Antibiotika pro ARVI u dětí – v jakých případech je taková léčba oprávněná

Akutní respirační virová infekce (ARVI) je akutní, ve většině případů samovolně odeznívající infekce dýchacích cest, způsobující katarový syndrom horních cest dýchacích (URI – v anglické literatuře infekce horních cest dýchacích), vyskytující se při horečce, rýmě, kýchání, kašel, bolest v krku, celkové zhoršení různé závažnosti.

Pojem „ARVI“ by se neměl jako diagnóza používat s použitím termínu „akutní nasofaryngitida“ (v anglické literatuře se používá termín „common cold“), protože patogeny ARVI způsobují také laryngitidu (krupici), tonzilitidu, bronchitidu, bronchiolitidu , což by mělo být uvedeno v diagnóze. Tyto syndromy jsou podrobně zvažovány samostatně (viz Federální klinické směrnice pro léčbu dětí s akutní tonzilitidou a stenózující laryngotracheitidou (krup).

Akutní nazofaryngitida je diagnostikována s náhlým nástupem rýmy a/nebo kašle, s vyloučením chřipky a lézí na jiných místech:

• akutní zánět středního ucha (odpovídající stížnosti, otoskopie);
• akutní tonzilitida (převážně zahrnující patrové mandle, plak);
• bakteriální sinusitida (otok, hyperémie měkkých tkání obličeje, oběžné dráhy a další příznaky);
• poškození dolních cest dýchacích (zvýšené nebo obtížné dýchání, obstrukce, retrakce poddajných oblastí hrudníku, zkrácení poklepového zvuku, sípání na plicích);

Při absenci výše uvedených příznaků je pravděpodobné, že virovou infekcí (ARVI – rýma, nazofaryngitida, faryngitida), často doprovázenou zánětem spojivek, jsou postiženy pouze horní cesty dýchací. Znak „červených očí“ se snadno hodnotí a zároveň je vysoce specifický pro vyloučení bakteriální infekce a není z hlediska diagnostické hodnoty horší než laboratorní markery zánětu.

KÓD MKN-10 J00 – akutní nazofaryngitida (rýma).

EPIDEMIOLOGIE

ARI je nejčastější lidskou infekcí: děti ve věku 0–5 let trpí průměrně 6–8 epizodami ARI ročně [1], v předškolních zařízeních je výskyt zvláště vysoký v 1.–2. roce docházky – v 10. -15 % vyšší než u neorganizovaných dětí, ale ty jsou ve škole častěji nemocné [2]. Incidence je nejvyšší v období od září do dubna a je (evidována) 87-91 tisíc na 100 tisíc obyvatel. Mezi často nemocnými dětmi mají mnohé alergickou predispozici a/nebo bronchiální hyperreaktivitu, která způsobuje výraznější projevy i lehké respirační infekce.

ARVI způsobuje asi 200 virů, nejčastěji viry rýmy, které mají více než 100 sérotypů, dále RS virus, parainfluenza viry, adenoviry, bocavirus, metapneumoviry a koronaviry. Podobné příznaky mohou být způsobeny i některými non-polio enteroviry. Rhino-, adeno- a enteroviry navozují perzistentní imunitu, která nevylučuje infekci jinými sérotypy; RS, corona a parainfluenza viry nezanechávají trvalou imunitu.

K šíření virů dochází nejčastěji samoočkováním na nosní sliznici nebo spojivku z rukou kontaminovaných kontaktem s nemocnou osobou (handshake!) nebo z povrchů infikovaných virem (rhinovirus na nich zůstává až jeden den).

Další cestou je vzduch – při vdechování aerosolových částic obsahujících virus, nebo při kontaktu větších kapének se sliznicemi při těsném kontaktu s nemocným člověkem.

Inkubační doba u většiny virů je 24-72 hodin. Uvolňování virů pacientem je maximální 3. den po infekci a prudce klesá 5. den; neintenzivní vylučování viru může přetrvávat až 2 týdny.

Symptomy nazofaryngitidy nejsou výsledkem ani tak škodlivých účinků viru, ale reakce vrozeného imunitního systému. Postižené epiteliální buňky vylučují cytokiny, včetně: interleukin 8 (IL 8), jehož množství koreluje jak se stupněm náboru polynukleárních buněk do submukózní vrstvy a epitelu, tak se závažností symptomů. Zvýšení nosní sekrece je spojeno se zvýšenou vaskulární permeabilitou, počet leukocytů v ní se může zvýšit 100krát, změní se její barva z průhledné na bílo-žlutou (hromadění leukocytů) nebo nazelenalou (peroxidáza) – není důvod uvažovat změna barvy sekretu známka bakteriální infekce. Koronaviry zanechávají buňky nosního epitelu nedotčené; cytopatický účinek je vlastní adenovirům a chřipkovým virům.

Myšlenka, že jakákoli virová infekce aktivuje bakteriální flóru („virově-bakteriální etiologie ARI“ založená např. na přítomnosti leukocytózy u pacienta), není v praxi podporována: u většiny pacientů probíhá ARI hladce bez použití antibiotik . Bakteriální komplikace ARVI se vyskytují zřídka (1-5% pacientů). Zpravidla jsou přítomny již 1.-2. den nemoci; v pozdějších stadiích nejčastěji vznikají v důsledku superinfekce. Je důležité mít na paměti, že streptokoková faryngitida nemusí být doprovázena klasickou „angínou“; Jasná, „šarlatová“ barva palatinových oblouků a zejména zadní stěny hltanu může naznačovat streptokokovou infekci. V takových případech může pomoci rychlý diagnostický test. Je také nutné pamatovat na „tichou“ pneumonii, která je klinicky obtížně zjistitelná (zejména pokud pacient není poklepán).

KLASIFIKACE

Rozdělení nazofaryngitidy podle závažnosti je možné v závislosti na úrovni teploty a stupni exprese obecných nespecifických příznaků.

KLINICKÝ OBRÁZEK

Velmi se liší a projevy virových infekcí různé etiologie se překrývají. U kojenců je častá horečka, výtok z nosu a někdy i neklid, potíže s krmením a spánkem. U starších dětí jsou typické projevy: rýma, potíže s dýcháním nosem (vrchol 3. den, trvající až 6-7 dní), u 1/3-1/2 pacientů – kýchání a/nebo kašel (vrchol 1. den, průměrná doba trvání je 6-8 dní, méně často – bolest hlavy (20 % 1. den a 15 % do 4. dne) [4, 5]. U některých dětí po akutní respirační virové infekci mohou některé příznaky, jako je kašel, přetrvávat až do 10. dne nebo i déle:

Naprostá většina nemocných má normální nebo subfebrilní teploty, u hospitalizovaných je častěji zjištěna febrilní horečka, která u 82 % nemocných klesá 2.–3. Horečnatá teplota trvá déle (až 5–7 dní) při chřipkové a adenovirové infekci [6]. Pokud tato teplota přetrvává déle než 3 dny (při absenci příznaků chřipkové nebo adenovirové infekce), mělo by to vyvolat obavy z bakteriální infekce. Opakované zvýšení teploty po krátkodobém zlepšení může naznačovat totéž, i když častěji jde o známku superinfekce.

Komplikace nazofaryngitidy jsou pozorovány zřídka, jsou spojeny s přidáním bakteriální infekce a projevují se následujícími příznaky:

• přetrvávání ucpaného nosu déle než 10-14 dní, zhoršení stavu po zlepšení, výskyt bolesti v oblasti obličeje může naznačovat vývoj bakteriální sinusitidy;
• bolestivé „cvakání“ u mladších pacientů, pocit „ucpaného“ ucha u starších dětí – důsledek dysfunkce středoušní trubice při virové infekci způsobené změnou tlaku ve středoušní dutině, která může vést k rozvoji akutního zánětu středního ucha.

ARI a zejména chřipka predisponují (častěji čím je dítě mladší) k infekci plic, především pneumokokem s rozvojem zápalu plic. Infekce dýchacích cest je navíc spouštěčem exacerbace chronických onemocnění – nejčastěji průduškového astmatu a infekce močových cest.

DIAGNOSTICKÉ VYŠETŘENÍ

Vyšetření pacienta s nazofaryngitidou je zaměřeno na identifikaci bakteriálních ložisek, která nelze klinickými metodami určit. Analýza moči (včetně použití testovacích proužků v ambulantním prostředí) je povinná pro všechny děti s horečkou, protože 5-10 % kojenců a malých dětí s infekcí močových cest má také virovou koinfekci s klinickými příznaky akutní respirační virové infekce.

Při výraznějších celkových příznacích je opodstatněný krevní test. Leukopenie, charakteristická pro chřipkové a enterovirové infekce, obvykle chybí u jiných akutních respiračních virových infekcí, u kterých v 1/3 případů dosahuje leukocytóza hladiny 10-15 • 109/l a ještě vyšší. Taková čísla sama o sobě nemohou ospravedlnit předepisování antibiotik, ale mohou být důvodem k hledání bakteriálního ložiska, především „tiché“ pneumonie, u níž prognostická hodnota (PPR) leukocytózy >15-109/l dosahuje 88 %. a SRV>30 mg/l – téměř 100 %. Ale u dětí v prvních 2-3 měsících života a s akutními respiračními virovými infekcemi může leukocytóza dosáhnout 20 T09 / l nebo více.

Indikace pro rentgen hrudníku jsou:

• přetrvávání febrilní teploty déle než 3 dny,
• detekce výše uvedených vysokých hladin zánětlivých markerů,
• objevení se fyzických příznaků pneumonie (viz FCR pro léčbu pneumonie u dětí).

Je třeba si uvědomit, že detekce nárůstu bronchovaskulárního vzoru a stínu kořenů plic a zvýšení vzdušnosti na snímcích nejsou indikací pro antibakteriální terapii.

Otoskopie je rutinní metoda a je indikována u všech pacientů s příznaky nazofaryngitidy.

Rentgenové vyšetření vedlejších nosních dutin není indikováno u pacientů s akutními respiračními virovými infekcemi v akutním období (prvních 10-12 dní) – často odhalí zánět vedlejších nosních dutin způsobený virem, který spontánně odezní do 2 týdnů [ 6,7].

Rutinní virologické a/nebo bakteriologické vyšetření všech pacientů nemá smysl, protože neovlivňuje volbu léčby, s výjimkou rychlého testu na chřipku u dětí s vysokou horečkou a rychlého testu na streptokoka při angíně.

PŘÍKLADY DIAGNÓZ

• Akutní nazofaryngitida, konjunktivitida, těžký průběh.
• Akutní zánět nosohltanu, mírný průběh.

V přítomnosti nazofaryngitidy, stejně jako jiných projevů virové infekce (laryngitida, bronchitida atd.), bakteriálních komplikací by diagnóza „ARI“ neměla být zahrnuta. Diagnóza je formulována v souladu s nosologickou formou.

ARI je nejčastějším důvodem užívání různých léků a postupů, nejčastěji zbytečných, s neprokázanými účinky a často způsobujícími nežádoucí účinky. Proto je velmi důležité vysvětlit rodičům benigní povahu onemocnění a informovat je o předpokládané době trvání stávajících příznaků a také je ujistit, že stačí minimální zásahy.

Antivirová terapie, která je u chřipky naprosto opodstatněná, je u akutních respiračních virových infekcí méně účinná a ve většině případů není nutná. Interferon-alfa (ATX kód: L1AB2) je možné předepsat nejpozději 03. nebo 05. den nemoci, neexistují však spolehlivé důkazy o jeho účinnosti. Opodstatněné může být podávání ve formě nosních kapek – 1-2 kapky 3-4x denně, dále se užívají rektální čípky (interferon alfa-2b) po dobu 2-5 dnů:

• novorozenci: gestační věk 34 týdnů až 150 000 IU dvakrát denně;
• děti ve věku od 1 měsíce do 7 let – 150 000 IU dvakrát denně;
• Děti starší 7 let – 500 000 IU dvakrát denně.

U akutních respiračních virových infekcí se někdy doporučují interferonogeny:

umifenovir (ATX kód: J05AX13): děti 2-6 let 0,05, 6-12 let – 0,1, >12 let – 0,2 g 4x denně, tiloron (ATX kód: J05AX): 60 mg / denně 1., 2. den , 4 a 6 nemoci.

U dětí nad 7 let se však při užívání interferonogenů zkracuje febrilní období pouze o 1 den, tzn. jejich použití u většiny akutních respiračních virových infekcí s krátkou febrilní periodou není opodstatněné (2A) [8].

U chřipky A a B: v prvních 24–48 hodinách nemoci jsou účinné inhibitory neuraminidázy (1A):

• oseltamivir (ATX kód: J05AH02) děti od 1 roku v dávce 4 mg/kg/den po dobu 5 dnů nebo
• zanamivir (ATX kód: J05AH01) děti >5 let 2 inhalace (celkem 10 mg) 2krát denně po dobu 5 dnů.

Tyto léky nepůsobí na jiné viry, které nevylučují neuraminidázu.

U extrémně závažných případů chřipky je opodstatněné podání intravenózního imunoglobulinu (ATX kód: J06BA02), který obsahuje protilátky proti chřipkovým virům.

Antibiotika se nepoužívají k léčbě nekomplikovaných akutních respiračních virových infekcí a chřipky (1A), vč. pokud je onemocnění provázeno v prvních 10-14 dnech onemocnění rýmou, konjunktivitidou, ztmavnutím dutin na rentgenovém snímku, laryngitidou, krupicí, bronchitidou, broncho-obstrukčním syndromem [2, 9, 23]. Antibakteriální terapie v případě nekomplikované virové infekce nejenže nezabrání bakteriální superinfekci, ale také přispívá k jejímu rozvoji díky potlačení normální pneumotropní flóry, která „omezuje agresi“ stafylokoků a střevní flóry.

Antibiotika mohou být indikována u dětí s chronickým plicním onemocněním, imunodeficiencí, které jsou ohroženy exacerbací bakteriálního procesu; Volba antibiotika je obvykle předurčena povahou flóry.

Výsledky studií účinnosti použití imunomodulátorů u respiračních infekcí zpravidla vykazují nízkou spolehlivost. Léky doporučené k léčbě závažnějších infekcí, jako je virová hepatitida, jsou nevhodné pro akutní respirační virové infekce s krátkou akutní periodou. K léčbě ARVI se u dětí do 6 let (1A) ani u dětí 6–12 let (2A) nedoporučují tzv. „volně prodejné léky“ [17].

Symptomatická (podpůrná) terapie je základem léčby akutních respiračních virových infekcí. Dostatečná hydratace pomáhá zkapalnit sekrety a usnadnit jejich odstranění (2C) Eliminační terapie je účinná a bezpečná. Zavedení fyziologického roztoku do nosu 2-3x denně zajišťuje odstranění hlenu a obnovení funkce řasinkového epitelu (2C) [2, 10]. Fyziologický roztok je lepší podávat v poloze na zádech s hlavou zakloněnou dozadu pro výplach klenby nosohltanu a adenoidů. U malých dětí s vydatným výtokem je účinné odsátí hlenu z nosu speciální ruční odsávačkou s následným zavedením fyziologického roztoku. Poloha v postýlce se zvednutou hlavičkou pomáhá odstraňovat hlen z nosu. U větších dětí mají opodstatnění spreje s izotonickým fyziologickým roztokem.

Vazokonstrikční nosní kapky (dekongestancia v krátkém průběhu do 2-3 dnů) nezkracují dobu trvání rýmy, ale mohou usnadnit boj proti ucpanému nosu (2C), stejně jako obnovit funkci sluchové trubice. Pro děti ve věku 0-6 let se používá fenylefrin (ATX kód: R01AB01) 0,125 %, xylometazolin (ATX kód: R01AB06) 0,5 %, oxymetazolin (ATX kód: R01AB07) 0,01-0,025 % pro starší děti, koncentrovanější roztoky; Užívání systémových léků obsahujících dekongestanty (například pseudoefedrin) je vysoce nežádoucí, léky této skupiny jsou povoleny až od 12 let.

Snížení teploty: dítě s horečkou odkryjeme a otřeme vodou o teplotě 25-30°C (při třesavce a třesu podat paracetamol). Antipyretika u zdravých dětí > 3 měsíce jsou opodstatněná při teplotách nad 39,5 °C. Tyto léky se podávají při nižších (38-38,5 °C) teplotách u dětí do 3 měsíců, u dětí s chronickou patologií, stejně jako potížemi souvisejícími s teplotou . Nedoporučuje se pravidelné (kurzové) užívání antipyretik, opakovaná dávka se podává až po novém zvýšení teploty. Předepisování antipyretik při teplotě > 38,0 °C po dobu delší než 3 dny může zkomplikovat diagnostiku bakteriální infekce. Antipyretika spolu s antibiotiky jsou spojena s rizikem maskování jejich neúčinnosti, a tudíž oddalování jejich výměny. Pro snížení teploty u dětí je přípustné užívat pouze 2 léky – paracetamol (ATX kód: N02BE01) do 60 mg/den nebo ibuprofen (ATX kód: M01AE01) 25-30 mg/den.

U dětí se metamizol, kyselina acetylsalicylová a nimesulid nepoužívají k úlevě od kašle: vzhledem k tomu, že kašel u zánětu nosohltanu je nejčastěji způsoben podrážděním hrtanu stékajícím sekretem, je nejúčinnějším způsobem jeho úlevy nosní toaleta. Kašel spojený s „škrábáním v krku“ v důsledku zánětu sliznice hltanu nebo jeho vysychání při dýchání nosem odstraňujeme teplými sladkými nápoji (2C) [13] nebo po 6 letech užíváním pastilek či pastilek obsahující antiseptika (2C).

Antitusika, expektorancia, mukolytika, včetně četných patentovaných léků s různými bylinnými přípravky, nejsou indikována u „nachlazení“ pro svou neúčinnost (2C), což bylo prokázáno v randomizovaných studiích [13, 14, 15] nebyl prokázán účinek v randomizovaných studiích [11, 12] a Světová zdravotnická organizace (WHO) je nedoporučuje k léčbě „běžného nachlazení“ (2B) [13] účinná v randomizovaných studiích neprokázala žádnou účinnost při snižování rýmy a ucpaného nosu (2C) [14] Užívání vitaminu C (200 mg/den) od počátku ARVI neovlivňuje průběh (2B) [18].

MANAGEMENT DĚTÍ

Klidový režim na pololůžku s rychlým přechodem do celkového klidu po poklesu teploty. Opakované vyšetření je nutné, pokud teplota přetrvává déle než 3 dny nebo se stav zhorší, při těžkém průběhu a rozvoji komplikací.

Prvořadý význam má kontrola přenosu infekce – důkladné mytí rukou po kontaktu s nemocným člověkem. Důležité je také nošení roušek, mytí povrchů v prostředí pacienta a na pohotovosti – nemocné děti rychle izolovat, dodržovat ventilační režim a délku vycházek Otužování chrání před infekcí malou dávkou infekčního agens a pravděpodobně přispívá k mírnějšímu průběhu ARVI.

Očkování. Přestože dosud neexistují vakcíny proti respiračním virům, doporučuje se každoroční očkování proti chřipce od 6. měsíce věku. a snižuje výskyt akutních respiračních virových infekcí [19]. U dětí prvního roku života z rizikových skupin (nezralosti, bronchopulmonální dysplazie (FCR pro poskytování lékařské péče dětem s BPD), vrozené srdeční vady (ICHS), nervosvalové poruchy) k prevenci infekce RS-virem v v sezóně podzim-zima se palivizumab používá – intramuskulárně, v dávce 15 mg/kg měsíčně – od 3 do 5 podání hBakteriální lyzáty (ATX kód J07AX; ATX kód L03A; ATX kód J07AX; ATX kód A01AB11; ATXR07AX; kód ATXL03AX) u dětí, které často trpí akutními respiračními virovými infekcemi, zvláště nebo organizované do dětských skupin mohou snížit výskyt onemocnění [2].

Neexistují spolehlivé důkazy o snížení respirační morbidity pod vlivem imunomodulátorů (tactivin, inosin pranobex aj. [20]), rostlinných přípravků [21, 22] nebo vitaminu C [17].

VÝSLEDKY A PROGNÓZA

Jak je uvedeno výše, akutní respirační virové infekce, při absenci bakteriálních komplikací, jsou krátkodobé, i když mohou zanechat příznaky, jako je výtok z nosu a kašel, po dobu 1-2 týdnů. Názor, že akutní respirační virové infekce, zvláště časté, vedou k rozvoji „sekundární imunodeficience“, je neopodstatněný.