Antihistaminika: co jsou a jak je užívat
Pro citaci: Geppe N. A., Ozerskaya I. V., Denisova A. R., Frolkova E. V. Místo antihistaminik první generace v klinické pediatrické praxi // Doctor.Ru. Pediatrie. 2015. č. 13 (114). S. 31–35.
Cílem přehledu je prokázat relevanci používání antihistaminik první generace a jejich místo v moderní klinické pediatrické praxi.
Základní ustanovení. Účinky antihistaminik první generace jsou způsobeny jejich vysokou lipofilitou a schopností blokovat různé typy receptorů. Kromě toho, že tyto léky mohou blokovat H1-receptory a eliminují účinky histaminu, mají anticholinergní účinek, centrální anticholinergní účinek, lokální anestetický účinek, blokují muskarinové a serotoninové receptory. Tyto léky se používají především k úlevě od akutních alergických reakcí v situacích, kdy převažuje časná fáze alergických zánětlivých reakcí.
Závěr. Antihistaminika první generace neztratila svůj význam. Při výběru antihistaminika je třeba vzít v úvahu jeho vlastnosti, klinickou situaci a individuální citlivost pacienta.
Geppe Natalia Anatolyevna – doktor lékařských věd, profesor, ctěný doktor Ruské federace, vedoucí Kliniky dětských nemocí Lékařské fakulty Státní rozpočtové vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po Národní centrum lékařského výzkumu I. M. Sechenova ruského ministerstva zdravotnictví. 119435, Moskva, st. B. Pirogovskaya, 19. E-mail: [email protected]
Denisova Anita Robertovna – PhD, odborná asistentka, Klinika dětských nemocí, Lékařská fakulta, Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po Národní centrum lékařského výzkumu I. M. Sechenova ruského ministerstva zdravotnictví. 119435, Moskva, st. B. Pirogovskaya, 19. E-mail: [email protected]
Irina Vladimirovna Ozerskaya – postgraduální studentka Kliniky dětských nemocí Lékařské fakulty Státní rozpočtové vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po Národní centrum lékařského výzkumu I. M. Sechenova ruského ministerstva zdravotnictví. 119435, Moskva, st. B. Pirogovskaya, 19. E-mail: [email protected]
Frolkova Elena Vasilievna – PhD, docentka Kliniky dětských nemocí Lékařské fakulty Státní rozpočtové vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po Národní centrum lékařského výzkumu I. M. Sechenova ruského ministerstva zdravotnictví. 119435, Moskva, st. B. Pirogovskaya, 19. E-mail: [email protected]
Klíčová slova: antihistaminika, chloropyramin, děti, alergická onemocnění
V posledních několika desetiletích došlo na celém světě k nárůstu prevalence a závažnosti alergických onemocnění ve všech věkových skupinách. Alergická onemocnění u dětí jsou jedním z nejčastějších onemocnění, snižují kvalitu života nejen dítěte, ale celé rodiny. Jedním z hlavních mediátorů alergických reakcí je histamin, který se uvolňuje z žírných buněk. Proto H blokátory1-histaminové receptory jsou patogenetickým agens při léčbě alergických onemocnění. H blokátory1-histaminové receptory byly do klinické praxe zavedeny koncem 40. let XNUMX. století. Říkalo se jim antihistaminika, protože oslabují reakce orgánů a tkání na histamin: snižují křeče hladkého svalstva, propustnost kapilár, rozvoj otoků, hyperémie a svědění. Existují antihistaminika první generace a později syntetizovaná antihistaminika druhé generace. Kromě toho se mezi antihistaminiky druhé generace rozlišuje podskupina aktivních metabolitů (tabulka). Tabulka
Antihistaminika první a druhé generace
Antihistaminika první generace jsou reverzibilní kompetitivní antagonisté H1-histaminových receptorů. Tyto léky účinkují rychle, ale netrvají dlouho, takže je třeba je užívat 3-4krát denně. Při dlouhodobém užívání dochází ke snížení terapeutické účinnosti (fenomén tachyfylaxe), což vyžaduje výměnu léku každých 7-10 dní. Antihistaminika první generace mají anticholinergní účinek: mohou snižovat exokrinní sekreci a zvyšovat viskozitu sekretů. Jako lipofilní molekuly snadno pronikají hematoencefalickou bariérou a blokují H1-histaminové receptory mozku, stejně jako centrální serotoninové a M-cholinergní receptory a mají sedativní účinek. Antihistaminika druhé generace selektivně ovlivňují H1-histaminové receptory, prakticky bez účinku na serotoninové a M-cholinergní receptory. Nepronikají hematoencefalickou bariérou, jejich sedativní účinek se projevuje v menší míře a jejich účinnost se nesnižuje při dlouhodobém užívání. Mnoho antihistaminik druhé generace se nekompetitivně váže na H1-histaminové receptory a výsledný komplex ligand-receptor se vyznačuje relativně pomalou disociací. Délka terapeutického účinku je díky tomu až 24 hodin, což umožňuje tyto léky předepisovat 1x denně [1]. Při užívání antihistaminik první generace jsou možné následující nežádoucí účinky: ospalost, závratě, zhoršená koordinace, snížená schopnost koncentrace, zvýšená nebo snížená chuť k jídlu, nevolnost, zvracení, průjem, sucho v ústech, snížený krevní tlak, tachykardie, arytmie. Děti mohou zažít paradoxní reakce v podobě nadměrného vzrušení. Tyto léky jsou schopny potencovat účinek sedativ a hypnotik, narkotických a nenarkotických analgetik a inhibitorů monoaminooxidázy. Při delším užívání mohou snížit účinnost steroidů, antikoagulancií, fenylbutazonu a dalších léků, které se metabolizují v játrech. Obecně však platí, že antihistaminika první generace jsou vcelku bezpečná, závažné nežádoucí účinky jsou vzácné a většina těchto léků jsou volně prodejné léky. Při užívání antihistaminik druhé generace jsou možné bolesti hlavy, ospalost, únava, sucho v ústech, hyper- nebo hypotenze; Může být pozorován kardiotoxický účinek způsobený blokádou draslíkových kanálů kardiomyocytů a projevující se prodloužením QT intervalu na EKG. Některé aktivní metabolity nezpůsobují prodloužení QT intervalu na EKG. S ohledem na výše uvedené vlastnosti antihistaminik první a druhé generace je pro dlouhodobou léčbu alergických onemocnění (např. sezónní a celoroční alergická rýma) opodstatněnější použití léků druhé generace. Svůj význam si však zachovávají i antihistaminika první generace, zejména pro léčbu akutních stavů. V současné době se používají především k úlevě od akutních alergických reakcí v situacích, kdy převažují alergické reakce v rané fázi. Léčiva první generace jsou k dispozici v lékových formách pro parenterální podávání, což je činí nepostradatelnými v naléhavých klinických situacích, kdy je vyžadován rychlý terapeutický výsledek. Přítomnost sedativního účinku u antihistaminik první generace v některých případech umožňuje další terapeutické účinky, například v případech silného svědění, poruch spánku a úzkosti. Je třeba poznamenat, že americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) Food and Drug Administration nedoporučuje použití jakýchkoli antihistaminik u dětí mladších 6 měsíců. U dětí do 5 let je vhodnější předepisovat antihistaminika druhé generace. Na rozdíl od léků první generace bylo u léků druhé generace v randomizovaných klinických studiích prokázáno, že jsou bezpečné pro dlouhodobé (až 18 měsíců) užívání u malých dětí [1, 11, 13]. Jedním z nejpoužívanějších antihistaminik první generace je chloropyramin (Suprastin®). Tento lék je dostupný ve dvou formách: tablety (obsahuje 25 mg chlorpyraminu) a injekce (2% roztok chlorpyraminu v 1,0 ml ampulích) a je registrován pro použití u dětí od 1 měsíce věku. Chlorpyramin se rychle a úplně vstřebává z gastrointestinálního traktu, jeho terapeutický účinek se rozvíjí do 15–30 minut po podání. Koncentrace v krvi dosáhnou svého maxima během první hodiny a zůstávají na terapeutických hladinách po dobu 3–6 hodin. Lék je distribuován v různých orgánech, včetně centrálního nervového systému. Metabolismus probíhá v játrech, vylučování probíhá především ledvinami. U dětí může být lék vylučován rychleji než u dospělých. Chlorpyramin je indikován k použití při alergických onemocněních (kopřivka, sérová nemoc, angioedém, senná rýma atd.), při anafylaktickém šoku (jako doplňkové činidlo), k prevenci a léčbě alergických a pseudoalergických reakcí (např. v reakci na zavedení léčivých nebo diagnostických přípravků, na bodnutí hmyzem), při léčbě alergických dermatóz (atopická dermatitida, kontaktní dermatitida, akutní a chronický ekzém, svědivé dermatózy). Chloropyramin zabraňuje rozvoji a zmírňuje průběh alergických reakcí. Má sedativní a výrazný antipruritický účinek. Má periferní anticholinergní aktivitu a středně antispasmodické vlastnosti. AKUTNÍ ALERGICKÉ REAKCE (KOŘIVKA, QUINCKEHO EDÉM, ANAFYLAKTICKÝ ŠOK) Při akutních alergických reakcích je lékem volby chloropyramin vzhledem k dostupnosti injekční formy. Při anafylaktickém šoku je použití chloropyraminu (Suprastin) možné pouze po podání adrenalinu a pod kontrolou hladiny krevního tlaku [7]. Antihistaminika jsou patogeneticky zdůvodněnou skupinou léčiv, která jsou doporučována k léčbě pacientů s kopřivkou a angioedémem. U akutní kopřivky se široce používají antihistaminika první generace, která jsou účinná při kontrole svědění a snížení počtu, velikosti a trvání kopřivky. V těžkých případech (velká oblast poškození, přítomnost angioedému) jsou antihistaminika první generace předepisována parenterálně po dobu 5–7 dnů. V mírných případech – po dobu 2-3 dnů. Dále v udržovací terapii hrají hlavní roli antihistaminika druhé generace [2, 8]. SVĚDÍCÍ ALERGICKÁ DERMATÓZA (ATOPICKÁ DERMATITIDA, EKZÉM, CHRONICKÁ RECIRKIVNÍ KŘIVKA A DALŠÍ) Silné svědění kůže, charakteristické pro tato onemocnění, výrazně snižuje kvalitu života a často vede k nespavosti a rozvoji neurotických poruch. Sedativní účinek antihistaminik první generace umožňuje další terapeutické účinky v léčbě této skupiny pacientů [4, 5]. V takových případech se často kombinují antihistaminika první a druhé generace [7]. Někteří alergologové zastávají názor, že anticholinergní účinek přítomný v antihistaminikách první generace umožňuje blokovat pozdní fázi anafylaktické reakce, snižuje svědění a kožní vyrážky. V pozdní fázi anafylaktické reakce se z presynaptických nervových zakončení uvolňuje acetylcholin a látka P, které mohou udržet alergickou zánětlivou reakci na úrovni cholinergní reakce [4, 7, 9]. U cholinergní kopřivky je pozorováno zvýšení počtu cholinergních receptorů v kůži. U cholinergní a blíže nespecifikované kopřivky je vhodnější chloropyramin (Suprastin) před antihistaminiky druhé generace [7]. BRONCHIÁLNÍ ASTMA Podle doporučení Americké akademie alergie, astmatu a imunologie (anglicky: (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology), antihistaminika první generace nejsou léky první volby u pacientů s bronchiálním astmatem, nejsou však kontraindikována u pacientů s bronchiálním astmatem a souběžnými alergickými onemocněními. Kromě toho, že tyto léky mají bronchodilatační vlastnosti díky anticholinergní aktivitě, mohou mít pozitivní vliv na průběh základního onemocnění [7]. AKUTNÍ ONEMOCNĚNÍ DÝCHACÍCH CEST Díky svému anticholinergnímu působení může chloropyramin (Suprastin) inhibovat parasympatickou stimulaci sekrece nosních žláz a vazodilataci. Chloropyramin se váže na histaminové receptory a cholinergní receptory prodloužené míchy a hypotalamu a ovlivňuje centrum kýchání. Je schopen snížit otok sliznice a ucpaný nos, výtok z nosu, svědění a kýchání při akutní rýmě [6, 7, 9]. Antihistaminika první generace mají potenciační účinek na analgetika a antipyretika, což umožňuje snížení dávek těchto léků [9]. V Univerzitní dětské klinické nemocnici První moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po I. M. Sechenov provedl studii o účinnosti chlorpyraminu v komplexní terapii akutních respiračních infekcí u dětí od 6 měsíců do 6 let [3]. V průběhu studie bylo zjištěno, že užívání kombinace léků (ibuprofen/paracetamol + chlorpyramin) vede k rychlejšímu, výraznějšímu a trvalému poklesu tělesné teploty ve srovnání s monoterapií ibuprofenem nebo paracetamolem. Pozitivní efekt lékové kombinace se snoubil s méně častým užíváním antipyretik v prvních dnech nemoci. Bylo také poznamenáno, že přidání chlorpyraminu ke komplexní terapii akutních respiračních infekcí podporuje rychlejší snížení závažnosti katarálních symptomů v horních cestách dýchacích (snížení otoku a rinorey a zlepšení dýchání nosem) [3]. Podle výsledků metaanalýzy bylo použití antihistaminik u dětí starších 5 let a dospělých s nachlazením shledáno jako účinné jak z hlediska zotavení, tak z hlediska zmírnění nosních příznaků, ale žádné takové údaje nebyly získány pro děti do 5 let [6, 10, 12]. Navzdory výše uvedeným údajům je třeba připomenout, že antihistaminika první generace mohou způsobit suchost sliznic, přispívat k zahuštění respiračního sekretu a přidání sekundární infekce u akutních respiračních infekcí. Proto zůstává vhodnost použití léků této skupiny ke korekci katarálních příznaků kontroverzní. ONEMOCNĚNÍ ORL Při akutním zánětu středního ucha snižuje chloropyramin otok sliznice bubínkové dutiny a zvukovodu. Díky svému anticholinergnímu účinku zlepšuje provzdušnění bubínkové dutiny u dospělých a obnovuje funkci sluchové trubice. Při sinusitidě chloropyramin zlepšuje drenážní funkci přirozených anastomóz, snižuje otok sliznice nosní dutiny a vedlejších nosních dutin (díky anticholinergnímu mechanismu účinku) a snižuje závažnost zánětu (díky antihistaminovému mechanismu účinku). [7]. ZÁVĚR Antihistaminika první generace tedy neztratila svůj význam. Zejména klasický zástupce této skupiny, chlorpyramin (Suprastin), je široce používán v různých oblastech medicíny.