Thymomegalie u dětí: jaká je hrozba onemocnění, příznaky a léčba

S.Yu. Makarov 1, postgraduální student, A.V. Katilov 2 , PhD, docent, O.I. Makarová 3, PhD, asistent, 1 Ústav normální fyziologie, 2 Ústav propedeutiky dětských nemocí a péče o nemocné děti, 3 Ústav histologie, Vinnytsia National Medical University pojmenovaná po N.I. Pirogová

V posledních letech se v lékařských a preventivních institucích na Ukrajině stále častěji objevují doporučení, že před očkováním dětí v prvním roce života je nutné provést ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) brzlíku. Zároveň neexistují žádné oficiální dokumenty, které by takovou nutnost předepisovaly, ani žádné jasné vysvětlení vhodnosti takové studie. Pokud je to pochopitelné, podle názoru velkého počtu pediatrů může mít velikost brzlíku stanovená ultrazvukem určitou prediktivní hodnotu ohledně rizik závažných postvakcinačních reakcí. Totiž, že zvětšení velikosti brzlíku, tzv „thymomegalie“ je nebezpečný pozaďový stav, při kterém se údajně zvyšují rizika nežádoucích postvakcinačních příhod (někdy i smrtelných). Zastánci tohoto konceptu se dokonce domnívají, že přítomnost thymomegalie může vysvětlit alespoň některé, ne-li všechny případy syndromu náhlého úmrtí kojence, zvláště pokud tragédii předcházelo očkování dítěte. Na základě toho se zdá celkem logické a vhodné, že kojenci s diagnózou „thymomegalie“ u nás dostávají velké množství lékařských výjimek z očkování. Ve stejnou dobu V aktuálním nařízení o očkování Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny v části o kontraindikacích očkování nic nenasvědčuje tomu, že by jakékoli kolísání velikosti brzlíku mohlo sloužit jako důvod pro zákaz očkování.

Vzhledem k zjevné důležitosti a relevanci nabídnutého tématu (alespoň proto, že mluvíme o faktoru, který silně ovlivňuje tvorbu dostatečné imunitní vrstvy dětské populace), bychom měli tuto problematiku pečlivě prozkoumat s odkazem na moderní autoritativní světové zdroje . Což ve skutečnosti autoři této publikace udělali.

Nejprve je nutné objasnit obecně přijímanou definici pojmu „thymomegalie“ a prostudovat diagnostická kritéria tohoto stavu a jeho klinický význam. Za tímto účelem jsme se obrátili na několik zdrojů, o jejichž spolehlivosti a důvěryhodnosti nelze pochybovat. Výsledky hledání byly ale mírně řečeno poněkud nečekané. Databáze vědeckých lékařských a biologických publikací PubMed Národní lékařské knihovny USA tedy pro dotaz „thymus“ vrací následující 77 036 (!) články obsahující v textu zmínku o brzlíku. Pokud hledáme klíčové slovo „thymomegalie“, najdeme pouze 58 (. ) publikace, ve kterých se toto slovo vyskytuje. Navíc 40 z nich jsou články rusky mluvících autorů z let 1972 až 2009 a pouze 18 zahraničních článků, z nichž většina byla publikována v 1960. a 1970. letech. Nabízí se rozumná otázka: proč světová lékařská literatura prakticky ignoruje tak zdánlivě závažný problém? Další přijdou. MedScape, důvěryhodná zpravodajská a informační stránka mezi zdravotníky po celém světě, tento termín vůbec nezná a hledání klíčového slova „thymomegalie“ nevrátilo žádné výsledky. Stejný výsledek byl nalezen při komplexním vyhledávání elektronické verze světoznámé pediatrické učebnice Nelson Textbook of Pediatrics, 19. vydání: ačkoli slovo „thymus“ se na jejích stránkách vyskytuje 23krát, o thymomegalii není žádná zmínka. Taková diagnóza neexistuje ani v Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize; Jediný termín, který vyvolává vzdálené asociace s thymomegalií, je „E32.0 – přetrvávající hyperplazie brzlíku“. A informace o hyperplazii brzlíku zveřejněné na MedScape se zjevně netýkají asymptomatických kojenců, ale starších dětí a dospělých s poměrně vážnými, ale vzácnými patologickými stavy, které zahrnují zvětšení hmoty a velikosti brzlíku. Z toho můžeme usoudit, že thymomegalie je záhadná nemoc, neznámá západní medicíně, která se zdá být diagnostikována výhradně v postsovětských zemích.

Pokud jde o vliv velikosti brzlíku jako celku na zdraví dítěte, při analýze moderní vědecké literatury se objevuje obrázek, který je pro studenty ruské pediatrické školy zcela neočekávaný. Především je pozoruhodné, že podle světové literatury je skutečná hyperplazie brzlíku u kojenců zaznamenána velmi zřídka. Tak vzácné, že je důvodem k napsání kazuistiky (článek popisující klinický případ) [1]. A mimochodem, léčba takových stavů je obvykle chirurgická. To je další argument ve prospěch skutečnosti, že námi pozorovaná „thymomegalie“ nemá nic společného s hyperplazií brzlíku (jako nezávislou nozologickou jednotkou). Navíc existuje řada studií, ve kterých je relativně velký brzlík nejen uznáván jako normální, ale je také považován za důležitou výhodu. Podle výsledků výzkumu dánských vědců je tedy větší velikost brzlíku spojena s nižší úmrtností na infekční onemocnění v prvním roce života [2] a relativně menší velikost brzlíku v 6. měsíci je faktorem predisponujícím k vyšší úmrtnost [3]. Bylo zjištěno, že velikost brzlíku závisí na pohlaví (je větší u chlapců), antropometrických parametrech (koreluje s hmotností a délkou těla kojence) a způsobu krmení (menší u dětí na umělém krmení a podle toho , větší u dětí na kojení) [4] . I další studie potvrzují pozorování, že kojené děti mají větší brzlík než děti krmené umělou výživou, což je zřejmě způsobeno vlivem imunomodulačních faktorů obsažených v mateřském mléce [5, 6]. V tomto ohledu jsou nepochybně vědecky zajímavé výsledky studie provedené skupinou britských vědců v Gambii [7, 9], která poukazuje na souvislost mezi ročním obdobím, ve kterém se dítě narodilo, velikostí jeho brzlíku a životem. očekávání. Ti, kteří se narodili v „hladové“ sezóně, mají menší brzlík a vyšší úmrtnost na infekční choroby. Zjištěný vztah lze vysvětlit tím, že v období „hladu“ dochází k poklesu hladiny interleukinu-7 v mateřském mléce matky, což potvrzují i ​​výsledky následné studie [8]. Zajímavá jsou také data tureckých vědců, kteří zjistili, že kouření v těhotenství vede k výraznému zmenšení velikosti brzlíku u kojence [10].

Moderní údaje světové lékařské vědy nám tedy umožňují dospět k závěru, že relativně větší brzlík není vůbec patologií, ale známkou optimálního stavu imunitního systému a těla jako celku.

Po zjištění jasného rozporu mezi zažitým úhlem pohledu domácích odborníků a názorem světové lékařské komunity jsme považovali za nutné prostudovat historický aspekt této problematiky. To nám umožnilo určit původ teorie, že „thymomegalie“ je abnormální jev. Výsledky našeho výzkumu nás odkazují k takovému pojmu jako status thymicolymphaticus, tedy kdysi výrazné zvláštní konstituci, která se vyznačuje přítomností „zvětšeného“ brzlíku, a také k přesvědčení, že tento stav se podílí na náhlém kojenecká smrt.

Na možnou patologickou povahu „velkého“ brzlíku jako první upozornil švýcarský lékař Felix Platter, který 1614 (!) popsal případ náhlého úmrtí u dříve zcela zdravého 5měsíčního kojence, přičemž jediným nálezem při pitvě byl „zvětšený“ brzlík. Plater navrhl, že možnou příčinou smrti byla asfyxie v důsledku stlačení trachey brzlíkem (mors thymica). Někteří odborníci tvrdí, že Plater mohl popisovat nikoli brzlík, ale strumu (zvětšení štítné žlázy), která byla v té době v Alpách velmi běžná.

V roce 1889 rakouský lékař Arnold Paltauf ve svém díle „Plötzlichen Thümustod“ (což lze přeložit jako „náhlá smrt způsobená brzlíkem“) vyjádřil názor, že příčinou smrti dříve zdravých kojenců nemusí být přímé stlačení brzlíku. trachea zvětšeným brzlíkem, ale zvláštní konstitucí, jejíž jednou z charakteristik je „zvětšený“ brzlík. Později byl pro označení této ústavy navržen termín status thymicolymphaticus. A ačkoliv ještě před Paltaufovými výroky, v roce 1845, Alex Friedleben vyvrátil podíl „zvětšeného“ brzlíku na náhlé smrti kojence, koncept status thymicolymphaticus se dočkal rozvoje a široké podpory a byl v předminulém století aktivně diskutován ve vědeckých kruzích.

Teprve v roce 1927 Edith Boyd ve svém článku „Growth of the Thymus. Jeho vztah k statusu Thymicolymphaticus a thymickým symptomům“ („Zvětšení thymu. Jeho vztah k statusu Thymicolymphaticus a symptomy v důsledku stavu brzlíku“) vyvrací tehdy zavedené hledisko a naznačuje, že anatomický obraz popsaný Arnoldem Paltaufem odpovídá k normální anatomii brzlíku u zdravých, dobře živených dětí [11]. To znamená, že téměř tři sta let, počínaje XNUMX. stoletím a až do počátku XNUMX. století, lékařská komunita věřila, že normální brzlík by měl mít malou velikost, a objev velkého brzlíku u dítěte byl vždy interpretován jako známka patologie.

Historici medicíny k tomu dávají následující vysvětlení. Znalost anatomie malých dětí před dvěma až třemi sty lety byla dost chabá, neexistovaly vizualizační metody výzkumu, takže veškeré informace byly získány při pitvě. Přirozeně nejčastěji bylo nutné pitvat těla dětí, které zemřely na těžké a vysilující nemoci (infekční onemocnění, zápal plic, průjem atd.). V tomto případě lékař provádějící pitvu nejčastěji pozoroval výrazně zmenšený brzlík, který byl ve stavu náhodné involuce, což je přirozený jev na pozadí těžkého onemocnění. Dá se celkem očekávat, že právě s tímto zmenšeným orgánem se lékaři setkávali nejčastěji, a proto byla jeho velikost považována za normální. Když bylo nutné prozkoumat tělo dříve zdravého miminka, které náhle zemřelo a ráno bylo nalezeno bez života v kolébce, objevili brzlík, který měl normální, charakteristické rozměry, ale na rozdíl od něj vypadal příliš velký. Tehdy vznikla mylná představa, že „velký“ brzlík může být příčinou nemoci a náhlé, nevysvětlitelné smrti dítěte.

Počínaje 20. a 30. léty XNUMX. století se však objevovalo stále více prací, které nejen dokazovaly neopodstatněnost konceptu existence určitého statusu thymicolymphaticus a jeho podílu na náhlém úmrtí kojenců, ale také odsuzovaly jeho přívržence. teorie v dost drsné a ironické podobě, jejichž počet do té doby rychle klesal.

Například ve 1930. letech 600. století byl v Anglii vytvořen Status Lymphaticus Investigation Committee, který po přezkoumání více než 12 pitevních zpráv dospěl k závěru, že neexistuje žádný důkaz, „že existuje takzvaný status thymicolymphaticus jako patologická entita“. Po tomto vysvětlení došlo k prudkému poklesu četnosti této diagnózy na úmrtních listech [XNUMX].

Ve druhé polovině 20. století se proto vědecký zájem o problematiku status thymicolymphaticus, „thymomegalie“ a jejich souvislost se syndromem náhlého úmrtí kojenců prakticky vytratil a velký brzlík začal být u zdravých malých dětí považován za normální jev.

Přestože příčiny syndromu náhlého úmrtí kojenců (SIDS) nebyly definitivně stanoveny, moderní vědci předložili řadu hypotéz, které mohou vysvětlit povahu tohoto jevu. Jednou z široce diskutovaných teorií je tedy tvrzení, že příčinou smrti může být porušení probouzecí reakce v reakci na obstrukci dýchacích cest.

Bylo také prokázáno, že určitou roli může hrát syndrom dlouhého QT intervalu, protože děti s touto anomálií, stanovenou při záznamu EKG, mají 40x zvýšené riziko SIDS ve srovnání s běžnou populací [13]. Dále je zvažována možná role narušené syntézy některých neurotransmiterů (zejména serotoninu a substance P), patomorfologických změn v arcuate nucleus hypotalamu a zhoršené perfuze mozkového kmene v důsledku komprese. arteria vertebralis a tak dále.

Je třeba poznamenat, že takové okolnosti, jako je spánek na břiše, příliš měkká matrace a přítomnost polštáře, pasivní kouření, přehřátí, nedonošenost a zhoršená porodnická anamnéza, nízký socioekonomický status rodiny, společné spaní s rodiči, i když ne přímou příčinou SIDS, mohou být stále závažnými přispívajícími faktory, které významně zvyšují riziko tohoto jevu.

V každém případě bychom rádi poznamenali, že mezi moderními hypotézami se již neuvádějí verze o závislosti rizika SIDS na jakékoli velikosti brzlíku.

Obrázek 1. Normální variace velikosti
a umístění brzlíku [13]