Adhezivní onemocnění vaječníků: příčiny a diagnostika onemocnění

Moderní klasifikace poruch plodnosti řadí do samostatné skupiny neplodnost způsobenou tubárně-peritoneálním faktorem, tedy neplodnost, ke které dochází v důsledku neprůchodnosti vejcovodů. Klíčovou roli v tom hrají adhezivní procesy v pánvi. Adheze jsou vlákna nebo filmy husté pojivové tkáně, které „slepují“ orgány dohromady a mění jejich anatomickou polohu. To způsobuje zalomení nebo utěsnění vejcovodů, posunutí vaječníků a další stavy, které narušují normální oplodnění vajíčka.

Důvody pro tvorbu adhezí

Tvorba srůstů je založena na reakci pobřišnice, speciální membrány, která izoluje vnitřní orgány. Složité biochemické procesy, ke kterým dochází při jejím podráždění, vedou k tvorbě vláken pojivové tkáně, která pevně spojí sousední anatomické struktury. Existuje mnoho faktorů, které způsobují takové změny: infekční a zánětlivé procesy, mechanické nebo chemické účinky, autoimunitní poškození. Jednoduše řečeno, tvorbu pánevních srůstů usnadňují akutní a chronické záněty děložních přívěsků, chirurgické zákroky, endometrióza – jakékoli procesy, které tak či onak ovlivňují pobřišnici.

Příznaky adhezivního onemocnění

Projevy procesu adheze závisí na tom, jak moc jejich přítomnost změnila anatomii pánve. V některých případech jsou srůsty asymptomatické a nezpůsobují ženě potíže, v jiných mají významný dopad na kvalitu života a reprodukční zdraví. Mezi nejtypičtější projevy adhezivního onemocnění patří:

• Syndrom pánevní bolesti. V závislosti na tom, které struktury se účastní procesu adheze, může mít bolest různou lokalizaci a vyzařovat do konečníku a genitálií. Ženy je obvykle popisují jako „bolest v dolní části břicha“. Intenzita a povaha bolestivého syndromu se liší – od mírné bolesti až po velmi silnou.
• Poruchy trávení. Nadýmání, zvracení, zácpa jsou často jistými příznaky částečné nebo úplné adhezivní střevní obstrukce. Jedná se o závažnou patologii, která vyžaduje chirurgickou léčbu. Někdy nouzově.
• Neplodnost. Adhezivní procesy, jak jsme již uvedli, jsou jednou z hlavních složek tubárně-peritoneálního faktoru neplodnosti, který způsobuje až 40 % případů ženské neplodnosti.

Prevalence adhezivního onemocnění je velmi vysoká. Podle ruských vědců má 75 % žen s různými gynekologickými problémy srůsty pobřišnice.

diagnostika

Když lékař provádí vyšetření, nehledá samozřejmě srůsty, ale příčiny bolestí břicha nebo problémů s plodností. Proto se diagnostická opatření v různých případech výrazně liší. Když mluvíme o diagnostice srůstů jako příčiny neplodnosti, účelem studie je především posouzení

průchodnost vejcovodů. Nejinformativnější v tomto ohledu jsou:

• Hysterosalpingografie je rentgenové vyšetření, které hodnotí distribuci kontrastní látky ve vejcovodech. Metoda umožňuje posoudit stav tubární sliznice a identifikovat paratubální adheze, tedy ty, které se nacházejí v okolí tuby.
• Sonohysterografie je ultrazvukové vyšetření zkumavek s předběžným plněním fyziologickým roztokem nebo kontrastem. Metoda má velmi dobrou citlivost při vyšetření průchodnosti, ale srůsty nejsou pro lékaře viditelné.
• Laparoskopická chromopertubace je zavedení optického zařízení do pánevní dutiny punkcemi v břišní stěně a posouzení průchodnosti kontrastní látky hadičkou. Tato metoda je nejinvazivnější, ale také nejinformativnější zejména pro identifikaci peritubálních adhezí a je „zlatým standardem“ diagnostiky.

Existují diagnostická kritéria, podle kterých lze hovořit o srůstech i při standardním ultrazvuku pánevních orgánů, proto je tento postup hojně využíván při diagnostice příčin pánevní bolesti, průchodnost vejcovodů však nelze tímto způsobem posoudit.

Léčba pánevních srůstů

Srůsty, které nezpůsobují obavy, by se neměly dotýkat. Přísně vzato, není třeba léčit srůsty, ale stavy s nimi spojené: bolesti pánve, neprůchodnost střev, neplodnost. V prvním případě je možné použít konzervativní metody – léky, fyzioterapii, lázeňskou léčbu. Pokud mluvíme o léčbě neplodnosti, jsou možné dva zásadně odlišné přístupy:

1. Chirurgická léčba, která se dnes provádí, se provádí převážně (ale ne vždy!) laparoskopicky.
2. Technologie asistované reprodukce, zejména program IVF.

Nelze říci, který z těchto přístupů je účinnější, protože vše velmi závisí na specifikách klinického případu, použité technice a zejména dovednosti specialisty provádějícího zákrok. Chcete-li pochopit, jak odlišný může být lékařský přístup, podívejte se na seznam možných chirurgických postupů:

• laparoskopická adheziolýza – disekce peritoneálních srůstů;
• salpingo-ovariolýza – disekce adhezí mezi trubicí a vaječníkem;
• fimbriolýza – oddělení fimbrií (fimbrie jsou třásnité útvary vejcovodu, které se setkávají s vajíčkem uvolněným z vaječníku a dodávají ho do tunelu);
• salpingostomie – odstranění části roury, kde byla narušena průchodnost a následná plastická operace;
• salpingektomie – odstranění vejcovodu.

Je zřejmé, že každá z uvedených metod má své indikace, které se zjišťují při diagnostice. Některé operace docela účinně pomáhají překonat neplodnost, jiné slouží jako příprava na technologii asistované reprodukce (ART).

In vitro fertilizace je doporučována mnoha specialisty v případech těžkých srůstů, kdy je chirurgická léčba marná. Přitom existuje řada vědeckých prací, které doporučují neztrácet čas plastickou operací vejcovodů a okamžitě zahájit IVF program. V této věci neexistují žádná striktní doporučení, takže výběr metody pro překonání neplodnosti zůstává na ošetřujícím lékaři.

Klinika pro matku a dítě IDK dodržuje vyvážený přístup při volbě léčebných opatření. Naši specialisté působí v oblasti ART již od roku 1992 a při výběru léčebné metody vycházejí z rozsáhlých praktických zkušeností, podrobných diagnostických dat a protokolů s vysokou mírou průkaznosti.

zdroje

1. Kovalenko A. N. et al. Moderní možnosti prevence a léčby adhezivního onemocnění pánevních orgánů u pooperačních gynekologických pacientek // University Medicine of the Ural. – 2016. – V. 2. – Č. 1. – str. 4.
2. Tkachenko L. V., Mikhin I. V., Minaeva E. A. Prevence a léčba adhezivního onemocnění malé pánve u tuboperitoneální neplodnosti // Bulletin Volgogradské státní lékařské univerzity. – 2010. – Ne. 1 (33). – S. 63-66.
3. Minaeva E. A. Intraoperační metoda léčby a prevence adhezivního onemocnění malé pánve u pacientů s tubárně-peritoneální neplodností: diss. – Volgograd, 2015.
4. Popov A. A., Manannikov T. N., Glukhov E. Yu Prevence adhezivního onemocnění v gynekologii // Endoskopická chirurgie. – 2006. – V. 12. – Č. 6. – S. 36-41.
5. Totchiev G. F. Adhezivní onemocnění: fyziologické aspekty, preventivní mechanismy // Účinná farmakoterapie. – 2013. – T. 28. – S. 18-21.

Proč vznikají adheze? Mezi hlavní patří různé chirurgické zákroky v dutině břišní, laparotomie. Tato příčina tvoří asi 90 % všech adhezí v pánevních orgánech. Tento proces je zvláště významný po různých typech gynekologických operací. Další příčinou srůstů jsou různé infekce genitální oblasti u žen. Infekce, záněty – to vše vede k uvolnění zánětlivé tekutiny do dutiny břišní. Přítomnost této tekutiny způsobuje slepení vnitřních orgánů a ztrátu pohyblivosti. To vede k ženské neplodnosti a rozvoji srůstů. Častou příčinou srůstů v pánevních orgánech je potrat, stejně jako nitroděložní tělísko Samozřejmě při včasné a správné léčbě je vznik srůstů nepravděpodobný. Ale, jak již bylo uvedeno výše, existují chronické formy onemocnění. Faktem je, že v ženském těle se mohou objevit některé zánětlivé procesy s mírnými příznaky, v důsledku čehož je návštěva lékaře zpožděna nebo se vůbec nevyskytuje. Stává se také, že na počátku onemocnění žena striktně dodržuje všechna doporučení ošetřujícího lékaře, ale při prvním ústupu akutních příznaků léčbu ukončí. V důsledku toho není onemocnění zcela vyléčeno a přechází do nebezpečné chronické formy, v jejímž důsledku mohou vznikat srůsty se všemi z toho plynoucími následky.

Hlavní důvody pro tvorbu adhezí v pánevních orgánech jsou:

• zánětlivá onemocnění
• chirurgické operace
• endometrióza
• krev v břišní dutině

Příznaky

Existuje mnoho příznaků procesu adheze v pánvi a všechny jsou různé. Může jít o bolesti v podbřišku různé intenzity, zácpu v důsledku srůstů mezi střevními kličkami, mimoděložní těhotenství v důsledku zalomení a deformace vejcovodů a nemožnost transplantace oplodněného vajíčka do dutiny děložní. Důsledkem srůstů mohou být i časté zánětlivé procesy. V důsledku omezení toku lymfy se snižuje obranyschopnost orgánu, což má za následek opakované záněty. V důsledku špatného krevního oběhu se mohou vyvinout křečové žíly a městnání.

diagnostika

Gynekologické vyšetření umožňuje předpokládat přítomnost adhezního procesu v dutině břišní s pravděpodobností 75 %. Neprůchodnost vejcovodů dle hysterosalpingografie (do dělohy se vstříkne kontrastní látka, pořídí se RTG snímky) a ultrazvukové vyšetření s vysokou spolehlivostí indikuje přítomnost adhezního procesu, nicméně průchodnost vejcovodů neumožňuje vyloučit přítomnost srůstů, které vážně brání nástupu těhotenství. Klasické ultrazvukové vyšetření neumožňuje spolehlivou detekci přítomnosti pánevních srůstů. Hlavní metodou pro diagnostiku procesu adheze je laparoskopie. Umožňuje nejen detekovat přítomnost srůstů a posoudit závažnost procesu srůstů, ale také srůsty léčit.

Léčba

Jak léčit srůsty v pánvi? Jedinou metodou léčby srůstů je dnes tzv. laparoskopie. Tato operace se provádí pomocí tří vpichů v dutině břišní, kterými se zavádějí speciální manipulátory. Používají se k odstranění adhezí a jejich odstranění. Aby se zabránilo opětovnému výskytu srůstů při laparoskopické operaci, může být do břišní dutiny pumpována speciální bariérová tekutina nebo mohou být orgány pokryty speciálním polymerním filmem, který se časem rozpustí. Stále častěji se přibližně šest měsíců po první provádí opakovaná laparoskopie za účelem sledování procesu hojení. Léčba srůstů vnitřních orgánů malé pánve je bezpodmínečně nutná, zejména v případech, kdy byla pacientovi diagnostikována neplodnost. Často k nalezení štěstí mateřství stačí jednoduše provést operaci k odstranění srůstů.