Těhotenství a onemocnění ledvin: vyšetření a průběh těhotenství

Článek charakterizuje vztah mezi pojmy „chronické onemocnění ledvin“ a „chronické selhání ledvin“. Jsou uvedeny údaje o prevalenci chronického onemocnění ledvin u žen v reprodukčním věku. Je popsána frekvence a povaha porodnických a perinatálních komplikací a výsledky těhotenství u této skupiny žen. Článek zkoumá rysy předtěhotenské přípravy, vedení těhotenství, porodní taktiku a poporodní pozorování pacientek s chronickým onemocněním ledvin.

• KLÍČOVÁ SLOVA: Tsibor, bemiparin, těhotenství, chronické onemocnění ledvin, chronická renální insuficience, porodnické a perinatální komplikace

Článek charakterizuje vztah mezi pojmy „chronické onemocnění ledvin“ a „chronické selhání ledvin“. Jsou uvedeny údaje o prevalenci chronického onemocnění ledvin u žen v reprodukčním věku. Je popsána frekvence a povaha porodnických a perinatálních komplikací a výsledky těhotenství u této skupiny žen. Článek zkoumá rysy předtěhotenské přípravy, vedení těhotenství, porodní taktiku a poporodní pozorování pacientek s chronickým onemocněním ledvin.

Tabulka 1. Klasifikace chronického onemocnění ledvin v závislosti na úrovni glomerulární filtrace

Tabulka 2. Lékařské indikace pro umělé ukončení těhotenství (onemocnění urogenitálního systému)

Donedávna byla onemocnění ledvin tradičně považována za vzácná, ale v současnosti je jejich společenský význam a významná prevalence nepochybná. Chronické onemocnění ledvin (CKD) postihuje 10–11 % světové populace. Navíc prevalence přetrvávajícího poklesu renálních funkcí (glomerulární filtrace (GFR) v rozmezí 15–59 ml/min/1,73 m²) v běžné populaci je minimálně 3,8 %. Světová zdravotnická organizace uznala CKD za pátou „smrtelnou nemoc“ (první čtyři jsou rakovina, kardiovaskulární onemocnění, plicní onemocnění a diabetes) [1, 2].

Onemocnění ledvin často nemají po dlouhou dobu zjevné klinické příznaky a někdy nejsou provázeny ani významnými změnami v celkovém rozboru moči a interpretace změn v biochemickém složení krve působí praktickým lékařům potíže. To vede k včasné diagnóze CKD, pozdnímu zahájení léčby a vysokému výskytu chronického selhání ledvin (CRF).

Většina pacientů se o svém onemocnění dozví příliš pozdě, kdy medikamentózní léčba již není schopna zlepšit stav pacienta a je nutné použití metod renální substituční terapie – hemodialýza nebo peritoneální dialýza s následnou možnou transplantací ledviny. Je zajímavé, že hlavními příčinami rozvoje terminálního chronického selhání ledvin ve vyspělých zemích nejsou „čistě nefrologická“ onemocnění (chronická glomerulonefritida, chronická pyelonefritida, renální amyloidóza, polycystické onemocnění), ale spíše velmi častá „populační“ onemocnění – diabetes mellitus. esenciální arteriální hypertenze, obezita a hyperurikémie [3, 4].

Chronické selhání ledvin je klinický a laboratorní komplex symptomů způsobený postupným odumíráním nefronů v důsledku jakéhokoli progresivního onemocnění ledvin a charakterizovaný neschopností ledvin udržovat normální složení vnitřního prostředí těla. Bohužel i přes implementaci komplexní nefroprotektivní terapie je CRF ireverzibilní a dříve či později přechází do terminálního stadia [5]. V tomto ohledu je v současné fázi vývoje medicíny možné pouze zpomalit progresi CRF a v nejlepším případě dlouhodobě stabilizovat renální funkce na maximální možné úrovni pro daného pacienta (byť snížené oproti norma).

Chronické selhání ledvin a koncept chronického onemocnění ledvin: vztah pojmů a klasifikace

Dříve bylo navrženo několik různých klasifikací CRF, založených především na hodnotách sérového kreatininu, což znesnadňovalo realistické posouzení stavu renálních funkcí u jednotlivých pacientů, srovnání výsledků klinických studií a vývoj jednotných přístupů k léčbě a prevenci.

Aby byla vytvořena jednotná klasifikace a univerzální kritéria pro hodnocení závažnosti poškození ledvin, v roce 2002 National Kidney Foundation of United States poprvé formuloval koncept CKD (Chronic Kidney Disease), který byl následně diskutován a upřesněn odborníky z European Renal Association – Evropská asociace pro dialýzu a transplantaci (European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association), dále iniciativní skupina Kidney Disease: Improving Global Outcomes [5, 6]. V současné době se koncept CKD a jeho klasifikace dočkaly celosvětového uznání. U nás pracovní skupina členů rady Vědecké společnosti nefrologů Ruska pod vedením A.V. S přihlédnutím k mezinárodní zkušenosti Smirnova vytvořila národní doporučení „Chronické onemocnění ledvin: základní ustanovení, definice, diagnostika, screening, přístupy k prevenci a léčbě“ [7].

Připomeňme: CKD je třeba chápat jako přítomnost jakýchkoli markerů poškození ledvin, které přetrvávají déle než tři měsíce, bez ohledu na nozologickou diagnózu. Diagnóza CKD je stanovena na základě následujících kritérií:

• přítomnost jakýchkoli klinických markerů poškození ledvin potvrzených v intervalu alespoň tří měsíců;
• jakékoli markery nevratných strukturálních změn v orgánu, identifikované jednou během intravitálního morfologického vyšetření orgánu nebo během jeho vizualizace;
• pokles SCF o 3,0 mg/dl (> 265 μmol/l) je 100 %, ale do roku 1980 se tento ukazatel snížil na 10 a 53 %. Podle zobecněných údajů z let 1985–2007 byla u žen se sérovým kreatininem 125–180 μmol/l perinatální mortalita 5 %, přetrvávající ztráta funkce ledvin v poporodním období o více než 25 % původní hodnoty 20 %, a incidence terminálního CRF po jednom roce byla po porodu – 2 %. Při zvýšení hladiny kreatininu v krevní plazmě > 180 μmol/l se tyto ukazatele zvýšily na 10, 50 a 35 %.

Výsledky těhotenství tedy i při hodnotách sérového kreatininu 125–180 μmol/l (což odpovídá především CKD stadiu 3a a 3b) vypadají povzbudivě. Tyto údaje jsou zcela v souladu s aktuálním nařízením Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska ze dne 03.12.2007 č. 736 „O schválení seznamu lékařských indikací pro umělé ukončení těhotenství“. Objednávka uvádí, že základem pro ukončení těhotenství je chronické selhání ledvin jakékoli etiologie s hladinou kreatininu v krvi před početím nad 200 μmol/l nebo s progresivním vzestupem kreatininu v krvi v kterékoli fázi gestace.

Charakteristika těhotenských komplikací u chronického onemocnění ledvin

Obecně lze těhotenské komplikace u pacientek s CHRS rozdělit do dvou velkých skupin.

I. Komplikace spojené s přítomností/progresí CKD:

• přidání nebo zhoršení arteriální hypertenze;
• přidání nebo zhoršení proteinurie;
• zhoršení funkce ledvin (rozvoj ne vždy reverzibilního akutního poškození ledvin na pozadí CKD);
• anémie;
• přidání/exacerbace stávajících infekčních a zánětlivých onemocnění močového systému;
• častější výskyt preeklampsie ve srovnání s těhotnými ženami bez CKD (s obtížemi při stanovení diferenciální diagnózy mezi exacerbací onemocnění ledvin a příznaky preeklampsie).

II. Komplikace spojené s patologií fetoplacentárního komplexu:

• perinatální ztráty (ukončení těhotenství ze zdravotních důvodů, spontánní potrat, neživotaschopné těhotenství, perinatální mortalita);
• fetoplacentární insuficience, syndrom zpomalení růstu plodu, hypotrofie, narození dětí s extrémně nízkou tělesnou hmotností na gestační věk, chronická intrauterinní hypoxie plodu;
• předčasný porod;
• možnost mít děti s vývojovými abnormalitami [9, 13–16].

I u zdravých těhotných žen dochází k poklesu hemoglobinu, což je vysvětleno rostoucím nedostatkem železa způsobeným rychlým růstem plodu a fenoménem „ředění“ krve v důsledku fyziologického zadržování tekutin během těhotenství. U pacientů s chronickým selháním ledvin je však pokles hemoglobinu výraznější než u zdravých žen a rozvíjí se dříve.

Preeklampsie u těhotných žen s chronickým onemocněním ledvin

Jedním z nejzávažnějších problémů u těhotných žen s CKD, zejména se sníženou funkcí ledvin, je vyšší výskyt preeklampsie (gestózy) ve srovnání se zdravými ženami. Čím vyšší je hladina kreatininu, tím vyšší je výskyt preeklampsie. S hodnotami kreatininu před těhotenstvím

2. Shilov E.M., Kozlovskaya N.L., Bobkova M.Yu. a další Chronické onemocnění ledvin a program na záchranu populace Ruské federace // Klinická nefrologie. 2010. č. 3. S. 29–38.

3. Mukhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M. a další diagnostika a léčba onemocnění ledvin. Průvodce pro lékaře. M.: GEOTAR-Media, 2008.

4. Nefrologie / ed. E.M. Shilová. 2. vydání, opraveno. a přidat. M.: GEOTAR-Media, 2008.

5. Williams D., Davison J. Chronické onemocnění ledvin v těhotenství // BMJ. 2008. Sv. 336. č. 7637. S. 211–215.

6. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y. a kol. Definice a klasifikace chronického onemocnění ledvin: stanovisko k onemocnění ledvin: Zlepšení globálních výsledků (KDIGO) // Kidney Int. 2005. Sv. 67. č. 6. S. 2089–2100.

7. Nefrologie: národní směrnice / ed. N.A. Mukhina. M.: GEOTAR-Media, 2009.
8. Nefrologie: nouzové stavy / ed. N.A. Mukhina. M.: Eksmo, 2010.

9. Piccoli GB, Attini R., Vasario E. a kol. Těhotenství a chronické onemocnění ledvin: výzva ve všech stádiích CKD // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010. Sv. 5. č. 5. S. 844–855.

10. Nevis I., Reitsma A., Dominic A. et al. Výsledky těhotenství u žen s chronickým onemocněním ledvin: systematický přehled // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011. Sv. 6. č. 11. S. 2587–2598.

11. Davison JM, Lindheimer MD Chronické onemocnění ledvin // Clin. Obstet. Gynecol. 1984. Sv. 27. č. 4. S. 891–901.

12. Piccoli GB, Fassio F., Attini R. a kol. Těhotenství u CKD: koho bychom měli následovat a proč? // Nefrol. Vytáčení. Transplantace. 2012. Sv. 27. Suppl. 3. S. 111–118.

13. Extragenitální patologie a těhotenství: praktický průvodce / ed. L.S. Logutová. M.: Litterra, 2012.

14. Bakker R., Steegers EA, Hofman A. a kol. Krevní tlak v různých gestačních trimestrech, růst plodu a riziko nepříznivých porodních výsledků: studie generace R // Am. J. Epidemiol. 2011. Sv. 174. č. 7. S. 797–806.

15. Leshchinskiĭ LA, Gaĭsin IR, Maksimov NI. Základní a metabolická terapie hypertenzní nemoci u těhotných žen // Klin. Med. (Moskva). 2008. Sv. 86. č. 9. S. 25–28.

16. Nikolskaya I.G., Novikova S.V., Barinova I.V. a další Chronické onemocnění ledvin a těhotenství: etiologie, patogeneze, klasifikace, klinický obraz, perinatální komplikace // Ruský bulletin porodníka-gynekologa. 2012. č. 5. S. 21–30.

17. Nikolskaya I.G., Novikova S.V., Budykina T.S. a další Těhotenství u těhotných žen s chronickým selháním ledvin: taktika řízení a porodu v konzervativně léčitelném stádiu // Ruský bulletin porodníka-gynekologa. 2012. č. 6. S. 21–28.

18. Sidorová I.S. Gestóza. M.: Medicína, 2007.

19. Knight M., Duley L., Henderson-Smart DJ a kol. Staženo: Protidestičkové látky pro prevenci a léčbu preeklampsie // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Sv. 18. č. 2. CD000492.

20. Sergio F., Maria Clara D., Gabriella F. a kol. Profylaxe rekurentní preeklampsie: nízkomolekulární heparin plus nízká dávka aspirinu versus samotná nízká dávka aspirinu // Hypertens. Těhotenství. 2006. Sv. 25. č. 2. S. 115–127.

21. Gris JC, Chauleur C., Molinari N. et al. Přidání enoxaparinu k aspirinu pro sekundární prevenci placentárních vaskulárních komplikací u žen s těžkou preeklampsií. Pilotní randomizovaná kontrolovaná studie NOH-PE // Thromb. Haemost. 2011. Sv. 106. č. 6. S. 1053–1061.

22. Badawy AM, Khiary M., Sherif LS a kol. Nízkomolekulární heparin u pacientů s opakovanými časnými potraty neznámé etiologie // J. Obstet. Gynaecol. 2008. Sv. 28. č. 3. S. 280–284.

23. Hull RD, Liang J., Townshend G. Dlouhodobý nízkomolekulární heparin a posttrombotický syndrom: systematický přehled // Am. J. Med. 2011. Sv. 124. č. 8. S. 756–765.

24. Evropské pokyny pro optimální praxi v hemodialýze (část 1) / trans. z angličtiny A.G. Strokova // Nefrologie a dialýza. 2005. Příloha. S. 65–74.

25. Dialyzační manuál / ed. J.T. Daugirdasa, P.J. Blake, T.S. Inga / přel vyd. A.Yu Denisová a V.Yu. Šídlo. 3. vyd. Tver: Triada, 2003.

26. Danovich G.M. Transplantace ledvin: manuální / trans. z angličtiny vyd. I.G. Moisyuka. M.: GEOTAR-Media, 2013.

27. Murashko L.E., Kandidova I.E., Sukhikh G.T. Onemocnění ledvin u těhotných žen a těhotenství po transplantaci ledviny. M.: Autorská akademie, 2012.

28. Guler T., Polat Z.A., Yayci E. et al. Účinky nízkomolekulárních heparinů a nefrakcionovaného heparinu na životaschopnost endoteliálních buněk lidské pupeční žíly // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Sv. 287. č. 2. S. 217–222.

29. San Norberto Garcia EM, Merino B, Taylor JH et al. Nízkomolekulární heparin pro prevenci žilního tromboembolismu po operaci křečových žil u středně rizikových pacientů: randomizovaná, kontrolovaná studie // Ann. Vasc. Surg. 2013. Sv. 27. č. 7. S. 940–946.

30. Loira-Pastoriza C., Sapin-Minet A., Diab R. a kol. Nízkomolekulární heparinové gely na bázi nanočástic pro topické podávání // Int. J. Pharm. 2012. Sv. 426. č. 1–2. S. 256–262.

31. Ciccone MM, Cortese F., Corbo F. et al. Bemiparin, účinný a bezpečný nízkomolekulární heparin: přehled // Vascul. Pharmacol. 2014. Sv. 62. č. 1. S. 32–37.

32. Sánchez-Ferrer CF Bemiparin: farmakologický profil // Léčiva. 2010. Sv. 70. Suppl. 2. S. 19–23.

33. Alalaf S. Bemiparin versus nízká dávka aspirinu pro zvládnutí rekurentních časných těhotenských ztrát v důsledku syndromu antifosfolipidových protilátek // Arch. Gynecol. Obstet. 2012. Sv. 285. č. 3. S. 641–647.

34. Cruz M., Fernández-Alonso AM, Rodríguez I. a kol. Postcesareální tromboprofylaxe se dvěma různými režimy bemiparinu // Obstet. Gynecol. Int. 2011. Sv. 2011. IČO 548327.

35. Dogan OT, Polat ZA, Karahan O. a kol. Antiangiogenní aktivity sodné soli bemiparinu, sodné soli enoxaparinu, vápníku nadroparinu a sodné soli tinzaparinu // Tromb. Res. 2011. Sv. 128. č. 4. S. 29–32.

36. Shilov E.M. Úspěchy a problémy léčby glomerulonefritidy // Ošetřující lékař. 2002. č. 11. S. 34–37.

37. Nikolskaya I.G., Prokopenko E.I., Vatazin A.V. a další Taktika vedení těhotenství u chronického selhání ledvin: komplikace a výsledky // Efektivní farmakoterapie. Problém 11. Porodnictví a gynekologie. č. 1. S. 4–15.

38. Ovsyannikova T.V., Sheshukova N.A. Použití Curantilu při léčbě gynekologických onemocnění // Gynekologie. 2005. č. 4. S. 254–256.

39. Dodd JM, McLeod A., Windrim RC et al. Antitrombotická terapie pro zlepšení zdravotních výsledků matek nebo kojenců u žen s rizikem placentární dysfunkce // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Sv. 7. CD006780.

40. Zamudio S., Kovalenko O., Echalar L. a kol. Důkaz pro extraplacentární zdroje cirkulujících angiogenních růstových efektorů v lidském těhotenství // Placenta. 2013. Sv. 34. č. 12. S. 1170–1176.

Onemocnění ledvin je oficiálně považováno za kontraindikaci těhotenství. Moderní klinická praxe však ukazuje, že i pacientky na hemodialýze se mohou stát matkami. Říkáme vám, jak uplatnit své právo na mateřství a jaká rizika stále existují.

Expert: Natalia Lvovna Kozlovskaya, profesorka, doktorka lékařských věd, nefroložka, vedoucí Centra pro pomoc těhotným ženám s patologií ledvin a močových cest, Městská klinická nemocnice pojmenovaná po A.K

Nejčastější onemocnění ledvin u žen v plodném věku jsou:

• chronická glomerulonefritida,
• nefritida u systémového lupus erythematodes,
• diabetická nefropatie,
• polycystické onemocnění ledvin,
• vrozené anomálie močového traktu, komplikované nebo nekomplikované pyelonefritidou.

Zároveň se rozvíjí medicína a dnes má mnoho žen s onemocněním ledvin šanci stát se matkami.

“I když těhotenství skončí výrazně před plánovaným termínem, moderní neonatologie se svými vynikajícími technologiemi je schopna zajistit dítěti nejen život, ale i zdraví.”

Natalia Lvovna Kozlovskaja
Nefrolog
Existuje vždy pomoc?

Dnes jsou pro lékaře, kteří pracují s těhotnými ženami nebo rodícími ženami s patologií ledvin, vytvořeny tři oblasti práce, počínaje přípravou pacientek plánujících otěhotnět před těhotenstvím:

těhotenství s jakýmkoli nefrologickým onemocněním, včetně chronického onemocnění ledvin (CKD), ve fázi před dialýzou se zachovanou funkcí ledvin;

těhotenství během renální substituční terapie, včetně hemodialýzy a peritoneální dialýzy, stejně jako s transplantovanou ledvinou;

preeklampsie a akutní poškození ledvin diagnostikované během těhotenství nebo v poporodním období.

V každé fázi a v každém konkrétním případě by měl s pacientkou pracovat multidisciplinární tým lékařů, který zahrnuje porodníky-gynekology, nefrology, v případě potřeby i urology, neonatology a další specialisty. To je nezbytné pro identifikaci všech možných rizik komplikací a plánování vedení těhotenství.

Existují ještě rizika?

Těhotenství u žen s onemocněním ledvin je vždy rizikové těhotenství. To je třeba pamatovat i v případě, že pacientka vstoupí do těhotenství s remisí onemocnění, zachovanou renální funkcí a bez arteriální hypertenze. Bohužel i v tomto případě může těhotné hrozit exacerbace onemocnění.

Není vždy snadné odlišit exacerbaci nefritidy od výskytu fyziologické proteinurie na základě přirozených změn renální hemodynamiky, odrážejících adaptaci ledvin na těhotenství. Není třeba panikařit – bílkovina v moči do 300 mg/den se nepovažuje za patologii.

Všichni pacienti s CKD jsou náchylní k infekcím močových cest, které se mimochodem často vyskytují u původně zdravých žen. Predispozice k infekci je dána i fyziologickými změnami v močovém systému během těhotenství.

K závažnějším komplikacím patří těhotenská pyelonefritida, která se vyznačuje vysokou horečkou, zimnicí, bolestmi hlavy, nevolností, zvracením, močovými problémy a někdy poruchou funkce ledvin. Bohužel stále převládá názor, že pyelonefritidu lze vyléčit bylinkami. Ale to je nejen nemožné, ale také nebezpečné. Proto, pokud se objeví popsané příznaky, musíte okamžitě zavolat sanitku a jít do nemocnice.

Další častou komplikací těhotenství u žen s chronickým onemocněním ledvin je preeklampsie. Frekvence jejího rozvoje u pacientů s CKD, zejména v pozdějších stadiích, se zvyšuje na 75 %, zatímco v běžné populaci se tento stav vyskytuje u 3–5 % těhotných žen.

„Musíte pochopit, že když mluvíme o rizicích, lékař se nesnaží ženu vyděsit. Jde o normální partnerství mezi lékařem a pacientem, kdy musíme nastávající maminku plně informovat o možných těhotenských komplikacích a jejich následcích a sdělit jí, jak jim předcházet, aby se narodilo zdravé a životaschopné dítě s patologií ledvin.“