Srdeční tamponáda: příčiny, příznaky, pohotovostní péče, diagnostika akutní krevní tamponády, Beckova triáda, léčba

Srdeční tamponáda – klinický syndrom spojený s prudkým narušením srdeční funkce a systémové hemodynamiky v důsledku rychlé akumulace tekutiny v perikardiální dutině a zvýšení intraperikardiálního tlaku. Srdeční tamponáda se může projevit jako dyskomfort na hrudi, nesnesitelná dušnost, tachykardie, tachypnoe, paradoxní puls, arteriální hypotenze, distenze jugulárních žil, mdloby a šok. Diagnóza srdeční tamponády je založena na fyzikálním vyšetření, echokardiografii, EKG, RTG hrudníku a katetrizaci pravého srdce. V případě srdeční tamponády je indikována urgentní perikardiální punkce, někdy perikardiotomie, subtotální perikardiektomie.

• Příčiny srdeční tamponády
• Hemodynamika při srdeční tamponádě
• Příznaky srdeční tamponády
• Diagnostika srdeční tamponády
• Léčba srdeční tamponády
• Prognóza a prevence srdeční tamponády
• Ceny za ošetření

Přehled

Srdeční tamponáda je kritický stav způsobený rostoucí akumulací tekutiny v perikardiální dutině, významným zvýšením intraperikardiálního tlaku a poruchou diastolického plnění komor, což vede k prudkému poklesu srdečního výdeje. Na základě klinických projevů může být srdeční tamponáda akutní nebo chronická. Akutní srdeční tamponáda se vyznačuje rychlým a turbulentním rozvojem symptomů a nepředvídatelným průběhem. V kardiologii je srdeční tamponáda nebezpečnou komplikací vedoucí k závažným poruchám centrální hemodynamiky, poruchám metabolismu a mikrocirkulace, přispívající k rozvoji akutního srdečního selhání, šoku a srdeční zástavy.

Příčiny srdeční tamponády

Srdeční tamponáda se může vyvinout, když se v perikardiální dutině hromadí různé typy výpotků (krev, hnis, exsudát, transudát, lymfa) a plyny. Nejčastěji se akutní srdeční tamponáda vyskytuje u hemoperikardu – krvácení do perikardiální dutiny, rozvíjející se s otevřenými a uzavřenými poraněními hrudníku a srdce; v důsledku lékařských postupů (biopsie myokardu, srdeční katetrizace, instalace centrálního žilního katétru) a chirurgických operací; v případě disekce aneuryzmatu aorty, spontánní srdeční ruptury u pacientů s infarktem myokardu, při léčbě antikoagulancii.

Srdeční tamponáda může zkomplikovat průběh perikarditidy (tuberkulózní, purulentní, akutní idiopatické), zhoubných nádorů srdce a plic, chronického selhání ledvin, systémového lupus erythematodes, myxedému aj.

Hemodynamika při srdeční tamponádě

Hemodynamické poruchy při srdeční tamponádě nezávisí ani tak na objemu, jako na rychlosti přítoku tekutiny a stupni perikardiální roztažnosti. Normálně perikardiální dutina obsahuje přibližně 20-40 ml tekutiny a intraperikardiální tlak je přibližně 0 mm Hg. Pomalá akumulace až 1000-2000 ml výpotku vede vzhledem k adaptační kapacitě perikardu obvykle k nevýznamné změně intraperikardiálního tlaku.

Pokud se i malé množství (více než 100-200 ml) exsudátu náhle dostane do perikardiální dutiny, může dojít k prudkému zvýšení intraperikardiálního tlaku, což vede ke stlačení srdce a intraperikardiálních oblastí horní a dolní duté žíly. Vzniká překážka průtoku krve do komor, což vede ke snížení jejich plnění během diastoly, snížení tepového objemu a srdečního výdeje.

Normálně je na konci diastoly tlak v pravé síni a komoře přibližně 7 a 5 mm Hg. Umění. respektive v levé síni a komoře – až 14 a 12 mm Hg. Umění. Srdeční tamponáda se rozvine, když se intraperikardiální tlak rovná koncovému diastolickému tlaku (EDP) v komorách.

Zvýšení centrálního venózního tlaku (CVP), zvýšená srdeční frekvence a zvýšená periferní rezistence charakteristická pro srdeční tamponádu jsou kompenzačními mechanismy, jejichž cílem je udržení adekvátního plnění srdce a jeho výdeje. Srdeční tamponáda s nízkým intraperikardiálním tlakem se může objevit při snížení intravaskulárního objemu (hypovolémie) u dehydratovaných kriticky nemocných pacientů.

Příznaky srdeční tamponády

Klinické projevy srdeční tamponády jsou způsobeny prudkým poklesem pumpovací funkce srdce a srdečního výdeje. Stížnosti pacientů se srdeční tamponádou jsou obvykle nespecifické: tíha na hrudi, rostoucí dušnost, pocit „strachu ze smrti“, těžká slabost, hojný studený pot. Při vyšetření pacienta je zaznamenána cyanóza kůže, psychomotorické vzrušení, tachykardie, rychlé mělké dýchání, výrazný paradoxní puls, arteriální hypotenze a tlumené srdeční ozvy. Při akutní srdeční tamponádě lze díky silné aktivaci sympatoadrenálního systému udržet krevní tlak několik hodin a lze pozorovat zlepšení žilního návratu.

Klinický obraz těžké akutní srdeční tamponády, způsobené např. rupturou myokardu nebo aorty, se může projevit rozvojem náhlých mdlob a hemoragického kolapsu, vyžadujícího neodkladnou chirurgickou intervenci, bez níž pacient umírá.

S postupným vývojem (chronický průběh) jsou klinické příznaky srdeční tamponády podobné projevům srdečního selhání: pacienty trápí dušnost při námaze i vleže (ortopnoe), slabost, nechutenství, otoky břicha. krční žíly, bolesti v pravém hypochondriu, hepatomegalie, ascites. Dekompenzace kongesce v systémové cirkulaci při chronické srdeční tamponádě vede k rozvoji šokového stavu.

Diagnostika srdeční tamponády

Přítomnost srdeční tamponády lze předpokládat, pokud se u pacienta současně objeví dušnost, tachykardie nebo tachypnoe, zvýšený centrální žilní tlak, nízký krevní tlak a paradoxní puls bez známek selhání levé komory. Paradoxní puls není charakteristickým příznakem srdeční tamponády a může doprovázet i CHOPN, akutní záchvat bronchiálního astmatu, plicní embolii, infarkt myokardu pravé komory, konstrikční perikarditidu. Pulsus paradoxus může chybět u pacientů se srdeční tamponádou v důsledku akutní nebo chronické aortální insuficience, ASD, těžké hypotenze, lokální komprese myokardu (např. masivní krevní sraženinou).

Echokardiografie v srdeční tamponádě má nejvyšší diagnostickou hodnotu, protože umožňuje detekovat i malý objem výpotku v perikardiální dutině, stejně jako přítomnost diastolického kolapsu pravých srdečních komor a změnu rychlosti průtoku krve trikuspidální a mitrální chlopně při nádechu. Transezofageální echokardiografie se provádí, když se objeví známky tamponády po operaci srdce nebo když je obtížné detekovat perikardiální výpotek.

EKG projevy srdeční tamponády jsou většinou nespecifické (nízká amplituda QRS komplexu, zploštělé nebo negativní T vlny a při velkém objemu výpotku kompletní elektrické alternany P a T vln a QRS komplexu). Rentgen hrudníku při tamponádě srdce často odhalí zvětšený srdeční stín s oslabenou pulsací a absencí žilní kongesce v plicích.

Katetrizace pravého srdce nám umožňuje potvrdit diagnózu srdeční tamponády a posoudit závažnost hemodynamických poruch. Pulzní dopplerografie v srdeční tamponádě ukazuje závislost průtoku krve srdečními chlopněmi na respiračních exkurzích (snížení transmitrálního průtoku krve při nádechu >25 %, pokles transtrikuspidálního průtoku krve při výdechu >40 %). Srdeční tamponádu je nutné odlišit od konstrikční perikarditidy a těžké myokardiální insuficience.

Léčba srdeční tamponády

Vzhledem k život ohrožujícímu stavu je ve všech případech srdeční tamponády indikována urgentní evakuace perikardiální tekutiny provedením perikardiální punkce (perikardiocentéza) nebo chirurgickým zákrokem (v případě traumatické a pooperační geneze tamponády). Pro zajištění hemodynamické podpory při srdeční tamponádě se provádí infuzní terapie (intravenózní aplikace krevní plazmy, nootropika).

Perikardiální punkce se provádí pod povinnou echokardiografickou nebo skiaskopickou kontrolou, s neustálým sledováním krevního tlaku, srdeční frekvence a centrálního žilního tlaku. Výrazný klinický efekt perikardiocentézy při srdeční tamponádě je patrný již při aspiraci 25-50 ml tekutiny z perikardiální dutiny. Po odstranění výpotku lze do perikardiální dutiny podle indikace aplikovat antibiotika, hormonální léky a sklerotizující látky. Aby se zabránilo opětovnému hromadění výpotku v perikardiální dutině, je instalována drenáž pro nepřetržitý odtok tekutiny. Následně se provádí léčba základního onemocnění, aby se zabránilo rozvoji recidivující srdeční tamponády.

Při vysokém riziku opakované srdeční tamponády je dávána přednost chirurgické léčbě (fenestrace, subtotální perikardiektomie), která zajistí úplnější drenáž perikardiální dutiny. Nouzová chirurgická intervence pro život zachraňující indikace se provádí v případě tamponády v důsledku ruptury srdce nebo aorty.

Během fenestrace se v perikardiální stěně vytvoří otvor pro odvodnění její dutiny a vnitřní povrch se vyšetří k identifikaci traumatického hemoperikardu nebo nádorových ložisek. Subtotální perikardiektomie je radikální metoda léčby srdeční tamponády u chronické exsudativní perikarditidy, jizevnatých změn a kalcifikace perikardu.

Prognóza a prevence srdeční tamponády

Pokud není srdeční tamponáda diagnostikována včas, může vést ke smrti. Situace s rozvojem hemoperikardu a srdeční tamponády v případě významného traumatu nebo ruptury srdce, případně disekce aneuryzmatu aorty je nepředvídatelná. Při včasné diagnóze a poskytnutí potřebné lékařské péče pro srdeční tamponádu je bezprostřední prognóza obvykle příznivá, dlouhodobá prognóza závisí na etiologii onemocnění.

Prevence srdeční tamponády zahrnuje včasnou léčbu perikarditidy, dodržování techniky invazivních výkonů, sledování stavu koagulačního systému při antikoagulační léčbě a léčbu doprovodných onemocnění.