Vařit v řiti: furuncle v řiti u mužů

Rektální píštěl je patologický průchod, který se tvoří v měkkých tkáních kolem řitního otvoru. Jeho začátek je v kryptě (záhyb sliznice v posledním úseku střeva), konec je na kůži kolem řitního otvoru, méně často v pochvě. Základní příčinou je nejčastěji chronický zánětlivý proces. Patologie zhoršuje kvalitu života pacienta a může vést k fekální inkontinenci. Léčba je pouze chirurgická.

Všeobecné informace

Fistula konečníku je poměrně vzácné onemocnění. Každý rok je detekováno 1,2-2,8 epizod na 10 tisíc lidí. Patologie se obvykle vyvíjí u lidí ve věku 20 až 50 let. Muži trpí častěji než ženy.

Fistula se tvoří na pozadí zánětlivého procesu, který zahrnuje anální krypty a žlázy, pararektální tkáň obklopující konečník (paraproktitida). Normálně vývody řitních žláz končí naslepo v submukózní vrstvě, méně často zasahují do prostoru mezi zevním a vnitřním svěračem nebo zasahují za konečník. Těmito přirozenými kanály se začne šířit zánět. Patologický obsah postupně taví okolní tkáně, až prasknou. Ve stěnách dochází k procesu jizvení, díky kterému se nezhroutí, ani když zánět odezní. Někdy se ve píštěli tvoří větve s netěsnostmi, hnisavé dutiny a zánětlivé infiltráty.

Kód ICD-10: K60.3 (píštěl řitního otvoru).

Klasifikace

V závislosti na strukturálních rysech jsou píštěle konečníku u mužů a žen rozděleny na úplné a neúplné. V prvním případě má formace vnitřní i vnější otvory. Ve druhém je přítomen pouze začátek, který se nachází uvnitř střeva.

V závislosti na lokalizaci vnitřního otvoru patologického průchodu se rozlišují přední, boční a zadní píštěle konečníku. Umístění kanálu nám umožňuje rozlišit tři typy formací.

• Subkutánně-slizniční (intrasfinkterické). Průchod prochází stěnami samotného střeva a nezahrnuje vnější ani vnitřní anální svěrač.
• Transsfinkterický (intersfinkterický). Zahrnuje jak střevní stěnu, tak anální sliny. Často mají velké množství větví, kapes a netěsností.
• Extrasfinkterické. Nezachycuje svěrač a ústí do perinea. Často je také doprovázen hnisavým výtokem.

V průběhu extrasfinkterických píštělí se rozlišují čtyři stupně závažnosti.

1. Začátek je úzký, patologický průběh není zakřivený. Nejsou žádné abscesy, těsnění ani jizvy.
2. V oblasti vnitřního otvoru jsou jizvy. Tkáň kolem píštěle není zanícená.
3. Neexistuje žádná jizva, vchod je úzký, ale v tkáních kolem průchodu probíhá hnisavý zánětlivý proces.
4. Hnis se hromadí v okolní tkáni a široký vstup do kanálu je obklopen zjizvenou tkání.

Příznaky

Závažnost příznaků rektální píštěle závisí na její lokalizaci a intenzitě zánětlivého procesu. Zatímco se píštěl stále tvoří, známky onemocnění mohou chybět nebo mohou být omezeny na mírné nepohodlí v anální oblasti.

Zjevné příznaky se objevují, když se u člověka objeví vnější otvor patologického kanálu. Pokud se nachází na kůži perianální oblasti, pacient defekt objeví sám. Periodicky se z ní uvolňuje hnis, hlen nebo ichor. Z tohoto důvodu výrazně trpí hygiena: objevuje se nepříjemný zápach a na oblečení se objevují skvrny. Osoba je nucena používat vložky a často se mýt. Pokud je výtok příliš velký, dochází k podráždění pokožky v důsledku neustálé vlhkosti. Je doprovázena pálením a svěděním a zvýšením zápachu.

Pokud píštěl končí v pochvě, výtok se mísí s poševním hlenem, což mu dodává abnormální vzhled a zápach. Ženy často trpí kolpitidou a endometritidou v důsledku neustálého kontaktu genitálního traktu s patogenním obsahem.

Pokud výtok z patologického kanálu volně vychází, není prakticky žádná bolest. Zjevné nepohodlí se objeví, když se v neúplné píštěli konečníku vyvine zánětlivý proces. Bolest se zesiluje při fyzické aktivitě, dlouhodobém stání nebo sezení, vyprazdňování, kašli a kýchání. Pokud se zánět stane hnisavým, objeví se známky obecné intoxikace: zvýšení teploty na 39 stupňů nebo více, zimnice, bolest hlavy, slabost.

Bez pomoci se nemoc stává chronickou. Období exacerbace se střídají s remisemi. Obvykle ke zhoršení dochází v důsledku zablokování kanálu. V tomto případě tkáně kolem vnějšího otvoru píštěle nabobtnají a jsou bolestivé na dotek a výtok se zvyšuje. To často vede k rozvoji abscesů. Když zánět odezní, množství výtoku se sníží, ale patologický průběh zůstává.

Příčiny

Hlavní příčinou rozvoje patologie je chronická paraproktitida – zánět tkáně kolem konečníku. Při absenci adekvátní léčby (včetně chirurgického zákroku) může proces trvat roky a způsobit tvorbu jedné nebo více píštělí. U žen se nejčastěji tvoří píštěl konečníku po traumatu během porodu.

Jiné důvody pro vývoj píštělí mohou být:

• chronické střevní léze způsobené Crohnovou chorobou, tuberkulózou, nespecifickou ulcerózní kolitidou;
• předchozí operace na konečníku (resekce atd.);
• gynekologické operace;
• anální trhliny;
• poškození konečníku nebo oblasti kolem řitního otvoru;
• rektální nádory.

Riziko rozvoje patologie se zvyšuje, pokud pacient vede sedavý životní styl, nedodržuje perineální hygienu, trpí stavy imunodeficience, metabolickými poruchami, nadměrnou tělesnou hmotností a cukrovkou.

Znalecký posudek

„Rektální píštěl je chronické onemocnění, jehož příznaky mohou přetrvávat roky. To nevyhnutelně ovlivňuje fyzický i psychický stav člověka. Výtok a nepříjemný zápach způsobují psychické nepohodlí. Pacient je nucen vyhýbat se návštěvám přeplněných míst, snažit se co nejméně komunikovat s ostatními, při intimních kontaktech se stydět nebo je úplně odmítat. To vše vede k depresím a úzkostným poruchám. Kromě toho je důležité si uvědomit, že jakýkoli zdroj infekce v těle je potenciálně nebezpečný. Způsobuje snížení imunity a slouží také jako zdroj patogenních mikrobů, které se za nepříznivých okolností mohou šířit do dalších orgánů a tkání. Problém lze odstranit pouze s pomocí zkušeného lékaře, který provede operaci a odstraní patologický trakt.“

Vedoucí lékař, kardiovaskulární chirurg, specialista na ultrazvuk
Zkušenosti: 13 let

diagnostika

Pokud je vnější otvor umístěn na kůži perianální oblasti, je diagnóza provedena rychle. Při vizuálním vyšetření perinea může chirurg jasně vidět píštělový trakt. Kromě toho se provádí digitální vyšetření konečníku, které umožňuje posoudit bolest a identifikovat oblasti zjizvení a infiltrace. Nejprve se provádí sbírka stížností a anamnéza, během níž lékař určí možnou příčinu vývoje patologického stavu. K potvrzení diagnózy se používají následující:

• anoskopie: vyšetření konečného segmentu konečníku pomocí speciální trubice;
• Rektomanoskopie: hloubkové vyšetření, při kterém lékař prohlédne celý konečník a část sigmoidálního tlustého střeva;
• sondování píštěle: zavedení speciálního nástroje k posouzení její délky a anatomie;
• test barviva: do konečníku se vloží čistá ubrousek a do vnějšího otvoru píštěle se zavede roztok barviva; zbarvení tkáně indikuje přítomnost průchozí (úplné) píštěle;
• sfinkterometrie: hodnocení tonusu análního svěrače (používá se při fekální nebo plynové inkontinenci);
• fistulografie: zavedení kontrastní látky do píštěle s následným pořízením rentgenových snímků; umožňuje vizualizovat celý patologický průběh, identifikovat jeho větve, netěsnosti a kapsy;
• Ultrazvuk konečníku a okolních tkání: provádí se přes řitní otvor, umožňuje vizualizaci problémové oblasti, nahromadění tekutin (abscesy), oblasti zjizvení atd.;
• MRI pánve se provádí, pokud ultrazvuk neposkytuje komplexní informace o umístění píštěle.

Laboratorní diagnostika má pomocný charakter. Může být vyžadováno zjištění zánětu a posouzení jeho aktivity, stejně jako při podezření na diabetes mellitus a další onemocnění.

Léčba rektální píštěle

Jediný způsob, jak léčit patologii, je chirurgický zákrok. Výběr metody pro odstranění rektální píštěle závisí na typu a anatomii průchodu, přítomnosti dalších větví a dutin a také na celkovém stavu pacienta.

Jednou z optimálních operací krátkých píštělí bez větví je disekce pasáže do lumen střeva. K tomu je do kanálu vložena sonda, podél které je vytvořen řez. V důsledku toho se píštěl otevírá podélně do konečníku. Rána není sešitá.

U píštělí s komplexní anatomií je nutná důkladná revize tkání, drenáž všech patologických dutin a odstranění kanálu. V případě potřeby bude provedena plastická operace rekta a análních svěračů. Průběh operace je individuální. Zákrok lze provést buď otevřeným přístupem, nebo endoskopicky – přes konečník.

Minimálně invazivní intervence jsou založeny na lepení (obliteraci) stěn patologického traktu. Provádí se pomocí speciálních polymerních materiálů nebo laseru. Operace umožňuje pacientovi rychle se zotavit, ale nelze ji provést, pokud je aktivní zánět.

Pokud je třeba před odstraněním rektální píštěle zmírnit zánět, mohou lékaři kanál píštěle vypustit. Do ní je instalována dutá trubice, která usnadňuje odtok obsahu. Paralelně se předepisují antibiotika, protizánětlivé léky atd. Po zlepšení stavu pacienta (obvykle po 2-3 měsících) se provádí operace.

Který lékař léčí

Proktolog léčí rektální píštěle. V případě potřeby vyhledává pomoc u gynekologů, onkologů atp.