Artritida kloubů (symptomy, léčba): příčiny

Revmatoidní artritida (RA) — je chronické zánětlivé onemocnění kloubů neznámé etiologie, které má různý klinický průběh a vyznačuje se progresivní destrukcí synoviálních kloubů doprovázenou degradací chrupavek a kostí s možným rozšířením mimo pohybový aparát (kožní vaskulitida, sekundární Sjogrenova syndrom, amyloidóza atd.).

Vrcholný nástup revmatoidní artritidy nastává mezi 45. a 65. rokem věku. Ženy jsou k tomuto onemocnění náchylné 2-3x častěji než muži. Pokud se nepřihlásíte na včasnou schůzku schůzka s revmatologem, pak již v prvních 10 letech po propuknutí nemoci může dojít k úplné invaliditě. Jak ukazuje praxe, více než 40 % pacientů se v prvních 10 letech onemocnění stane zdravotně postiženým kvůli nedostatku správné terapie.

Lidský imunitní systém produkuje protilátky (proteiny), které bojují proti virům a bakteriím a také proti cizorodým látkám. U revmatoidní artritidy se tvoří protilátky proti zdravým buňkám a tkáním těla. Říká se jim autoprotilátky. Uvnitř kloubu dochází k zánětlivému procesu, při kterém synoviální membrána ztlušťuje a zhušťuje (pannus) a samotný kloub otéká. S růstem „panusu“ dochází k deformaci kloubní chrupavky, která vede k oslabení vazů, šlach a svalů a v nejpokročilejších případech k lýze (rozpouštění) hlaviček kostí. Na tomto pozadí se kosti, které tvoří kloub, začnou deformovat a kolabovat.

U těžkých forem revmatoidní artritidy se na pozadí nekontrolovaného zánětlivého procesu začnou distální části kostí přibližovat k sobě a částečně se spojovat, což způsobuje tzv. ankylózu. Kloub ztrácí svou funkci, tvoří se přetrvávající deformace (nazývají se „labutí krk“ a „boutonniere“) a znatelně se zhoršuje funkční schopnost člověka, což ovlivňuje kvalitu jeho života.

Příčiny revmatoidní artritidy

Mezi hlavní příčiny revmatoidní artritidy patří dědičná predispozice a také přítomnost chronických infekcí v těle v akutním stadiu (virové i bakteriální etiologie). Onemocnění může vyvolat různé faktory prostředí: stres, intoxikace, hyperinsolace (vystavení slunečnímu záření), hypotermie, těžké infekční procesy, zavedení různých adjuvans (plniva, instalace silikonových implantátů) atd.

Klinický obraz revmatoidní artritidy

Revmatoidní artritida se nejčastěji vyskytuje při symetrické artritidě malých kloubů – nejčastěji jsou postiženy klouby nohou a rukou. Postiženy mohou být i velké klouby. Pacient pociťuje bolest, otok, edém, zarudnutí, lokalizovanou horečku a dysfunkci. Ráno se objevuje pocit ztuhlosti a během dne únava, malátnost, někdy i zvýšení tělesné teploty na subfebrilní hodnoty.

U revmatoidní artritidy je možné poškození vnitřních orgánů člověka (diagnóza to uvede v části systémové projevy) – ledviny, játra, slezina, plíce a pohrudnice, kůže, periferní a centrální nervový systém. Nejpříznivějším systémovým projevem, který neovlivňuje funkci orgánů, jsou revmatoidní uzliny. Mohou být lokalizovány pod kůží na extenzorových plochách kloubů a někdy dokonce i v plicích. Tato patologie postihuje přibližně 25 % všech pacientů s revmatoidní artritidou, zejména ty pacienty, kteří nedosahují nízké aktivity nebo remise revmatoidní artritidy.

Další častý projev, který najdeme asi u třetiny pacientů s revmatoidní artritidou, je spojen s poškozením sliznic, nejčastěji úst nebo očí. Tento stav se nazývá Sjogrenův syndrom. Pokud jsou u pacienta detekovány imunologické markery nebo jsou přítomny charakteristické změny v biopsii malé slinné žlázy, bude místo syndromu diagnostikována Sjogrenova choroba.

U pacientů s revmatoidní artritidou se může vyvinout poškození srdce – perikarditida (zánět osrdečníku). Podle dostupných literárních údajů mají obecně všichni lidé s revmatoidní artritidou 2x vyšší riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění než člověk bez tohoto onemocnění.

Nejčastějšími variantami poškození krvetvorného systému u revmatoidní artritidy jsou anémie chronického zánětu (asi 25 % případů). Tento typ anémie je charakterizován progresí na pozadí zánětlivého procesu. Léčba takové anémie odděleně od revmatoidní artritidy je neúčinná, protože bez zastavení zánětlivého procesu a zvolení patogenetické terapie revmatoidní artritidy bude anémie přetrvávat bez ohledu na příjem železa, kyseliny listové a krevní transfuze.

Diagnóza revmatoidní artritidy

Na diagnózu revmatoidní artritidy může mít podezření jak pacient, tak lékař jakékoli specializace, ale pouze lékař může toto onemocnění přesně diagnostikovat a předepsat správnou terapii. revmatolog. Základem pro stanovení této diagnózy je kombinace několika následujících charakteristických příznaků:

• přítomnost ranní ztuhlosti u pacienta (po dobu delší než 1 hodinu);
• otoky a otoky kloubů po dobu delší než 6 týdnů;
• výsledky laboratorních testů: zvýšená ESR, zvýšený titr C-reaktivního proteinu, revmatoidní faktor, protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu;
• výsledky ultrazvuku a MRI kloubů (v případech, kdy jsou tyto studie nezbytné v počátečních stádiích onemocnění);
• Rentgen kloubů.

Informační list pro pacienta: co si vzít na návštěvu revmatologa?

Při první schůzce s revmatologem můžete být požádáni o poskytnutí údajů z předchozích testů.

• Zvláště důležité je poskytnout výsledky hodnocení ESR a CRP.
• Pro prvotní diagnózu revmatoidní artritidy jsou nutné výsledky sedimentace erytrocytů (ESR), C-reaktivního proteinu (CRP), revmatoidního faktoru (RF) a protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACP).
• K objasnění přítomnosti kontraindikací pro předepisování léčby revmatoidní artritidy jsou vyžadovány výsledky klinického krevního testu s podrobným vzorcem leukocytů, biochemický krevní test (ALT, AST, bilirubin, kreatinin, močovina) a obecný test moči.
• Je také vhodné přinést na schůzku výsledky rentgenového snímku a samotné rentgenové snímky (snímky na jakémkoli typu média kromě papíru) rukou a nohou, jakož i údaje z MRI a ultrazvuku kloubů, pokud byly provedeny dříve.

Pokud nevíte, jaká vyšetření by revmatolog určitě mohl potřebovat, pak je lepší vzít to, co je k dispozici, než čelit problému, že testy již byly provedeny a jejich výsledky vám doma leží.

Nezapomeňte informovat svého revmatologa o svých chronických zdravotních potížích a také o léčbě, kterou pravidelně dostáváte. Pokud si nepamatujete, jaké léky pravidelně užíváte, je lepší si před návštěvou revmatologa zapsat jejich názvy a dávkování, aby čas návštěvy byl co nejefektivněji stráven prodiskutováním vašeho onemocnění a možností jeho léčby.

Lékaři našeho revmatologického centra v Petrohradě Jsme vždy připraveni provést komplexní posouzení poskytnutých údajů, protože některá doprovodná onemocnění přímo ovlivňují možnost předepsání konkrétní terapie revmatoidní artritidy.

Léčba revmatoidní artritidy

Všichni pacienti s potvrzenou diagnózou revmatoidní artritidy by měli být pravidelně sledováni revmatologem. Nejpříznivější průběh onemocnění je pozorován u pacientů, kterým byla diagnostikována a předepsána patogenetická terapie v prvních 6 měsících od vzniku kloubního syndromu. Odložení terapie o 12 měsíců a více významně snižuje pravděpodobnost příznivé prognózy tohoto onemocnění.

Léčba revmatoidní artritidy spočívá v podávání základních protizánětlivých léků. Patří sem: metotrexát („zlatý standard“ – lék první volby, který má u většiny pacientů největší účinnost), sulfasalazin, leflunomid). Ve vzácných případech může být předepsán hydroxychlorochin, azathioprin a další. Každý z léků má své vlastní indikace a kontraindikace, které odborník individuálně určí při jejich předepisování. Léky pomáhají zmírňovat příznaky onemocnění (odstraňují bolest, ztuhlost a otoky) a také zabraňují strukturální progresi a v důsledku toho deformaci kostí a ztrátě funkce. Tato terapie má pozitivní vliv na kvalitu života člověka a prognózu onemocnění. Ještě jednou podotýkáme, že jakékoli antirevmatikum lze užívat pouze podle předpisu revmatologa.

Léčba chorobu modifikujícími antirevmatickými léky (DMARDs) – docela dlouhý proces, např. někteří pacienti je berou doživotně. Hlavním cílem je dosažení a udržení remise, zachování kvality života a prevence vzniku přetrvávajících kloubních deformit. Ve vzácných případech může být na krátkou dobu předepsána možnost přemosťovací terapie (podle klinických doporučení ne více než 2 týdny podávání) glukokortikosteroidní léky (GCS). Mají silný a rychlý protizánětlivý účinek, ale pouze zmírňují příznaky, ale neléčí samotnou nemoc (imunitní systém zůstává stejně agresivní). Neméně důležitý je fakt, že GCS má obrovské množství nežádoucích účinků (lékový Itsenko-Cushingův syndrom, systémová osteoporóza, peptický vřed, obezita, destabilizace arteriální hypertenze, steroidní katarakta, diabetes mellitus a další).

Ve vzácných, zvláště závažných případech byla pulzní terapie používána již dříve, ale podle dostupných údajů není efekt této terapie dlouhodobý a hlavním cílem léčby je předepsat terapii, která nemá opožděné vedlejší účinky a může také zaručit trvalý účinek.

Účel terapie u nově diagnostikované revmatoidní artritidy: posoudit aktivitu onemocnění, zvolit základní protizánětlivou terapii v závislosti na dostupných údajích z přístrojového a laboratorního vyšetření a doprovodných onemocněních.

Hodnocení účinnosti terapie nově diagnostikované revmatoidní artritidy se provádí nejdříve 3 měsíce po zahájení jakékoli terapie DMARD (imunitní systém potřebuje čas na stabilizaci). Pacient může pociťovat účinek mnohem dříve, ale konečný efekt terapie lze posoudit až po 3 měsících.

1. 1. Anti-CD20 (rituximab)
2. 2. Inhibitory TNF-a (infliximab, adalimumab, golimumab, etanercept, certolizumab pegol)
3. 3. Inhibitory IL-6 (olokizumab, tocilizumab, levilimab)
4. 4. Inhibitory kostimulace T-lymfocytů (abatacet)
5. 5. Inhibitory JAK kinázy (upadacitinib, tofacitinib, baricitinib)

Vývojem nových molekul se zabývá mnoho farmaceutických společností s cílem rozšířit přístup ke geneticky upraveným biologickým terapiím. Navíc mohou GIBP postupně ztrácet účinnost, a proto pacienti vyžadují změnu terapie. Čím více léků mají revmatologové k dispozici, tím vyšší je šance na nalezení optimální terapie pro pacienty s revmatoidní artritidou.

Účel terapie u pacientů s dlouhodobou revmatoidní artritidou: posoudit aktivitu onemocnění, posoudit účinnost základní protizánětlivé terapie, změnit terapii v případě neúčinnosti dříve podávané terapie v závislosti na dostupných údajích z přístrojového a laboratorního vyšetření, doprovodná onemocnění.

V situaci, kdy je terapie účinná, pacient nemá žádné potíže a výsledky testů zánětlivé aktivity (ESR a CRP) jsou normální, může revmatolog rozhodnout o korekci (snížení) dávkování DMARD.

Pozn.: koncentrace (titr) revmatoidního faktoru (RF) a protilátek k testům na cyklický citrulinovaný peptid (ACCP) není markerem aktivity onemocnění Na základě výsledků z při těchto vyšetřeních se nerozhoduje o korekci terapie.

Hodnocení účinnosti terapie dlouhodobé revmatoidní artritidy se provádí jednou za 1 měsíce na pozadí jakékoli terapie DMARD. V případě exacerbace kloubního syndromu je nutné konzultovat lékaře bez rozvrhu.

Kromě medikamentózní léčby revmatoidní artritidy musí pacient provádět soubor specifických fyzických cvičení (LFK): nejprve pod dohledem instruktora a poté samostatně doma. Může být také přidělen fyzioterapie a masážeke zmírnění reziduálních příznaků. Fyzioterapeutická léčba se nedoporučuje během období exacerbace, protože může pouze zhoršit stávající příznaky. Stojí za zmínku, že fyzioterapie a cvičební terapie neléčí onemocnění (neovlivňují agresivitu imunitního systému), ale pouze snižují intenzitu existujících příznaků.

V případech, kdy nebylo možné se vyhnout deformaci kloubu, může být pacientovi nabídnuta chirurgická intervence zaměřená na obnovení funkce postižených kloubů. Mezi takové manipulace patří synovektomie, endoprotetika, rekonstrukční operace kostí, vazů a šlach.

V naší Klinice vysokých lékařských technologií pojmenované po N. I. Pirogova v Petrohradě, při podezření na revmatoidní artritidu, mohou pacienti po vyšetření revmatologem podstoupit kompletní vyšetření včetně všech laboratorních vyšetření, RTG kloubů, v případě potřeby MRI kloubů a další metody vyšetření vnitřních orgánů, pokud uvedeno. Revmatolog předepíše adekvátní terapii, následně bude posouzena účinnost a snášenlivost léčby a pacient bude dynamicky sledován. Také v našem zařízení mohou pacienti získat konzultaci s fyzioterapeutem a lékařem pohybové terapie a v případě indikací a bez kontraindikací absolvovat různé druhy fyzioterapie a masáží.

Po kvalifikaci konzultace s ortopedickým traumatologem Spolu s revmatologem a lékaři jiných odborností jsou pacientům prováděny různé typy chirurgických zákroků s přihlédnutím k indikacím chirurgické léčby kloubů. Pro domluvení schůzky s revmatology naší kliniky v Petrohradě volejte na vícelinkové číslo +7 (812) 676-25-25 nebo vyplňte přihlášku na webu.

Vytvořte si na webu přihlášku, co nejdříve vás budeme kontaktovat a zodpovíme všechny vaše dotazy.