Syndrom časné ventrikulární repolarizace: co to je, příznaky, příznaky EKG, léčba, prognóza

Jedním z prvních klinických projevů kardiovaskulární patologie u mladých žen je často porucha srdečního rytmu. V posledním desetiletí byla věnována zvláštní pozornost arytmiím rozvíjejícím se na pozadí četných nediferencovaných forem srdeční dysplazie pojivové tkáně. Nediferencovaná dysplazie pojivové tkáně (UCTD) je skupina patologických stavů spojených poruchou tvorby pojivové tkáně v embryonálním a postnatálním období.

Na rozdíl od dědičných dysplazií pojivové tkáně, které mají jasně definované
klinický obraz např. u Marfanovy choroby, Ehlers-Danlosovy choroby, Sticklerovy choroby atd., projevy UCTD jsou charakterizovány různou, různou mírou závažnosti, poruchy pohybového aparátu, srdce a cév, centrálního nervového systému, oka patologie a mají progresivní průběh. Poruchy srdečního rytmu vyvíjející se na pozadí stavů spojených s UCTD: prolaps mitrální chlopně, abnormální uspořádání akordů, syndrom komorové preexcitace, syndrom časné repolarizace komor, dysplazie pravé komory nakonec určují prognózu u těchto pacientů.

Arytmogenní mechanismy u UCTD jsou založeny na různých procesech, z nichž primární význam má fibróza myokardu. Dysplazie pojivové tkáně je morfologicky charakterizována geneticky podmíněnými změnami kolagenu, elastických fibril, glykoproteinů, proteoglykanů a fibroblastů. Dědičné mutace genů kódujících syntézu kolagenu a jeho prostorovou organizaci, syntézu strukturních proteinů a protein-sacharidových komplexů, stejně jako mutace genů enzymů a jejich kofaktorů jsou základem různých UCTD syndromů. Nedávné studie prokázaly genetickou heterogenitu kolagenních abnormalit u nejčastějšího a dobře prozkoumaného projevu UCTD, prolapsu mitrální chlopně [15, 32]. Někteří vědci poukazují na chronický nedostatek hořčíku a jeho zapojení do patogeneze UCTD [11].

Jak bylo ve studiích prokázáno, vznik a klinický průběh srdeční arytmie u žen ve srovnání s muži má určité charakteristiky [20]. U žen je v klidu srdeční frekvence 3–5krát vyšší za minutu než u mužů a interval QT je o 10–20 ms delší. Tyto rozdíly nabývají na významnosti během menstruace [10]. Ženy mají navíc užší QRS komplex, snížené napětí EKG vln a nespecifické známky poruch repolarizace. U žen se rozvine AV nodální tachykardie dvakrát častěji než u mužů, zatímco u mužů dochází k fibrilaci síní 2krát častěji a atrioventrikulární re-entry tachykardii dvakrát častěji. Pro mladé ženy je nejtypičtější nadměrné zrychlení srdeční frekvence při stresu nebo fyzické námaze v důsledku poruchy autonomní regulace sinusového uzlu. Vliv hormonálních hladin u žen významně ovlivňuje frekvenci rozvoje paroxysmálních supraventrikulárních tachyarytmií. Zvýšení hladiny progesteronu v luteální fázi menstruačního cyklu je spojeno se zvýšením frekvence epizod tachyarytmie [1,5].

V těhotenství se nejčastěji rozvíjejí síňové a komorové extrasystoly, které jsou ve většině případů pacienty dobře tolerovány a nevyžadují medikamentózní léčbu. Těhotenství zároveň vytváří předpoklady pro manifestaci supraventrikulárních paroxysmálních poruch srdečního rytmu. Někteří výzkumníci uvádějí pětinásobný nárůst výskytu tachyarytmie během těhotenství [31]. Důvody pro takové zvýšení arytmie mohou být hormonální a vegetativní změny během těhotenství, stejně jako hemodynamické rysy těhotenství, způsobené především zvýšením objemu cirkulující krve.

Podle YT Chia představuje prolaps mitrální chlopně 60,8 % vrozených srdečních vad u těhotných žen [16]. Klinický polymorfismus prolapsu mitrální chlopně je často kombinován s dalšími příznaky dysplazie pojivové tkáně: astenická postava, patologická pohyblivost kloubů, myopie, ploché nohy, stejně jako prolaps jiných srdečních chlopní, foramen ovale, nefroptóza, biliární dyskineze, křečové žíly.
křečové žíly, zvýšené krvácení. Je známo, že u pacientů s prolapsem mitrální chlopně jsou další převodní dráhy nalézány 3x častěji než v populaci [12].

Nejčastěji je prolaps mitrální chlopně asymptomatický a má příznivou prognózu, ale někdy je spojen se srdeční arytmií, srdečním selháním, tromboembolií, infekční endokarditidou a náhlou smrtí. Hemodynamické rysy gestačního období, jmenovitě zvýšení objemu cirkulující krve a srdečního výdeje, zvyšují zátěž kardiovaskulárního systému a mohou vyvolat rozvoj výše uvedených komplikací. V některých případech se u žen s prolapsem mitrální chlopně projevují známky srdečního selhání a záchvatovité poruchy srdečního rytmu v průběhu těhotenství [13, 21, 27]. Největší hrozbu představují pacienti s hemodynamicky významnou mitrální regurgitací a myxomatózní degenerací cípů chlopně, které působí jako zdroj trombů a způsobují tromboembolické komplikace [4].

Taktika lékové léčby srdečních arytmií u těhotných žen je určena potřebou zastavit nejnebezpečnější tachyarytmie, opravit hemodynamické poruchy s přihlédnutím k bezpečnosti léků. Vzácné supraventrikulární a ventrikulární extrasystoly při absenci prodlouženého QT intervalu na EKG obvykle nevyžadují žádnou medikamentózní léčbu. V případě klinicky významné sinusové tachykardie lze od druhého trimestru těhotenství předepisovat β-blokátory (metoprolol).

Atrioventrikulární nodální reciproční tachykardie během těhotenství lze ukončit vagovými testy nebo intravenózním podáním adenosinu. Pro účely prevence by měla být medikamentózní terapie používána pouze v případech ohrožujících příznaků arytmie s hemodynamickou poruchou. Pokud je tato léčba nezbytná, předepisuje se digoxin nebo selektivní β-blokátory (metoprolol), druhou linií může být sotalol, propafenon, flekainid; Léčba fokální síňové tachykardie u těhotných žen je složitější kvůli přítomnosti strukturálního srdečního onemocnění. Tachykardie vyvolané kardiomyopatií jsou blokovány β-blokátory a digoxinem. Flutter síní, fibrilace síní a ventrikulární tachykardie jsou u těhotných žen vzácné a jsou obvykle spojeny s organickým poškozením myokardu. Riziko srdeční zástavy u žen s vrozeným syndromem dlouhého QT je v poporodním období vyšší než v těhotenství. Zvýšená srdeční frekvence v těhotenství zkracuje QT interval a zabraňuje komorové arytmii. Syndromy získaného dlouhého QT intervalu jsou klinicky častěji spojeny s poruchami elektrolytů a užíváním léků ovlivňujících repolarizaci komor. U žen je častější syndrom dlouhého QT intervalu a představuje až 70 % všech případů torsades de pointes. U žen se tyto tachykardie také častěji rozvíjejí při užívání antiarytmik třídy IA a třídy III (chinidin, sotalol) [20].

Patogenetická léčba UCTD při absenci reálných možností genové terapie může být zaměřena na úpravu narušeného metabolismu kolagenu a působit jako významný faktor v prevenci možných komplikací, včetně srdeční arytmie. Výzkumy posledních let nám umožnily přehodnotit roli nedostatku hořčíku v patogenezi prolapsu mitrální chlopně a souvisejících klinických příznaků a také zhodnotit výsledky léčby hořčíkovými preparáty. V tomto ohledu je atraktivní zejména teorie hypomagnezémie, která je základem poruchy nervosvalového vzruchu. Bylo navrženo, že
že latentní svalová desynchronizace spojená s nedostatkem hořčíku je příčinou prolapsu mitrální chlopně [11].

Deficit hořčíku může být primární, způsobený nedostatečným příjmem v důsledku epidemiologických rysů, vyskytuje se u 15–20 % populace a je v mnoha zemích podceňován [11]. Mezi další příčiny nízké hladiny hořčíku v těle patří poruchy jeho extra- a intracelulárního metabolismu, problémy se vstřebáváním ve střevech, využití kostní tkání, inzulinová rezistence, stres, nadbytek katecholaminů nebo kortikosteroidů a těhotenství. U pacientů s prolapsem mitrální chlopně byl zaznamenán pokles vstupu hořčíku do buňky přes membrány v důsledku zvýšené adrenergní aktivity receptorů [6]. Nedostatek hořčíku prohlubuje syndrom UCTD, podporuje progresi fibrózy, narušení syntézy kolagenu, je součástí metabolických poruch, změn imunitního a autonomního nervového systému, poruch srdečního rytmu a tromboembolických jevů při prolapsu mitrální chlopně [18, 25, 26]. Na druhou stranu nedostatek hořčíku je spojen s celou řadou
komplikace těhotenství a porodu. Je známo, že snížení obsahu hořčíku vede ke zvýšení tonusu myometria a je základem předčasného porodu [24, 30]. Nízká hladina intracelulárního hořčíku přispívá k rozvoji arteriální hypertenze u těhotných žen [19, 23]. Nedostatek hořčíku během těhotenství může způsobit retardaci intrauterinního růstu [29] a snížení přežití potomků [14].

Laboratorní studie těhotných žen se známkami UCTD by měly zahrnovat studie obsahu hořčíku v plazmě, erytrocytech a také hodnocení denních ztrát hořčíku močí. Je důležité pochopit, že normální hladiny hořčíku v plazmě nevylučují diagnózu primárního nedostatku hořčíku. Korekce příznaků nedostatku hořčíku užíváním hořčíkových preparátů je nejlepším důkazem platnosti tohoto typu léčby, včetně prolapsu mitrální chlopně [2, 3, 5].

Mechanismus antiarytmického působení hořčíku je stále nejasný. Existuje řada hypotéz vysvětlujících jeho účinnost. Jedna z nich je založena na účasti hořčíku jako kofaktoru na aktivitě buněčné Na/K pumpy, jejíž aktivita s nedostatkem hořčíku klesá, což s sebou nese změnu klidového potenciálu a různé poruchy repolarizace kardiomyocytů. Dalším vysvětlením je myšlenka, že nedostatek hořčíku vede k narušení transportu a difúze iontů draslíku, sodíku a vápníku přes membrány, což vytváří elektrickou nestabilitu a tím zvyšuje náchylnost k arytmii. Experiment prokázal schopnost hořčíku inhibovat časnou postdepolarizaci ve svalových buňkách [9].

Negativní korelace mezi intracelulárními hladinami hořčíku a trváním
V klinických a laboratorních studiích byl zjištěn QT interval, stejně jako pozitivní vliv hořčíku na homogenitu repolarizace a snížení QT intervalu [22]. Navíc bylo prokázáno, že hořčík má inhibiční účinek na agregaci trombocytů, snižuje pravděpodobnost trombózy koronárních tepen, zabraňuje ischemii myokardu a v důsledku toho snižuje riziko rozvoje arytmií [28]. Všechny tyto údaje naznačují potenciální antiarytmický účinek hořčíkových přípravků. V některých případech by pro dosažení terapeutického účinku při poruchách srdečního rytmu mělo být perorální podávání hořčíku kombinováno s jeho fyziologickými „analogy“ – β-blokátory nebo verapamilem.

Osobní zkušenost s užíváním hořčíku (magnerot) u těhotných žen s arteriální hypertenzí
nám umožnila ověřit jeho bezpečnost a hypotenzní účinnost, schopnost redukovat příznaky vegetativní dystonie, snížit stupeň sympatikotonie, cévní poruchy
a psychopatologické poruchy [8]. Magnerot se úspěšně používá v kardiologii k léčbě
pacientů s prolapsem mitrální chlopně a autonomními poruchami [7]. Lék poskytuje vysokou absorpci hořčíku v gastrointestinálním traktu, akumulaci hořčíku v buňce
[17]. V těhotenství má magnerot výrazný vliv na zvýšení uteroplacentárního prokrvení, což může být potencující důsledek pozitivně inotropního účinku na kardiovaskulární systém matky v kombinaci s antispasmodickým účinkem na cévní stěnu [1].

Léčba různých srdečních arytmií u žen s UCTD během těhotenství by tedy měla být prováděna s ohledem na možné patogenetické mechanismy.
jejich vznik, z nichž hlavní může být hypomagnezémie.