Alfa blokátory pro adenom prostaty: seznam léků, působení alfa blokátorů na benigní hyperplazii prostaty

Benigní hyperplazie prostaty (BPH) je jedním z nejčastějších onemocnění, do 80. roku věku se vyskytuje u 80–90 % mužů. Etiologie BPH není dobře pochopena.

Klinicky se zjišťují různé příznaky spojené se zhoršeným průchodem moči dolními močovými cestami. Příčiny poruch močení u BPH jsou infravezikální obstrukce a oslabení funkce detruzoru. Obstrukce je založena na zvětšení velikosti prostaty s postupným zužováním průsvitu močové trubice (mechanická složka) a zvýšením tonu vláken hladkého svalstva prostatické žlázy a zadní uretry (dynamická složka).

Je třeba mít na paměti, že mnoho příznaků močových poruch není striktně specifických pro BHP a může se vyskytnout u karcinomu prostaty nebo prostatitidy, takže správná vyšetřovací technika a diagnóza jsou velmi důležité.

„Zlatým standardem“ léčby BPH na celém světě je transuretrální resekce prostaty. Medikamentózní terapie močových poruch způsobených BPH je však v posledních letech stále běžnější. Na jedné straně je to spojeno s vývojem nových léků, na druhé straně s rozšiřováním indikací farmakoterapie a možností sledování pacientů.

Vzhledem k tomu, že v současnosti existuje široká škála dostupných konzervativních léčebných metod, je otázka formulace indikací a výběru léku aktuální. Medikamentózní terapii je vhodné předepisovat pacientům s počátečními projevy poruch močení bez postižení horních močových cest a komplikací, pacientům s relativní i absolutní kontraindikací chirurgické léčby i těm, kteří ji z různých důvodů odmítají nebo odkládají.

V současné době se pro medikamentózní terapii BPH používá několik desítek léků. Podle původu a mechanismu účinku je lze rozdělit do několika skupin.

Hlavní skupiny léků pro konzervativní léčbu BPH

• selektivní alfa1-adrenergní blokátory (alfuzosin, doxazosin, terazosin, prazosin);
• alfa1a-adrenergní blokátory (tamsulosin).

• syntetický (finasterid);
• rostlinného původu (přípravky Serenoa repens).
• Další bylinné přípravky:
• tadenan, trianol.

• polyenová antibiotika (mepartricin, levorin);
• komplexy aminokyselin (balometan, paraprostin);
• extrakty ze zvířecích orgánů (roveron).

Alfa blokátory jsou nejpočetnější a nejoblíbenější léky pro léčbu BHP ve všech zemích světa, což je dáno jejich vysokou účinností a rychlostí klinického účinku.

Bylo prokázáno, že v oblasti těla močového měchýře jsou lokalizovány převážně cholinergní a beta-adrenergní nervové receptory, zatímco v prostatické části uretry, v zadní uretře a v prostatě především alfa- jsou lokalizovány adrenergní receptory. Toto rozložení nervových zakončení hraje důležitou roli v koordinaci svalů močového měchýře a prostaty.

Výzkumy posledních let naznačují, že BPH zvyšuje aktivitu sympatických nervových vláken, což způsobuje zvýšení tonusu struktur hladkého svalstva spodiny močového měchýře, zadní uretry a prostaty. K procesu hyperplazie dochází především díky stromální složce prostaty, která obsahuje až 60 % hladkých svalových vláken, která jsou „cílem“ alfa1-adrenergních blokátorů. Mechanismus jejich účinku je založen na relaxaci hladkého svalstva hrdla močového měchýře a zadní uretry.

Kromě odstranění dynamické složky infravezikální obstrukce, snížení aktivity sympatického nervového systému zlepšuje prokrvení pánevních orgánů a zejména močového měchýře, což snižuje závažnost hypoxie a zlepšuje bioenergetiku a kontraktilní schopnost detruzor.

Léky této farmakologické skupiny neovlivňují objem prostaty ani hladiny PSA v séru.

Komparativní analýza výsledků léčby různými alfablokátory ukázala, že účinnost jejich léčby je srovnatelná a dosahuje 60–70 % a rozdíly se týkají především farmakokinetických parametrů (tab. 2).

V Rusku je jedním z nejoblíbenějších léků této skupiny alfuzosin. Nepotřebnost titrace dávky jej příznivě odlišuje od většiny alfa1-blokátorů. Lék je předepsán v dávce 5 mg 2krát denně po jídle. Naše oddělení prokázalo účinnost „frakčního režimu“ užívání alfuzosinu v dávce 5 mg 2krát denně každý druhý den. Toto schéma se jeví jako velmi slibné, protože umožňuje dosahovat stejně vysokých výsledků jako standardní s vyšší účinností.

V poslední době je široce dostupná nová dávková forma s pomalým uvolňováním obsahující 10 mg alfuzosinu a určená pro podávání jednou denně.

U většiny pacientů je užívání alfa1-adrenergních blokátorů doprovázeno snížením závažnosti močových poruch (IPSS) v průměru o 40 % (v některých případech až o 75 %) a dvojnásobným zlepšením kvality života ( QOL). Na pozadí léčby je zaznamenáno zlepšení urodynamických parametrů: zvýšení maximální průtokové rychlosti močení v průměru o 1,5-3,5 ml/s nebo o 30-47%, snížení maximálního tlaku detruzoru a otevření tlaku, stejně jako snížení množství zbytkové moči v průměru o 50 %. To vše ukazuje na objektivní snížení infravezikální obstrukce a dráždivých symptomů během léčby alfa1-adrenergními blokátory.

Výše uvedené pozitivní změny se obvykle objevují ve 2.-4. týdnu léčby a přetrvávají po celou dobu léčby. Pokud není během prvních 3 měsíců léčby alfa1-adrenergními blokátory pozorován terapeutický účinek (přibližně 13-30 % případů), není další použití těchto léků indikováno.

Nejčastějšími vedlejšími účinky léčby alfa-blokátory jsou snížení krevního tlaku a v důsledku toho závratě, ortostatická hypotenze a bolest hlavy, které se vyskytují u 4–10 % pacientů.

Výše uvedené nežádoucí účinky jsou nejméně výrazné u tamsulosinu, který patří do podskupiny alfa1a-adrenergních blokátorů. Alfa1a-adrenergní receptory se nacházejí výhradně v prostatě a tvoří 70 % z celkového počtu adrenergních receptorů prostaty. Vzhledem ke své vysoké selektivitě nemá tamsulosin prakticky žádný vazodilatační účinek, v důsledku čehož při užívání léku nedochází k poklesu krevního tlaku a jeho účinnost je srovnatelná s účinností při předepisování jiných alfa1-adrenergních blokátorů.

U pacientů s BPH a současnou arteriální hypertenzí (která je pozorována v polovině případů) vedou alfa1-blokátory k významnému poklesu krevního tlaku; při původně normálních hodnotách hypotenzní účinek prakticky chybí.

inhibitory 5-alfa reduktázy

K medikamentózní léčbě BPH se často používají blokátory 5-alfa-reduktázy, které mají periferní antiandrogenní účinek. V současné době je prokázána role hypotalamo-hypofyzárního-gonadálního systému v mechanismech, které zajišťují růst prostaty.

Intracelulární enzym 5-alfa-reduktáza přeměňuje testosteron v prostatě na jeho aktivní formu, dihydrotestosteron (DHT). Zablokování enzymu tento proces zastaví a testosteron se metabolizuje nikoli na DHT, ale na estradiol nebo androstendion, v důsledku čehož se prostata přestane zvětšovat a ve 30-40 % případů může i klesnout.

Inhibitory 5-alfa-reduktázy se dělí podle původu do dvou skupin: syntetické (finasterid) a rostlinné (přípravky Serenoa repens).

V současnosti jsou největší experimentální a klinické zkušenosti s použitím syntetických inhibitorů 5-alfa-reduktázy spojeny s finasteridem. Patří mezi 4-azasteroidy a je silným kompetitivním inhibitorem enzymu 5-alfa-reduktázy. Je důležité si uvědomit, že lék se neváže na androgenní receptory a nevyvolává vedlejší účinky typické pro „klasické“ hormonální přípravky.

Optimální dávka finasteridu je 5 mg/den. Výsledky výzkumu ukazují, že pacienti, kteří jej dostávali v uvedené dávce, zaznamenali 70-75% snížení hladiny DHT již po jednom měsíci. Navíc snížení objemu prostaty po 3 měsících bylo 18 % a po 6 měsících – 27 %.

Klinicky významné zlepšení symptomů a zmenšení objemu prostaty je pozorováno přibližně u 55–65 % pacientů a u většiny z nich nejdříve za 6–12 měsíců po zahájení léčby finasteridem. Podle údajů získaných v roce 2001 dlouhodobé užívání léku statisticky významně snižuje riziko akutní retence moči a snižuje pravděpodobnost chirurgického zákroku.

Mezi zvláštnosti finasteridu patří jeho schopnost snížit hladiny PSA v séru o 50 % po 6 měsících léčby, což je třeba vzít v úvahu při provádění diferenciální diagnostiky u karcinomu prostaty.

Mezi nejvýznamnější nežádoucí účinky léku patří: impotence – 3,7, snížené libido – 3,3, snížený objem ejakulátu – 2,8%. Podle našich pozorování byly po 4 letech nepřetržitého užívání finasteridu stížnosti na sexuální poruchy méně časté a výše uvedené komplikace činily 2,1; 1,5 a 0,3 %.

Rostlinné inhibitory 5-alfa-reduktázy jsou zastoupeny především extraktem z americké palmy vějířolisté Serenoa repens. Výsledky studií naznačují, že tyto léky mají antiandrogenní, antiproliferativní a protizánětlivé účinky na úrovni prostaty.

Jiné rostlinné přípravky

Od starověku se rostlinné extrakty používají k léčbě poruch močení u pacientů s BPH. Tyto léky zlepšují pacienty subjektivní hodnocení kvality močení a mají mírný vliv na objektivní parametry při co nejnižší míře komplikací a nežádoucích účinků. Jejich účinnost je dána obsahem fytosterolů, jejichž farmakologický mechanismus účinku není plně prozkoumán.

Pro přípravu fytoterapeutických přípravků se nejčastěji používají Serenoa repens (permixon, prostagut, serpens), Pygeum africanus (tadenan, trianol), Cucurbita pepo (nomon, prostamed).

Je třeba poznamenat, že při dlouhodobém užívání se jejich terapeutický účinek výrazně snižuje.

Jiné léky

Užívání těchto léků nemá jasný vědecký základ a je založeno především na omezených empirických datech. Proto tyto léky (polyenová antibiotika, komplexy aminokyselin a extrakty z pohlavních orgánů skotu) nejsou zahrnuty v seznamu léků doporučených pro léčbu BPH.

Volba léků

Pro správný výběr léku pro medikamentózní terapii BHP navrhujeme rozdělit pacienty do 4 kategorií a podle toho jim lék předepisovat.

Kategorie pacientů s BPH:

• s výraznou infravezikální obstrukcí (Qmax méně než 10 ml/sec) s mírným zvětšením prostaty (objem prostaty menší než 50 cm3) – jakýkoli lék ze skupiny alfa1-adrenergních blokátorů;
• se středně vyjádřenou infravezikální obstrukcí (Qmax více než 10 ml/s) s mírným zvětšením prostaty (objem prostaty menší než 50 cm3) – rostlinné přípravky nebo dynamické pozorování;
• s mírně výraznou infravezikální obstrukcí (Qmax více než 10 ml/s) se zvětšením objemu prostaty o více než 50 cm3—5-alfa-reduktázové inhibitory;
• s výraznou infravezikální obstrukcí (Qmax méně než 10 ml/s) se zvětšením objemu prostaty o více než 50 cm3 (jedná se o nejzávažnější kategorii pacientů, u kterých je riziko rozvoje akutní retence moči velmi vysoké ) nejúčinnějším použitím kombinované terapie je inhibitor 5-alfa-reduktázy s alfa1-adrenergním blokátorem.

Při dodržení těchto zásad je medikamentózní terapie BHP vysoce účinná a může významně zlepšit kvalitu života pacienta.