Vegetativní krize: příčiny a příznaky, účinná léčba
V městské společnosti neustále narůstá počet duševních poruch, takže problém udržení zdravé lidské psychiky je stále aktuálnější. Podobná situace je bohužel typická také pro Ukrajinu, kde se spolu s pozitivními změnami ve společnosti objevily i negativní trendy. Podle Státního statistického výboru a Centra pro lékařskou statistiku Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny v roce 2006 byl počet pacientů s duševními poruchami 4741,5 na 100 tisíc obyvatel, včetně 4432,7 ve venkovských oblastech, a míra výskytu bylo 461,6 případů na 100 tisíc obyvatel včetně venkova – 404,2. Výskyt psychosomatických poruch je poměrně vysoký a pohybuje se v rozmezí 30–57 %. Ve vyspělých zemích je tomuto problému věnována velká pozornost, ale na Ukrajině zůstal starý „postsovětský“ postoj k otázkám duševní a psychoterapeutické pomoci, zejména u pacientů se somatickou patologií. S rozvojem rodinného lékařství se však praktičtí lékaři poměrně často musí potýkat s projevy nepsychotické duševní patologie u pacientů s nemocemi obecného terapeutického profilu (asi 1220 případů na 100 tisíc obyvatel Ukrajiny).
Na druhou stranu se nabízí otázka: kdo by měl léčit pacienta, který nepředstavuje hrozbu pro společnost, nechce vyhledat pomoc psychiatra, ale trpí psychosomatickou patologií, která může vést až k sebevraždě? Otázek je mnoho, ale odpovědí málo. Při školení rodinného lékaře je samozřejmě nutné absolvovat cyklus tematického zdokonalování v psychiatrii, ale je třeba mít na paměti, že tento problém je nejakutnější u pacientů s kardiologickým profilem.
Na Ruském národním kongresu kardiologů a Kongresu kardiologů zemí SNS se v říjnu konalo sympozium na téma „Problémy moderní psychokardiologie“. Nejen západní, ale i ruští kardiologové nastolili otázku organizace pomoci pro nepsychotické duševní poruchy u pacientů se somatickou patologií.
Co charakterizuje paroxysmální vegetativní krizi?
Neurocirkulační dystonie je dle MKN-10 považována za somatoformní autonomní dysfunkci v kardiovaskulárním systému v rámci psychogenně podmíněného syndromu autonomní dystonie, který zahrnuje různé poruchy autonomních funkcí, co do původu a projevů, spojené s poruchou jejich neurogenní regulace. V tomto ohledu termíny „neurocirkulační dystonie“ nebo „vegetativně-vaskulární dystonie“ označují autonomní poruchy s důrazem na kardiovaskulární systém.
Obecně přijímaný název „vegetativní krize“ zdůrazňuje, že vegetativní symptomy hrají v záchvatu převládající roli. V anglicky psané literatuře hrají hlavní roli ve vegetativním paroxysmu emocionálně-afektivní poruchy (strach, úzkost), což se odráží v používaných termínech – „anxiety attack“, „panic attack“. Vegetativní krize neboli panická ataka je tedy nejnápadnějším a nejdramatičtějším záchvatovitým projevem psychovegetativního syndromu.
Jak diagnostikovat panický záchvat (vegetativní paroxysmus)
V klasifikaci nemocí navržené Americkou psychiatrickou asociací v roce 1980 (DSM-III) jsou panické ataky hlavním projevem panických poruch. Tato klasifikace byla následně upřesněna a v současnosti její nejnovější verze – DSM-IV – a MKN-10 přijaly kritéria pro diagnostiku panických poruch.
Stížnosti
• Zpočátku mohou pacienti vykazovat pouze somatické symptomy spojené s duševním stresem (bolesti hlavy, bušení srdce). Pečlivé dotazování však odhalí výraznou úzkost.
diagnostika
• Příznaky úzkosti nebo napětí:
– duševní stres (úzkost, pocit napětí nebo nervozity, neschopnost soustředit se);
– somatické napětí (neklid, bolest hlavy, třes, neschopnost relaxovat);
– somatická excitabilita (závratě, pocení, zrychlení nebo zpomalení tepu, sucho v ústech, bolest žaludku).
• Příznaky mohou přetrvávat měsíce a často se opakovat. Obvykle je spouštějí stresující události, zvláště pokud je zvýšený sklon k úzkosti. Opakující se záchvaty, kdy je intenzivní strach nebo nepohodlí kombinováno se čtyřmi nebo více z následujících příznaků, se vyvinou náhle a vrcholí do 10 minut:
– pulsace, silný srdeční tep, rychlý puls;
– pocení;
– zimnice, třes;
– nedostatek vzduchu, dušnost;
– potíže s dýcháním, dušení;
– bolest nebo nepohodlí v levé polovině hrudníku;
– nevolnost nebo břišní diskomfort;
– závratě, neklid;
– slabost, nevolnost, stav před mdlobou;
– pocit necitlivosti nebo mravenčení (parestézie);
– vlny horka a chladu;
– pocit derealizace, depersonalizace;
– strach ze smrti;
– strach ze zbláznění nebo ze spáchání nekontrolovatelného činu.
– časté močení, vyprazdňování.
Diferenciální diagnostika
• Pokud je hlavním příznakem pokles nálady, je třeba odlišit stav pacienta od deprese.
• Pokud převládá strach a touha vyhnout se určitým situacím, měl by být stav pacienta odlišen od fobických poruch.
• Pokud je přítomno zneužívání alkoholu nebo drog, měl by být stav pacienta odlišen od poruch souvisejících s užíváním alkoholu nebo drog.
• Některé somatické poruchy (tyreotoxikóza), stejně jako užívání léků (methylxanthiny, beta-adrenergní léky) mohou způsobit úzkostné příznaky.
V MKN-10 jsou panické poruchy zahrnuty do kategorie „Jiné úzkostné poruchy“, která je zase zahrnuta do třídy „Neurotické, stresem související a somatoformní poruchy“.
Jak častý je záchvat paniky?
Podle statistik trpí panickou poruchou někdy v životě 1,5 až 4 % dospělé populace. Mezi těmi, kteří vyhledávají primární péči, tvoří pacienti s panickými atakami až 6 %. Nejčastěji onemocnění začíná ve věku 20-30 let a extrémně zřídka před 15 a po 65 letech. Ženy trpí 2-3x častěji než muži.
Vegetativní příznaky charakteristické pro záchvat paniky
Respirační, srdeční, cévní reakce (centrální a periferní), změny termoregulace, pocení, gastrointestinální a vestibulární funkce. Při objektivním vyšetření zpravidla zjišťují zvýšení krevního tlaku (někdy na vysoké hodnoty a častěji při prvních záchvatech), výraznou tachykardii, často poruchu srdečního rytmu, která se nejčastěji projevuje zvýšením ve frekvenci extrasystol a může dojít ke zvýšení teploty na subfebrilní nebo febrilní úroveň. Všechny tyto příznaky, vznikající náhle a bez příčiny, přispívají ke vzniku a fixaci další skupiny příznaků – emočně-afektivních poruch.
Emoční a afektivní poruchy charakteristické pro záchvat paniky
Spektrum emočních a afektivních poruch je neobvykle široké. Charakteristický pocit bezdůvodného strachu, dosahující paniky, který se objevuje při prvním záchvatu a poté se v méně výrazné podobě opakuje v dalších. Někdy se strach z první panické ataky následně transformuje ve specifické obavy – strach z infarktu myokardu, mozkové mrtvice, ztráty vědomí, pádu, nepříčetnosti apod. U některých pacientů (i při prvních atakách) může být strach minimální, ale po pečlivým dotazováním uvádějí pocit vnitřního napětí, úzkosti, starostí, strachu, že „něco uvnitř exploduje“. V neurologické a terapeutické praxi se emocionální projevy záchvatu mohou výrazně lišit od typické situace. Během záchvatu tedy pacient nemusí pociťovat strach nebo úzkost – takové záchvaty paniky se nazývají „panika bez paniky“ nebo „záchvaty paniky bez strachu“. Někteří pacienti pociťují při záchvatu pocit podráždění, někdy dosahující úrovně agrese, pociťují melancholii, pocit beznaděje, při záchvatu hlásí bezdůvodný pláč; Jsou to právě emocionální a afektivní příznaky, které dodávají záchvatu tak nepříjemný až odpudivý charakter.
Někdy se panická porucha může projevit i atypickou formou: lokální nebo difúzní bolestí (bolesti hlavy, břicha, zad atd.), svalové napětí, zvracení, senestopatické pocity (horečka, omrzliny, pohyb, polití něčeho, prázdnota) a ( nebo) psychogenní (hysterické) neurologické příznaky (pocit „knedlíku v krku“, slabost paže nebo nohy, porucha řeči nebo hlasu, vědomí atd.).
V období mezi záchvaty se u pacientů zpravidla vyvinou sekundární psychovegetativní syndromy, jejichž struktura je do značné míry určena povahou paroxysmu. Brzy po propuknutí záchvatů se u pacientů s panickými atakami rozvine tzv. agorafobický syndrom, který může být způsoben jakoukoli situací – pobytem v davu lidí, obchodem, metru nebo jinou formou dopravy, stěhováním z domova na nějakém místě. vzdálenost nebo být sám doma atd. d.
Obavy pacientů s panickými atakami se mohou týkat konkrétního onemocnění, například strach z infarktu myokardu, cévní mozkové příhody apod., což pacienta nutí neustále počítat puls, měřit krevní tlak, provádět opakované elektrokardiogramy a dokonce studovat příslušné lékařská literatura. Takto se projevuje hypochondrický syndrom.
Depresivní poruchy se často vyvíjejí jako sekundární syndromy, které se projevují sníženou sociální aktivitou, zájmem o okolní svět, zvýšenou únavou, neustálou slabostí, sníženou chutí k jídlu, poruchami spánku a sexuální touhou. Pacienti s demonstrativními záchvaty mají zpravidla hysterické poruchy osobnosti s klinickými projevy hysterie v somatické nebo neurologické sféře.
Klinika trvalých vegetativních poruch
Permanentní vegetativní poruchy jsou subjektivní a objektivně zaznamenané poruchy vegetativních funkcí, které jsou trvalé nebo se vyskytují epizodicky a nejsou kombinované s vegetativními záchvaty (záchvaty paniky). Tyto poruchy se mohou projevovat převážně v jednom systému nebo mít zřetelnou multisystémovou povahu. Trvalé vegetativní poruchy se mohou projevit následujícími syndromy:
– v kardiovaskulárním systému – kardiorytmická, kardialgická, kardiosenstopatická, stejně jako arteriální hyper- nebo hypotenze;
– v dýchacím systému – poruchy hyperventilace: pocit nedostatku vzduchu, dušnost, pocit dušení, potíže s dýcháním apod.;
– v gastrointestinálním systému – dyspeptické poruchy, nevolnost, zvracení, sucho v ústech, říhání, bolesti břicha, dyskinetické jevy, zácpa, průjem;
– v termoregulačním a potním systému – neinfekční subfebrilní teplota, difúzní nebo lokální hyperhidróza apod.;
– v cévní regulaci – distální akrocyanóza a hypotermie, Raynaudův fenomén, cévní cefalgie, lipothymické stavy, vlny horka a chladu;
– ve vestibulárním systému – nesystémové závratě, porucha koordinace.
Léčba psychovegetativních poruch
Pacientovi a jeho rodině by mělo být vysvětleno následující.
• Stres a úzkost způsobují fyzické i psychické změny.
• Nejúčinnější léčbou je naučit se dovednostem zvládat stres (bez použití sedativ). Pacient a jeho rodina by měli být informováni.
• Poraďte pacientovi, aby denně používal relaxační techniky ke snížení závažnosti somatických symptomů, které se vyvinuly v důsledku vnitřního napětí.
• Povzbuzujte pacienta, aby cvičil a věnoval se příjemným činnostem, stejně jako obnovil činnosti, které mu pomohly v minulosti.
• Rozpoznání a překonání nepřiměřených obav snižuje příznaky úzkosti:
– identifikovat nepodložené obavy a pesimistické myšlenky;
– diskutujte o tom, jak překonat tyto nepodložené obavy, pokud se objeví.
• Strukturované techniky řešení problémů mohou pacientům pomoci překonat obtíže a stres, které zvyšují úzkost:
– identifikovat události, které vyvolávají nepřiměřenou úzkost;
– zjistit a prodiskutovat s pacientem jeho jednání v takové situaci a následně posílit to, co se ukázalo jako efektivní;
– pokuste se nastínit konkrétní akce, které může pacient v následujících týdnech podniknout (například setkání s lékařem nebo sestrou).
• Pravidelné cvičení je často užitečné.
léčení
• Medikamentózní terapie hraje při léčbě panické poruchy doplňkovou roli a je předepisována, pokud symptomy úzkosti přetrvávají navzdory doporučeným opatřením.
• Léky proti úzkosti lze předepisovat až na dva týdny. Dlouhodobé užívání těchto léků může vést k závislosti a návratu symptomů po vysazení terapie (některé nebenzodiazepinové léky proti úzkosti tyto nevýhody nemají).
• Betablokátory lze použít ke snížení somatických příznaků.
• Antidepresiva mohou být užitečná (zejména jsou-li přítomny příznaky deprese) bez rizika závislosti nebo opakování příznaků, pokud je léčba ukončena.
• Pokud příznaky úzkosti trvají déle než tři měsíce, doporučuje se konzultace s odborníkem.
Seznam referencí je v redakci.