Subhepatická žloutenka: co to je, příznaky a léčba

Mechanická žloutenka – syndrom žloutenky spojený s poruchou vylučování konjugovaného bilirubinu do lumen střeva. Projevuje se jako ikterus kůže, sliznic, skléry, bolesti v pravém hypochondriu a epigastriu, dyspeptické příznaky, acholická stolice a hnědá moč, cholemické svědění kůže. Diagnostikuje se pomocí biochemického krevního testu, ultrazvuku hepatobiliárního systému, MSCT dutiny břišní a ERCP. K léčbě se používá komplexní medikamentózní terapie a chirurgické metody dočasného a trvalého obnovení odtoku žluči (litotripse, stentování, drenáž, stomie atd.).

ICD-10

K83.1 K80.5 C23 C24.0

• Příčiny mechanické žloutenky
• Patogeneze
• Příznaky mechanické žloutenky
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba mechanické žloutenky
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Syndrom mechanické (subhepatické, obstrukční, kompresivní, městnavé) žloutenky je sekundární patologický stav, který komplikuje průběh dalších onemocnění dutiny břišní. U 20 % pacientů je porucha spojena s přítomností žlučových kamenů, u 67 % – s onkopatologií, u 3 % – s jinými příčinami. Před 30. rokem bývá ikterický syndrom způsoben cholecystolitiázou od 30. do 40. roku, poměr případů nenádorové a nádorové mechanické žloutenky je po 1. roce 1:40, převažují onkologické etiologické faktory; Až 82 % tvoří ženy, u kterých se cholestáza vyskytuje především na pozadí onemocnění žlučových kamenů. U mužů je častěji zjištěna nádorová obstrukce (až 54 % případů).

Příčiny mechanické žloutenky

Subhepatická cholestáza je polyetiologický syndromový stav způsobený poruchou odtoku žluči z jater. U většiny pacientů je stáza žluče způsobena mechanickou obstrukcí méně často, obstrukce žlučovodů má dynamický (funkční) původ. Specialisté v oboru gastroenterologie, hepatologie a chirurgie identifikují následující skupiny příčin subhepatické žloutenky:

• Vývojové anomálie. Normální vylučování žluči se stává nemožným při vrozené biliární atrézii. Překážky bránící sekreci žluči mohou zahrnovat cysty společného žlučovodu a duodenální divertikly umístěné v blízkosti Vaterovy ampule. Odtok žluči je výrazně zpomalen při hypoplazii žlučových cest.
• Nezánětlivá patologie žlučových cest. Subhepatická cholestáza se vyskytuje s cholangiolitiázou, která cholelitiázu komplikuje. Neprůchodnost žlučovodů je pozorována při obstrukci velké duodenální papily naraženými kameny, její stenóze, jizvitých strikturách žlučovodů, kompresi společného žlučovodu cystou hlavy pankreatu.
• Zánětlivé procesy. Cholangitida, akutní cholecystitida komplikovaná adhezemi, pankreatitida a akutní papilitida vedou k výraznému zúžení nebo zablokování odtokových cest žluči. Ve všech těchto případech se fyziologický odtok žluči zpomaluje v důsledku otoku stěn potrubí, orgánového parenchymu a mechanického stlačení adhezemi.
• Objemové útvary. Při rakovině hlavy pankreatu, Vaterovy ampule, jaterních a společných žlučovodů a papilomatóze žlučovodů se vytvářejí podmínky pro přetrvávající mechanickou obstrukci žlučovodů. Podobná situace nastává, když se lymfomy a metastaticky postižené lymfatické uzliny nacházejí v jaterních branách.

U některých pacientů je podjaterní žloutenka způsobena parazitárními onemocněními – žlučovody mohou být zvenčí stlačeny echinokokovými a alveolárními cystami a vstup helmintů do lumen vývodů vede k mechanické obstrukci. Velmi vzácně se cholestáza vyvine v důsledku stlačení velké duodenální papily v důsledku otoku slinivky břišní nebo jejího ucpání slizniční zátkou, žlučovým „tmelem“.

Patogeneze

Spouštěčem rozvoje mechanické žloutenky je stagnace žluči, spojená s absencí, nevyvinutím žlučovodů, jejich zúžením, neprůchodností zevnitř nebo stlačováním zvenčí. Při cholestáze dochází k reabsorpci konjugovaného bilirubinu do lymfatického systému a následně do krevního řečiště stěnami žlučovodů, komunikacemi mezi žlučovými kapilárami a perisinusoidálními prostory. V důsledku toho se zvyšuje obsah přímého bilirubinu a cholesterolu v krvi, dochází k cholémii, kůže a sliznice žloutnou, zbarvené žlučovými pigmenty.

V důsledku uvolňování ve vodě rozpustného konjugovaného bilirubinu ledvinami získává moč charakteristickou tmavou barvu („barva piva“) a objevují se v ní žlučové kyseliny. Kongesce se zhoršuje intrahepatální biliární hypertenzí. Když hladina vody dosáhne 270 mm. Umění. Žlučové kapiláry se rozšiřují a jejich stěny se poškozují, což umožňuje složkám žluči vstupovat přímo do krevního řečiště. Sekundární poškození hepatocytů je doprovázeno poruchou záchytu a konjugace nepřímého bilirubinu, což vede ke zvýšení jeho hladiny v plazmě. Protože s úplnou mechanickou obstrukcí žluč nevstupuje do střeva a neprochází další transformací, nebolin nebyl detekován ve stolici a moči. Kvůli nedostatku stercobilinu dochází ke změně barvy stolice.

Příznaky mechanické žloutenky

Hlavními příznaky onemocnění jsou intenzivní zežloutnutí kůže, sliznic a skléry, tupá, postupně se zvyšující bolest v pravém hypochondriu a epigastrické oblasti, dyspeptické poruchy (nauzea, zvracení, ztráta chuti k jídlu). Patognomickým příznakem mechanické obstrukce žlučových cest je změna barvy stolice v kombinaci s tmavou močí. U většiny pacientů se objeví silné svědění kůže, které nereaguje na medikamentózní terapii. Při žloutence spojené se zánětlivými procesy ve žlučových cestách může být zjištěna hypertermie. V případě onemocnění souvisejícího s nádorem dochází u pacientů k prudkému úbytku tělesné hmotnosti, dokonce až do kachektického stavu.

Komplikace

Potlačení detoxikační funkce jater při žloutence vede k hromadění amoniaku a acetaldehydu v krvi, což se projevuje jako endotoxemický syndrom. V důsledku toho dochází k narušení mikrocirkulace, k dystrofickým změnám orgánů a v těžkých případech k syndromu DIC. Nejnebezpečnější komplikací mechanické žloutenky je rozvoj selhání jater a ledvin, které je častou příčinou úmrtí pacientů. V důsledku průniku toxinů do mozku hematoencefalickou bariérou vzniká jaterní encefalopatie, která se projevuje zhoršením kognitivních funkcí, poruchami vědomí, nedostatečnou koordinací pohybů. Nadměrná akumulace žlučových kyselin může také vést ke změnám vlastností povrchově aktivních látek a poruchám výměny plynů v plicích.

diagnostika

Diagnostika mechanické žloutenky není obtížná za přítomnosti charakteristického klinického obrazu. Diagnostické vyhledávání je zaměřeno na posouzení závažnosti stavu pacienta a identifikaci základního onemocnění, které vedlo k zablokování toku žluči. Plán vyšetření zahrnuje následující laboratorní a instrumentální metody:

• Biochemický krevní test. Hlavním příznakem je výrazné (několikanásobné) zvýšení hladiny přímého bilirubinu. Také se žloutenkou je pozorováno zvýšení hladiny alkalické fosfatázy a cholesterolu, což naznačuje syndrom cholestázy. Někdy je zaznamenáno zvýšení jaterních transamináz, aldolázy, lecitinu a lipoproteinů.
• Ultrazvuk jater a žlučníku. Ultrazvukové vyšetření nám umožňuje detekovat strukturální změny v jaterním parenchymu (zvýšená nebo snížená echogenita tkáně), ztluštění stěny žlučníku a dilataci vývodů. Sonografie identifikuje kameny, které způsobují mechanickou blokádu uvolňování žluči do střeva.
• MSCT břišních orgánů. Pomocí vyšetření vrstva po vrstvě s tenkými řezy (0,625 mm) s následným třífázovým zvýšením kontrastu se vizualizuje relativní poloha a velikost jater, slinivky břišní a žlučníku. Počítačová tomografie umožňuje identifikovat kameny a novotvary, které způsobují vývoj žloutenky.
• Retrográdní cholangiopankreatografie. Intravenózní kontrast žlučovodů se provádí k detekci kamenů, které se na cholangiogramu objevují jako stíny. Pokud existují kontraindikace, může být provedena perkutánní cholangiografie, která je zvláště cenná, pokud existuje podezření na nádorovou povahu žloutenky.

Klinický krevní test často odhalí zvýšení ESR až o 20 mm/h a může být pozorován středně závažný pokles červených krvinek a hemoglobinu. Kromě toho se provádí krevní test na alfa-fetoprotein, jehož koncentrace se zvyšuje v přítomnosti maligního novotvaru. Při laboratorním rozboru moči při mechanické obstrukci žlučovodů chýba urobilin. Pokud jsou potíže při stanovení diagnózy, provádí se laparoskopie.

Diferenciální diagnostika se provádí u jaterní a hemolytické žloutenky, vrozených enzymopatií provázených zvýšením hladiny bilirubinu v krvi (Gilbertův syndrom, Dubin-Johnson) a zežloutnutí kůže při dlouhodobém užívání akrichinu. Kromě pozorování u gastroenterologa nebo hepatologa je pacientovi doporučeno vyšetření u břišního chirurga, infekčního specialisty, neurologa, hematologa, onkologa a anesteziologa-resuscitátora.

Léčba mechanické žloutenky

V první fázi je v případě subhepatické cholestázy předepsána komplexní terapie, která umožňuje eliminovat stázu žluči, zastavit endotoxémii a stabilizovat stav pacienta. Léčebný režim zahrnuje hepatoprotektory, aminokyseliny, reparanty, anabolické látky a vitamínové přípravky. V těžších případech obstrukční žloutenky je vhodné nasadit kortikosteroidy, infuzní terapii s masivní infuzí koloidních a krystaloidních roztoků a krevní náhražky. V případě těžké intoxikace se doporučuje hemosorpce, plazmaferéza a hemodialýza.

K prevenci akutních gastrointestinálních vředů jsou předepsány inhibitory protonové pumpy, antacida a obalující látky. V případě rizika rozvoje akutní cholangitidy je indikováno podávání karbapenemů, cefalosporinů 3.-4. generace a dalších širokospektrých antibakteriálních látek schopných pronikat do žluči. K nouzové dekompresi žlučových cest se používají chirurgické přístupy:

• Minimálně invazivní instrumentální intervence. Efektivní metody odstraňování inkluzí blokujících sekreci žluči zahrnují litotrypsii konkrementů žlučovodů, endoskopické odstranění konkrementů v kombinaci s retrográdní cholangiopankreatografií a disekcí ústí Vaterovy papily a nazobiliární drenáž během ERCP. V případě striktur a stenózy se používají endoskopické techniky – stenting společného žlučovodu, bougienage žlučovodů, balónková dilatace Oddiho svěrače. Perkutánní transhepatální drenáž žlučových cest umožňuje dekompresi, když manipulaci nelze provést endoskopem.
• Operace na žlučovém systému. Indikace k přímým chirurgickým výkonům ve výšce žloutenky jsou kombinace ikterického syndromu s akutní pankreatitidou, případy mechanické obstrukce v důsledku poškození společného žlučovodu. Pokud cystický kanálek ​​zůstane patentovaný, provede se otevřená laparoskopická punkční cholecystostomie k odvodu žluči. Provedení choledochotomie zajišťuje obnovení průchodnosti společného žlučovodu. Při komplexní patologii s poškozením více orgánů může být účinnější metodou dekomprese žlučového systému zevní drenáž žlučových cest podle Halsteda a Kerra.

Po stabilizaci stavu pacienta se chirurgickými metodami definitivně eliminují předpoklady pro mechanickou obstrukci žlučových cest ve druhé fázi léčby patologie komplikované subhepatální žloutenkou. Pokud je společný vývod ucpán kamenem, provádí se choledocholitotomie – radikální zásah, který umožňuje obnovení sekrece žluči. Extrakci konkrementu může předcházet cholecystektomie, prováděná způsobem nejvhodnějším pro konkrétního pacienta (laparoskopická, otevřená, SILS operace, miniaccess intervence). V případě lokální maligní neoplazie je indikována cholecystektomie s resekcí řečiště žlučníku a disekcí lymfatických uzlin.

Uložení biliodigestivních anastomóz (choledochusduodenostomie, choledochoenterostomie, cholecystogastrostomie, cholecystoduodenostomie, cholecystoenterostomie) se využívá při nádorových procesech a hrubé jizevnaté deformaci žlučovodů. Rozsah chirurgické léčby obstrukční hepatobiliární, gastrointestinální a jiných typů chirurgických patologií se volí s přihlédnutím k příslušným lékařským protokolům.

Prognóza a prevence

Pravděpodobnost úplného uzdravení závisí na závažnosti základního onemocnění a přítomnosti interkurentních patologií. Při včasné léčbě mortalita nepřesahuje 5 %, prognóza je poměrně příznivá. Při nuceném chirurgickém zákroku ve výšce mechanické žloutenky dosahuje úmrtnost 10-30%. Specifická preventivní opatření nebyla vyvinuta. K prevenci rozvoje žloutenky je nutné provést včasnou diagnostiku a adekvátní terapii stavů, které mohou způsobit mechanickou obstrukci společného žlučovodu, Vaterovy ampule, a provést plánovanou sanitaci při výskytu drobných kamínků ve žlučníku. dutina.