souladu se standardy poskytování porodnické péče dle objednávky č. 598n ze dne 07.11.12. Spolu s tím byla provedena rozšířená studie systému hemostázy: tromboelastogram na zařízení Hellige (Německo); aktivita agregace krevních destiček na agregometru Chronolog (USA); Byla stanovena koncentrace fibrinogenu, aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), aktivovaný čas rekalcifikace (ART), protrombinový index (PTI), mezinárodní normalizovaný poměr (INR) a D-dimer.

Výsledky a diskuse

Na začátku naší studie jsme analyzovali data o frekvenci krvácení a objemu krevních ztrát za poslední 3 roky v naší porodnici. (tabulky 1, 2, 3). Zajímavé je, že za poslední 3 roky došlo ke stabilnímu, ale nesignifikantnímu poklesu celkového výskytu krvácení s celkově významným nárůstem počtu porodů (v průměru o 34 %).

Je třeba také poznamenat, že v naší porodnici za poslední 3 roky zaznamenáváme setrvalý trend snižování počtu krvácení v časném a pozdním poporodním období, což je pravděpodobně způsobeno včasnou prevencí a adekvátní terapií, uvádí algoritmus etapové terapie, stejně jako optimalizace organizačních opatření k zastavení krvácení.

Krvácení jsme diagnostikovali a za patologické jsme považovali ztrátu krve 1,1-1,5 % tělesné hmotnosti, zatímco v případě ztráty krve více než 1,5 % tělesné hmotnosti bylo krvácení považováno za masivní. Je třeba poznamenat, že průměrná tělesná hmotnost pacientů byla 83,2±0,4 kg a pohybovala se od 61 do 105 kg.

Průměrně objem krevní ztráty nepřesahující 1000 ml v obou vyšetřovaných skupinách byl 786±43 ml. Ztráta krve do 1000 ml byla zjištěna u 28 (77,8 %) pacientů v obou skupinách. Ve všech případech krvácení (36 pacientek, 100 %) bylo provedeno manuální vyšetření stěn dutiny děložní a kontrola porodních cest. Mezi případy ztráty krve do 2000 ml (2 případy, 5,5 %) byla ztráta krve 1700 a 1800 ml. V obou případech bylo hemostázy dosaženo podvázáním sestupných větví děložní tepny a aplikací Lositskaya stehu. V roce 2012 se vyskytly 2 případy masivní krevní ztráty po spontánním porodu. Maximální krevní ztráta v těchto případech byla 2200 a 2500 ml a vyžadovala laparotomii, podvaz děložních tepen a aplikaci hemostatických kompresních stehů na dělohu dle Pereireho.

Při rozboru příčin krvácení bylo zjištěno, že hypotonický charakter krvácení byl pozorován významně častěji – v 61,1 % (22) případů bylo diagnostikováno krvácení koagulopatického charakteru u 22,2 % (8) pozorování a krvácení jako následek rozsáhlého traumatu porodních cest – u 16,7 % (6) (p 0,05) u rodících žen ve vyšetřovaných souborech (Obr. 1).

V analýze uterotonické terapie byl methylergobrevin použit v 83,3 % (30) případů, ve zbývajících 6 pozorováních bylo jeho podání kontraindikováno (střední gestóza, arteriální hypertenze). Oxytocin byl použit u všech pacientů, s dávkou 5 U významně méně často, pouze ve 3 (8,3 %) pozorováních, dávkou 10 U v 15 (41,7 %) případech a dávkou 15 U u 18 (50 % ) případy (p 0,05). Ve 2. skupině však byla při užívání drogy zjištěna tendence ke snížení krevních ztrát. amben.

Při analýze délky krvácení a parametrů koagulace u rodících žen ve vyšetřovaných skupinách jsme nenašli signifikantní rozdíly (p>0,05).

Při analýze dávky podaného hemostatického léku bylo zjištěno, že dávka ambena kolísala od 100 do 300 mg (10-30 ml) a v průměru 123±18 mg. Dávka kyseliny tranexamové se pohybovala od 500 do 1500 mg (10-30 ml) a průměrně 978±49 mg. Je třeba poznamenat, že oba léky jsou dostupné v 5 ml ampulích pro intravenózní (nebo intramuskulární) podání. ambena), 1 ml obsahuje 10 mg ambena nebo 50 mg kyseliny tranexamové. Dávky léčiva v ml tedy neměly mezi skupinami významné rozdíly (p>0,05).

Nejdůležitější však byl podle našeho názoru farmakoekonomický rozbor použití výše popsaných hemostatických léků. Pokud analyzujeme náklady na průměrnou dávku kyseliny tranexamové použité u pacientů 1. skupiny, činily 600,5 ± 30 rublů, zatímco u rodících žen ve 2. skupině náklady na průměrnou dávku ambena činily 159,9±23 rublů, což je 3,76krát méně ve srovnání s náklady na dávku kyseliny tranexamové v 1. skupině (p