Antibiotika v tabletách na zápal plic, antibiotická terapie, léky nejnovější generace

— Doporučuje se používat amoxicilin** jako první volbu u původně zdravých dětí jakéhokoli věku s CAP (pravděpodobně bakteriální etiologie) ambulantně nebo jako součást denního stacionáře [2, 73, 74, 75, 76] .

pro děti starší 12 let nebo s tělesnou hmotností > 40 kg – 1,5 – 3 g/den (pro amoxicilin), rozděleno do 2 – 3 dávek

Amoxicilin + kyselina klavulanová**

Děti od 3 měsíců do 12 let: 45 – 90 mg/kg/den (amoxicilin) ​​perorálně (rozděleno do 2 dávek)

Děti nad 12 let: 1,5 – 2 g/den (amoxicilin), rozděleno do 2 – 3 dávek

Komentář: priorita amoxicilinu** jako iniciální terapie v dávce 45–90 mg/kg/den perorálně (maximálně 2 g/den) ve 2–3 dávkách; pro děti starší 12 let nebo s tělesnou hmotností > 40 kg – 1,5 – 3 g/den [75] ve 2 – 3 dávkách zůstává u pacientů s mírným průběhem CAP a kteří nemají rizikové faktory pro infekci způsobenou patogeny rezistentní na antibiotika (například H. influenzae, S. aureus, E. coli). Za přítomnosti rizikových faktorů infekce způsobené rezistentními patogeny, stejně jako v případě neúčinnosti úvodní antibiotické terapie, je třeba zvážit předepsání Amoxicilinu + kyseliny klavulanové** 45–90 mg/kg/den (na základě amoxicilinu* *) perorálně ve 2–3 dávkách; pro děti starší 12 let – 1,5 – 3 g/den (amoxicilin**) ve 2 – 3 dávkách [77].

Amoxicilin** je počátečním lékem u pacientů bez rizikových faktorů pro infekci lékově rezistentními a/nebo patogeny (H. influenzae, S. aureus, E. coli):

— Děti ve věku > 2 roky

— Nechodí do školky

— Nestýkat se s dětmi navštěvujícími předškolní zařízení

— Ti, kteří v předchozích 3 měsících nedostali antibakteriální léčbu

Amoxicilin + kyselina klavulanová** je výchozím lékem u pacientů s rizikovými faktory pro infekci lékově rezistentními a/nebo patogeny (H. influenzae, S. aureus, E. coli). Dávka 45–60 mg/kg/den (amoxicilin**) je přijatelná u následujících skupin pacientů:

– Užívání antibakteriálních léků během předchozích 3 měsíců

— Návštěva předškolního zařízení

— Kontakt s dětmi navštěvujícími předškolní zařízení

— Hospitalizace v předchozích 3 měsících

— Izolace benzylpenicilin** rezistentních kmenů H. influenzae během bakteriologického testování

Dávkování amoxicilinu + kyselina klavulanová** 90 mg/kg/den. (pro amoxicilin**) se doporučuje v následujících případech:

— Ubytování v internátech, sirotčincích a zařízeních s nepřetržitou pečovatelskou službou

— Odmítnutí očkování proti pneumokokové infekci nebo neúplný průběh imunizace

— Chronická onemocnění dýchacích cest

— Izolace benzylpenicilin** rezistentních kmenů S. pneumoniae během bakteriologického vyšetření. [77].

— U dětí ve věku 5 let s mírným průběhem CAP ambulantně, vzhledem k časté „atypické“ etiologii CAP u pacientů této věkové skupiny, jsou také doporučovány makrolidy (např. azithromycin**, clarithromycin** popř. jiné makrolidy, jejichž návod obsahuje příslušné indikace ), které jsou léky volby spolu s beta-laktamovými antibakteriálními léky: peniciliny. Makrolid je vhodné zvolit, pokud je atypická etiologie CAP pravděpodobná (např. na základě epidemiologických dat) nebo potvrzená [78, 79, 80].

Komentář: u dětí s přecitlivělostí 1. typu (anafylaxí) na beta-laktamová antibakteriální léčiva: jsou předepisovány také peniciliny, azithromycin**, klarithromycin** nebo jiné makrolidy, jejichž návod obsahuje příslušné indikace.

— Jako alternativu (v případě alergie na makrolidy) se doporučuje zvážit předepsání doxycyklinu** (pro děti starší 8 let!) [81].

— Pokud je iniciální terapie beta-laktamovými antibakteriálními léky ve výše uvedených dávkách neúčinná (faktor indikující atypickou povahu pneumonie), měly by být předepsány makrolidy nebo doxycyklin**, ale před předepsáním je nutné vyloučit komplikace pneumonie [82, 83 ].

Pro děti od 6 měsíců. do 12 let 10 mg/kg/den 1krát denně 3 dny perorálně (pro děti s hmotností nad 45 kg – 500 mg)

Děti s hmotností do 30 kg: 15 mg/kg/den perorálně, rozděleno do 2 dávek (pro děti s hmotností nad 30 kg 500 mg/den, rozděleno do 2 dávek) perorálně

Doxycyklin** (pro děti starší 8 let!)

4 mg/kg/den první den, rozděleno do 2 dávek, 2 mg/kg/den v následujících dnech, rozdělených do 2 dávek, perorálně (u dětí s hmotností vyšší než 45 kg 200 mg/den první den, rozděleno ve 2 dávkách, 100 mg/den v následujících dnech, rozdělených do 2 dávek), perorálně. [2, 73, 84, 85]

— U dětí s přecitlivělostí na beta-laktamová antibiotika nezprostředkovanou IgE: peniciliny, cefalosporiny 2. a 3. generace k perorálnímu podání se doporučují k prevenci rozvoje alergických reakcí [86, 87].

15 mg/kg/den rozděleno do 2 dávek perorálně (od 3 měsíců), děti starší 12 let 1000 mg/den, rozděleno do 2 dávek [87]

Cefditoren pro děti starší 12 let – 200-400 mg 2krát denně perorálně.

Makrolidy mohou být použity, pokud pokyny pro ně obsahují příslušné indikace.

— Doporučuje se užívat parenterálně (nejlépe intravenózně) ampicilin** nebo kombinaci amoxicilin + kyselina klavulanová**, případně jiný lék ze skupiny „kombinace penicilinů, včetně kombinací s inhibitory beta-laktamázy“ (peniciliny chráněné inhibitory), nebo ceftriaxon** nebo cefotaxim* * jako lék volby pro původně zdravé děti jakéhokoli věku s CAP (pravděpodobně bakteriální etiologie) hospitalizované [88].

Ampicilin** Do 1 roku: 100 mg/kg/den, 1–4 roky – 100–150 mg/kg/den, děti od 4 let – 1–2 g/den rozdělené do 4 intravenózních nebo intramuskulárních injekcí [89]

Amoxicilin + kyselina klavulanová** 90 mg/kg/den intravenózně (rozděleno do 3 podání denně). Pro děti od 12 let – 3,6 g/den (1,2 g 3x denně).

Ceftriaxon** 20–80 mg/kg/den jednou denně (u dětí s tělesnou hmotností nad 1 kg – do 50 g/den) parenterálně (nejlépe intravenózně).

Cefotaxim** děti do 12 let: 100-150 mg/kg/den ve 2-4 parenterálních podáních (nejlépe intravenózně), děti nad 12 let – 1 g 2x denně, v těžkých případech – 3-4 g/ Rozdělit den do 3-4 dávek.

— Doporučuje se, aby pacienti s pneumonií po dosažení pozitivní dynamiky při užívání parenterálních antibiotik přešli na perorální formu antibiotika (amoxicilin** nebo amoxicilin + kyselina klavulanová** nebo cefuroxim**), aby se minimalizovaly invazivní manipulace [2].

— Doporučuje se empiricky použít kombinaci antibiotika (beta-laktamová antibiotika: peniciliny) a makrolidu u hospitalizovaných dětí s těžkou CAP a v případech, kdy je vysoká pravděpodobnost CAP způsobené M. pneumoniae nebo C. pneumoniae , aby bylo dosaženo maximální účinnosti léčby (tabulka 7) [88].

Komentář: K perorálnímu podání lze použít makrolidy (azithromycin**, klarithromycin** a další makrolidy, které mají u pacientů do 18 let v návodu k použití léčivého přípravku označení „komunitní pneumonie“). nebo parenterálně (intravenózně V). Alternativně lze v případě alergie na makrolidy užívat doxycyklin** perorálně (pro děti starší 8 let).

— V průběhu těžké chřipky komplikované pneumonií se doporučuje předepisovat kombinaci amoxicilin + kyselina klavulanová** perorálně nebo intravenózně, v závislosti na závažnosti stavu, za účelem léčby bakteriálních komplikací [49].

— Nedoporučuje se předepisovat antibakteriální léčbu dětem s pozitivním rychlým testem na chřipku při absenci klinických, laboratorních nebo radiologických známek bakteriální infekce [73].

— Při identifikaci etiologického agens a stanovení jeho citlivosti na antibiotika při mikrobiologické (kulturní) studii krve nebo pleurální tekutiny na sterilitu se stanovením citlivosti patogenu na antibiotika se doporučuje upravit antibiotickou terapii pro účely etiotropní ošetření (viz tabulka 8) [2].

— Komentář: jsou-li získány negativní výsledky z mikrobiologického (kulturního) testu krve (pleurální tekutiny) na sterilitu se stanovením citlivosti patogenu na antibiotika, je třeba dodržovat základní doporučení uvedená výše.

Tabulka 8. Empirická antibakteriální terapie CAP u dětí starších 3 měsíců.

Ambulantní léčba, děti < 5 let

— V případě potvrzené infekce COVID-19 (PCR, CT, klinický obraz) není třeba předepisovat empirická antibiotika.

— Empirická antibiotika by měla být použita pouze při podezření na bakteriální infekci s charakteristickými příznaky (neutrofilní posun, lobární konsolidace na CT nebo RTG atd.). Absence těchto příznaků však nevylučuje bakteriální infekci.

Při rozhodování o jmenování antibakteriálních léků je nutné:

— Zahájit léčbu empirickými antibiotiky do 4 hodin od diagnózy zápalu plic, nebo ihned (do hodiny) u těžkého zápalu plic.

— Mikrobiologické vyšetření sputa je předepsáno před zahájením antimikrobiální terapie, ale léčba je zahájena bez čekání na výsledky mikrobiologického vyšetření. Po obdržení výsledků se provede deeskalace (s pozitivní dynamikou) nebo se provede korekce s přihlédnutím k izolovaným patogenům u pacientů s negativní dynamikou nebo bez dynamiky.

— Pokud je u pacienta podezření na sepsi, zahajte léčbu do 1 hodiny.

Volba antibiotik a způsob jejich podávání vychází z závažnosti stavu pacienta, rozboru rizikových faktorů pro setkání s rezistentními mikroorganismy (přítomnost doprovodných onemocnění, předchozí užívání antibiotik apod.), výsledky mikrobiologického vyšetření. diagnostika.

Pro iniciální terapii středně těžkých pacientů se známkami sekundární bakteriální pneumonie je indikován jednosložkový léčebný režim včetně inhibitoru chráněných aminopenicilinů nebo cefalosporinů třetí generace pro těhotné ženy. U těhotných pacientek je vhodné kombinovat terapii inhibitory chráněných aminopenicilinů a cefalosporinů s makrolidy (azithromycin, josamycin) s ohledem na možnost sekundární pneumonie spojené s intracelulárními patogeny (mykoplazmata, chlamydie).

U pacientů v těžkém stavu (JIP) se doporučuje kombinovaná léčba: inhibitor chráněných aminopenicilinů (amoxicilin/kyselina klavulanová, amoxicilin/sulbaktam), cefalosporinů 3. generace (ceftriaxon, cefotaxim) nebo cefalosporinů 5. generace (ceftarolin fosamil) intravenózně v kombinaci s azithromycin nebo klarithromycin. Alternativou po porodu je použití cefalosporinů 3. generace (ceftriaxon, cefotaxim) intravenózně v kombinaci s respiračním fluorochinolonem (levofloxacin, moxifloxacin) intravenózně.

Podle údajů z předchozích chřipkových epidemií (2009–2010) a propuknutí koronavirové infekce (2004, 2012) byl prokázán nárůst četnosti záchytu infekce Staphylococcus aureus včetně MRSA [2, 16, 48, 102]. S ohledem na tuto skutečnost je vhodné u určitých kategorií pacientů (nedávno prodělané chirurgické výkony, hospitalizace, přítomnost permanentního nitrožilního katétru, dialýza) empiricky předepisovat léky s antistafylokokovou aktivitou (ceftarolin fosamil, linezolid, vankomycin) v kombinaci s azithromycin intravenózně.

U pacientů s rizikovými faktory infekce P. aeruginosa (dlouhodobá léčba systémovými kortikosteroidy, cystická fibróza, sekundární bronchiektázie, nedávné užívání systémových antibiotik) se podává kombinace antibiotika s antipseudomonálním účinkem (piperacilin/tazobaktam, meropenem, imipenem/cilastatin , doripenem) s ciprofloxacinem nebo levofloxacinem; Alternativou je kombinace léku s antipseudomonální aktivitou s aminoglykosidy druhé nebo třetí generace a makrolidy, případně respiračním fluorochinolonem.

V případě klinické neefektivnosti, rozvoje nozokomiálních komplikací by měl být výběr antimikrobiálního léku založen na rizikových faktorech rezistentních patogenů, předchozí terapii, výsledcích mikrobiologické diagnostiky (piperacilin/tazobaktam, cefepim/sulbaktam, meropenem, doripenem, imipenem/cilastatin, ceftolozan/tazobaktam, ceftazidim/avibaktam, tigecyklin, aztreonam, amikacin atd.).

U pacientů s těžkými případy onemocnění se antibakteriální léky podávají intravenózně.

V případě sekundární virově-bakteriální pneumonie (nejpravděpodobnějšími patogeny jsou Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus a Haemophilus influenza) je vhodnější použít následující režimy antibiotické terapie:

— cefalosporin +/- makrolid třetí generace;

– chráněný aminopenicilin +/- makrolid.

V případě nozokomiální pneumonie (nejpravděpodobnějšími patogeny jsou methicilin-rezistentní kmeny Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza) jsou předepisovány následující léky (v různých kombinacích):

— IV generace cefalosporin + makrolid;

Antibakteriální léky, které jsou během těhotenství kontraindikovány, zahrnují tetracykliny, fluorochinolony a sulfonamidy.

Délka antimikrobiální terapie se stanovuje na základě klinické dynamiky pacienta podle klinického stavu, klinického krevního testu, CRP, prokalcitoninu, neměla by však být kratší než 7 dní. Plánovaná změna antimikrobiální terapie bez negativní dynamiky klinického a laboratorního stavu pacienta není opodstatněná a neměla by být používána v běžné praxi. Přechod na druhou nebo více cyklů antibakteriální terapie by měl být založen na mikrobiologických údajích, ale neprovádí se empiricky, protože účinnost se nezvyšuje a zvyšuje se riziko sekundárních komplikací spojených s multirezistentními mikroorganismy.