Akutní poststreptokoková glomerulonefritida u dospělých a dětí: diagnostika, léčba

Akutní glomerulonefritida je onemocnění imunozánětlivé povahy, charakterizované postižením strukturních jednotek ledvin – nefronů a převažujícím poškozením glomerulárního aparátu. Patologie se vyskytuje s rozvojem extrarenálních syndromů (edematózní a hypertenzní) a renálních projevů (močový syndrom). Diagnostika využívá vyšetření moči (obecný rozbor, Rehbergův, Zimnitsky, Nechiporenko test), ultrazvuk ledvin, biochemické a imunologické krevní testy a biopsii ledvinové tkáně. Léčba vyžaduje klid na lůžku a dietu, podávání steroidních hormonů, antihypertenziv a diuretik.

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky akutní glomerulonefritidy
• diagnostika
• Léčba akutní glomerulonefritidy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Akutní glomerulonefritida se rozvíjí především u dětí ve věku 2-12 let a dospělých do 40 let. Muži onemocní 15,2krát častěji než ženy. Vrchol výskytu nastává ve vlhkém a chladném období. Při onemocnění jsou postiženy převážně glomeruly (ledvinová tělíska), navíc se na patologickém procesu podílejí tubuly a intersticiální tkáň obou ledvin. Poškození ledvin je spojeno se specifickou imunitní reakcí v důsledku infekčního nebo alergického procesu.

Příčiny

Ve většině případů je vývoj akutní glomerulonefritidy spojen s předchozí streptokokovou infekcí – faryngitida, tonzilitida, exacerbace tonzilitidy, šarla, erysipel kůže. Etiologickým agens je v těchto případech zpravidla b-hemolytický streptokok skupiny A. Pro streptokokovou etiologii akutní glomerulonefritida.

Někdy rozvoji onemocnění předchází virová infekce – chřipka, příušnice, plané neštovice, zarděnky, infekční mononukleóza, herpes, hepatitida. Méně často se patologie vyskytuje po záškrtu, stafylokokové a pneumokokové pneumonii, malárii, brucelóze, infekční endokarditidě, tyfu a tyfu a dalších infekcích.

Kromě infekčně-imunitní akutní glomerulonefritidy existují neinfekčně-imunitní formy onemocnění způsobené podáváním sér a vakcín, individuální nesnášenlivost pylů rostlin, užívání nefrotoxických léků, kousnutí hmyzem nebo hadem, intoxikace alkoholem a další příčiny. . Predisponujícími faktory jsou hypotermie, anatomická a fyziologická nekompletnost struktury nefronů u dětí.

Patogeneze

Odborníci v oblasti moderní urologie jsou toho názoru, že akutní glomerulonefritida je imunitní komplexní patologie. Po infekční nebo alergické reakci dochází ke změně reaktivity organismu, která se projevuje tvorbou protilátek proti cizorodým antigenům. Při interakci s komplementem se imunitní komplexy ukládají na povrchy bazálních membrán glomerulárních kapilár. Mění se struktura kapilárních stěn, zvyšuje se propustnost cév, vytvářejí se podmínky pro tvorbu trombů.

Trofická porucha renální tkáně vede k aktivaci funkce renin-angiotenzin-aldosteronového systému v ischemické ledvině, což vede ke spasmu periferních cév a v důsledku toho ke zvýšení krevního tlaku. Na tomto pozadí jsou narušeny procesy filtrace a reabsorpce, zadržuje se Na a voda, v moči se objevují patologické prvky.

Klasifikace

Podle příčin poškození se rozlišuje primární, idiopatická a sekundární glomerulonefritida. Primární glomerulonefritida je spojena s infekčními, alergickými nebo toxickými účinky na renální tkáň; sekundární – slouží jako projev systémové patologie (hemoragická vaskulitida, SLE atd.); idiopatická glomerulonefritida se vyvíjí z nejistých důvodů. V závislosti na etiofaktorech může být glomerulonefritida infekčně imunní a neinfekčně imunní.

Podle klinického průběhu se onemocnění může vyvinout v klasické pokročilé formě (s hypertenzním, edematózním a močovým syndromem), v bisyndromické formě (kombinace močového syndromu s edematózními nebo hypertenzními syndromy) nebo monosyndromické formě (pouze s močovým syndromem). ). V MKN-10 se termín “akutní nefritický syndrom” používá k označení akutní difuzní glomerulonefritidy.

Příznaky akutní glomerulonefritidy

Klasický obraz zahrnuje triádu komplexů symptomů: renální (renální) – urinární syndrom a extrarenální (extrarenální) – edematózní a hypertenzní syndromy. Patologie se obvykle projevuje 1-2 týdny po etiologickém účinku (infekce, alergická reakce atd.).

Výskyt edému je nejčasnějším a nejčastějším příznakem akutní glomerulonefritidy, který se vyskytuje u 70–90 % pacientů, z nichž polovina má výrazný edém. Otok se nachází především v oblasti obličeje: nejvýraznější je ráno a během dne ustupuje a ustupuje otokům kotníků a holení. Následně může edémový syndrom progredovat do anasarky, hydroperikardu, hydrothoraxu a ascitu. V některých případech může viditelný otok chybět, ale denní přírůstek hmotnosti u pacienta naznačuje zadržování tekutin v tkáních.

Arteriální hypertenze je obvykle středně závažná: u 60–70 % pacientů krevní tlak nepřesahuje 160/100 mm Hg. Umění. Perzistující dlouhodobá hypertenze má však nepříznivou prognózu. Akutní glomerulonefritida je charakterizována kombinací arteriální hypertenze s bradykardií menší než 60 tepů za minutu. za minutu, což může trvat 1-2 týdny. Při akutně se rozvíjející hypovolémii může dojít k selhání levé komory, které se projevuje srdečním astmatem a plicním edémem.

Často je zaznamenán vývoj mozkových poruch způsobených mozkovým edémem – bolest hlavy, nevolnost a zvracení, snížené vidění, “závoj” před očima, snížený sluch, psychomotorická excitabilita. Extrémním projevem mozkového syndromu může být rozvoj angiospastické encefalopatie – eklampsie (tonicko-klonické záchvaty, ztráta vědomí, otoky krčních žil, cyanóza krku a obličeje, zpomalení pulsu apod.).

Průběh patologie může být doprovázen bolestivým syndromem různého stupně závažnosti: bolest v dolní části zad je často symetrická a je způsobena protažením ledvinových kapslí a poruchou urodynamiky. Urinární syndrom je charakterizován časným rozvojem oligurie až anurie v kombinaci s těžkou žízní. V tomto případě je zaznamenáno zvýšení relativní hustoty moči, vzhled hyalinních a granulárních válců, erytrocytů a velké množství bílkovin v moči.

Erytrocyturie se může vyskytovat ve formě mikrohematurie (Er- 5–50–100 v zorném poli) nebo makrohematurie, kdy se moč zbarví jako „masové žmolky“. Proteinurie a hematurie jsou výraznější v první den onemocnění. Méně často se akutní glomerulonefritida vyvíjí jako monosyndromická (močová) forma bez edému a s normálním krevním tlakem. Na pozadí onemocnění se může vyvinout nefrotický syndrom.

diagnostika

Při diagnostice akutní glomerulonefritidy se bere v úvahu přítomnost typických klinických syndromů, změny moči, biochemické a imunologické krevní testy, ultrazvukové údaje a biopsie ledvin. Obecná analýza moči je charakterizována proteinurií, hematurií a cylindrurií. Pro Zimnitského test je typické snížení množství denní moči a zvýšení její relativní hustoty. Rebergův test odráží snížení filtrační kapacity ledvin.

Změny v biochemii krve mohou zahrnovat hypoproteinémii, dysproteinémii (snížení albuminu a zvýšenou koncentraci globulinu), výskyt CRP a sialových kyselin, středně těžkou hypercholesterolémii a hyperlipidémii, hyperazotémii. Při vyšetření koagulogramu se zjišťují posuny v koagulačním systému – hyperkoagulační syndrom. Imunologické testy mohou detekovat zvýšení titru ASL-O, antistreptokinázy, antihyaluronidázy a antideoxyribonukleázy B; zvýšené hladiny IgG, IgM a méně často IgA; hypokomplementémie C4 a CXNUMX.

Ultrazvuk ledvin obvykle ukazuje nezměněné velikosti orgánů, sníženou echogenitu a snížení rychlosti glomerulární filtrace. Indikace k biopsii ledvin zahrnují nutnost odlišit akutní a chronickou glomerulonefritidu a rychle progredující nefritidu. U akutní formy onemocnění se v nefrobiopsii zjišťují známky buněčné proliferace, infiltrace glomerulů monocyty a neutrofily, přítomnost denzních ložisek imunitních komplexů apod. Při hypertenzním syndromu je nutné provést an vyšetření fundu a EKG.

Léčba akutní glomerulonefritidy

Terapie se provádí v urologické nemocnici a vyžaduje přísný klid na lůžku, dietu bez soli s omezenou konzumací živočišných bílkovin, tekutin a stanovení „cukrových“ a půstových dnů. Přísně se zaznamenává množství spotřebované tekutiny a objem diurézy. Hlavní terapie spočívá v užívání steroidních hormonů – prednisolonu, dexametazonu v průběhu až 5-6 týdnů.

V případech těžkého edému a arteriální hypertenze jsou současně předepsány diuretika a antihypertenziva. Antibiotická terapie se provádí, pokud existují známky infekce (tonzilitida, pneumonie, endokarditida atd.). V případě akutního selhání ledvin může být nutné předepsat antikoagulancia a provést hemodialýzu. Průběh ústavní léčby je 1-1,5 měsíce, poté je pacient propuštěn pod dohledem nefrologa.

Prognóza a prevence

Ve většině případů patologie dobře reaguje na léčbu kortikosteroidními hormony a končí zotavením. V 1/3 případů je možný přechod do chronické formy; Smrtelné případy jsou extrémně vzácné. Ve fázi dispenzárního pozorování pacient vyžaduje dynamický test moči.

Prevence rozvoje primární akutní glomerulonefritidy a jejích recidiv spočívá v léčbě akutních infekcí, sanaci chronických ložisek v nosohltanu a dutině ústní, zvýšení odolnosti organismu, zabránění prochladnutí a dlouhodobé expozici vlhkému prostředí. Profylaktické očkování je kontraindikováno u lidí se zvýšeným alergickým pozadím (kopřivka, bronchiální astma, senná rýma).

Glomerulonefritida (glomerulární nefritida) je autoimunitní zánět glomerulárního aparátu ledvin. Je doprovázena přetrvávajícím narušením filtrace tekutin, což vede k rozvoji edému, arteriální hypertenze a hromadění metabolických produktů v krvi. Patologie se může objevit v akutní nebo chronické formě a při absenci léčby nevyhnutelně vede k selhání ledvin.

Epidemiologie

Akutní forma onemocnění se nejčastěji rozvíjí u dětí ve věku 5-15 let. S tím souvisí časté streptokokové bolesti v krku. Ohroženi jsou také muži do 40 let, kteří onemocní dvakrát častěji než ženy stejného věku. Incidence chronické formy onemocnění je 4-9 případů na 100 tisíc lidí. Bylo prokázáno, že přibližně jedna třetina případů chronického selhání ledvin je způsobena glomerulonefritidou.

Různé formy glomerulonefritidy mají kódy ICD-10: N00-N08 (Glomerulární onemocnění).

Anatomie a funkce ledvin

Hlavním úkolem ledvin je odstraňovat přebytečné tekutiny a zplodiny metabolismu. Uvnitř orgánu se neustále filtruje krev a tvoří se moč. Základní stavební jednotkou je nefron, který se skládá z glomerulu a tubulů. Glomerulus je síť kapilár obklopená Bowmanovým pouzdrem.

Kapalná část krve spolu s látkami v ní rozpuštěnými je neustále filtrována stěnami cévy a tvoří primární moč. Za den se vyrobí 150 až 180 litrů kapaliny. Poté prochází sítí tubulů obklopených kapilárami. Zde dochází k reabsorpci části rozpuštěných látek. Primární moč se koncentruje a přeměňuje na sekundární moč a poté se shromažďuje v kalichu a pánvičce ledvin, prochází močovody do močového měchýře a je vyloučena.

Mechanismus rozvoje glomerulonefritidy

Patogeneze glomerulonefritidy je založena na špatné funkci imunitního systému. Ve většině případů se tvoří protilátky, které napadají bazální membránu glomerulů (střední vrstva kapilár, které ji tvoří) nebo patologické antigeny uložené v glomerulárním systému. Méně často je léze založena na buněčném zánětu, doprovázeném akumulací leukocytů (lymfocytů, makrofágů) v glomerulech.

V důsledku toho je narušen proces glomerulární filtrace pacienta: do moči se začnou dostávat prvky, které by normálně neměly procházet kapilární membránou: erytrocyty, protein atd. V chronických případech autoimunitní proces spouští standardní zánětlivé reakce, které vedou k postupnému růstu jizevnaté tkáně – u pacienta se rozvine glomeruloskleróza. To způsobuje trvalé poškození funkce ledvin a selhání ledvin.

Příčiny glomerulonefritidy

Většina případů onemocnění je způsobena infekcemi způsobenými beta-hemolytickými streptokoky. Poststreptokoková glomerulonefritida se vyskytuje jako komplikace tonzilitidy, spály, streptodermie a pneumonie. Stafylokoky, mycobacterium tuberculosis, bledý treponema (původce syfilis), pneumokoky, viry hepatitidy B a C, cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové, HIV, herpetické viry, toxoplazma, někteří prvoci atd. mohou také způsobit nedostatečnou odpověď imunitní systém.

Také poškození ledvinových glomerulů může nastat na pozadí:

• onkologie: mnohočetný myelom, lymfocytární leukémie;
• systémová onemocnění: revmatoidní artritida, amyloidóza, lupus erythematodes;
• nekontrolované užívání nefrotoxických léků, jako jsou NSAID, některá antibiotika;
• akutní a chronické intoxikace: otravy náhražkami alkoholu, užívání drog, interakce se sloučeninami rtuti.

Ohroženi jsou pacienti, kteří byli často a/nebo dlouhodobě vystaveni hypotermii, a také osoby se zatíženou dědičností. Chronická glomerulonefritida se často vyvíjí na pozadí akutní glomerulonefritidy s nedostatečnou léčbou nebo její absencí.

Klasifikace

Poškození ledvin je klasifikováno v závislosti na průběhu onemocnění.

• Akutní glomerulonefritida. Na druhou stranu to může být:
  • typický (cyklický): charakterizovaný rychlým nástupem a živými charakteristickými příznaky;
  • latentní (acyklický): charakterizovaný vymazaným klinickým obrazem, a proto je často diagnostikován pozdě.
  • nefrotický: v klinickém obrazu dominují změny ve složení moči a edém;
  • hypertenzní: do popředí se dostává zvýšený krevní tlak;
  • hematurický: pacient má krev v moči, ale žádné další příznaky;
  • smíšené: kombinace laboratorních změn a hypertenze;
  • latentní (skryté): nejsou žádné projevy, změny v analýze moči jsou slabě vyjádřeny.

  Při chronické formě glomerulonefritidy nastává fáze exacerbace, kdy jsou přítomny symptomy, a remise, kdy chybí projevy onemocnění.

  Příznaky glomerulonefritidy

  Příznaky akutní glomerulonefritidy jsou nejčastěji spojeny s předchozí streptokokovou infekcí (tonzilitida, šarla, streptoderma) a objevují se 1-2 týdny po uzdravení. Onemocnění začíná náhle: teplota pacienta opět stoupá, přibývají příznaky intoxikace (zimnice, nevolnost, celková slabost, bledá kůže), objevuje se střední tíha nebo mírná bolest v bederní oblasti.

  Hlavní klinický obraz se vyvíjí ve dnech 3-5. Všechny projevy jsou konvenčně rozděleny do tří syndromů:

  • močová: prudké snížení množství moči (oligurie), změna její barvy (barva žmolků), zvýšení hladiny bílkovin a červených krvinek při laboratorní diagnostice;
  • edematózní: výrazný otok obličeje, paží, horní poloviny těla, zvláště patrný ráno;
  • hypertenzní: zvýšený krevní tlak, který je doprovázen podrážděností, nervozitou, stížnostmi na bolesti hlavy.

  Závažnost příznaků se může lišit. U některých pacientů se potíže objeví až při vyšetření a rozboru moči, u jiných nelze příznaky ignorovat. Glomerulonefritida u dětí je obvykle doprovázena živým klinickým obrazem, zatímco u dospělých jsou projevy často slabé nebo dokonce asymptomatické.

  Chronická glomerulonefritida mimo exacerbaci probíhá bez zjevných klinických projevů. Současně se postupně zvyšují patologické změny v ledvinách. Často je nemoc objevena náhodou při obecném testu moči, který odhalí bílkoviny a červené krvinky. S progresí onemocnění se u pacienta rozvine zjevný nebo skrytý otok a zvyšuje se krevní tlak. Exacerbace glomerulonefritidy ve svém klinickém obrazu připomíná akutní formu onemocnění.

  Komplikace

  Akutní poškození může způsobit selhání ledvin, při kterém se produkty metabolismu rychle hromadí v krvi. Bez urgentní hemodialýzy pacient rychle umírá na intoxikaci. Hypertenzní syndrom zvyšuje riziko srdečního infarktu a mrtvice, poškození sítnice a slepoty. Existuje možnost přechodu akutní glomerulonefritidy do chronické, což vede ke zmenšení ledvin a rozvoji chronického selhání ledvin.

  Znalecký posudek

  Mnoho rodičů nebezpečí zánětu mandlí podceňuje, vnímají ho jako běžnou akutní infekci dýchacích cest. Mezitím je to tonzilitida, která ve většině případů vede ke glomerulonefritidě. To je zase jednou z hlavních příčin selhání ledvin u dětí a dospívajících. V důsledku toho je člověk od mládí nucen pravidelně podstupovat hemodialýzu a čekat na transplantaci. Je velmi důležité neprovádět samoléčbu, neignorovat doporučení lékaře a následné testy po uzdravení. Jakékoliv odchylky ve složení moči i bez předchozí streptokokové infekce jsou důvodem k hloubkovému vyšetření.

  

  Vedoucí lékař, kardiovaskulární chirurg, specialista na ultrazvuk
  Zkušenosti: 13 let

  Který doktor se má kontaktovat

  Diagnostiku a léčbu glomerulonefritidy u dospělých a dětí provádějí nefrologové. V závislosti na etiologii (příčině) onemocnění může být pacient sledován také infekčními specialisty, revmatology atd.