Séropozitivní revmatoidní artritida: léčba, prevence

revmatoidní artritida – revmatický proces charakterizovaný erozivními a destruktivními lézemi převážně periferních malých kloubů. Mezi artikulární příznaky revmatoidní artritidy patří symetrické postižení kloubů nohou a rukou a jejich deformační změny. Mimokloubní systémové projevy zahrnují serozitidu, podkožní uzliny, lymfadenopatii, vaskulitidu a periferní neuropatii. Diagnostika zahrnuje posouzení klinických, biochemických a radiologických markerů. Léčba revmatoidní artritidy vyžaduje dlouhé kúry NSAID, kortikosteroidů, základních léků a někdy i chirurgické rekonstrukce kloubů. Nemoc často vede k invaliditě.

ICD-10

M06.8 M06.9 M05

• Příčiny RA
• Klasifikace
• Příznaky revmatoidní artritidy
  • Kloubní projevy
  • Mimokloubní léze
  • Experimentální léčba

  Přehled

  Revmatoidní artritida (RA) je imunitní zánětlivá léze pojivové tkáně, vyskytující se s kloubními a mimokloubními příznaky. Incidence v populaci je asi 1 %, přičemž RA se vyskytuje 2,5krát častěji u žen než u mužů. Vrcholný vývoj patologie nastává ve věku 40 až 50 let. Revmatoidní artritida je chronická a kloubní změny postupují neustále, což nevyhnutelně vede k invaliditě po 10-20 letech.

  

  Příčiny RA

  Příčiny vzniku revmatoidní artritidy nebyly spolehlivě stanoveny. Byla stanovena dědičná povaha poruch imunologických odpovědí a role infekčních etiofaktorů (virus Epstein-Barrové, retrovirus, cytomegalovirus, mykoplazma, herpes virus, zarděnky aj.).

  Základem patogeneze revmatoidní artritidy jsou autoimunitní reakce, které se vyvíjejí jako odpověď na působení neznámých etiologických faktorů. Tyto reakce se projevují řetězcem vzájemně propojených změn – zánětem synoviální membrány (synovitida), tvorbou granulační tkáně (pannus), jejím růstem a pronikáním do chrupavčitých struktur s destrukcí druhé. Výsledkem revmatoidní artritidy je rozvoj ankylózy, chronického zánětu periartikulárních tkání, kontraktury, deformace a subluxace kloubů.

  Klasifikace

  Podle klinických a anatomických rysů se rozlišují formy revmatoidní artritidy:

  • vyskytující se jako polyartritida, oligo- nebo monoartritida;
  • charakterizované systémovými symptomy;
  • v kombinaci s difuzními onemocněními pojivové tkáně, deformující osteoartrózou, revmatismem;
  • speciální formy (juvenilní artritida, Stillův a Feltyho syndrom)

  Podle imunologických charakteristik existují séropozitivní a séronegativní varianty revmatoidní artritidy, které se liší průkazem nebo nepřítomností revmatoidního faktoru v séru a kloubní tekutině.

  Průběh revmatoidní artritidy se může lišit. Rychle progredující varianta se vyznačuje vysokou aktivitou: eroze kostní tkáně, deformace kloubů, systémové léze během 1. roku onemocnění. Pomalu se rozvíjející revmatoidní artritida ani o mnoho let později nezpůsobuje velké morfologické a funkční změny v kloubech a probíhá bez systémového postižení.

  Na základě aktivity klinických a morfologických změn se rozlišují tři stupně revmatoidní artritidy.

  • I Art. Při minimální aktivitě procesu jsou zaznamenány drobné bolesti v kloubech, přechodná ztuhlost ráno a nepřítomnost lokální hypertermie.
  • II čl. Středně aktivní revmatoidní artritida je charakterizována bolestí v klidu a při pohybu, mnohahodinovou ztuhlostí, bolestivým omezením pohyblivosti, stabilními exsudativními fenomény v kloubech a mírnou lokální hypertermií kůže.
  • III Čl. Vysoká aktivita revmatoidní artritidy je charakterizována těžkou artralgií, silnou exsudací v kloubech, hyperémií a otokem kůže, přetrvávající ztuhlostí, výrazně omezující pohyblivost.

  Podle stupně postižení podpůrných funkcí u revmatoidní artritidy se rozlišují stadia FN I, FN II a FN III.

  1. Funkční poruchy, čl vyznačující se minimálními motorickými omezeními při zachování profesionální kondice.
  2. Ve stadiu FN II je kloubní pohyblivost prudce snížena, rozvoj přetrvávajících kontraktur omezuje sebeobsluhu a vede ke ztrátě výkonnosti.
  3. Stádium FN III revmatoidní artritidy je dáno ztuhlostí nebo celkovou nehybností kloubů, ztrátou sebeobsluhy a nutností neustálé péče o takového pacienta.

  Příznaky revmatoidní artritidy

  Kloubní projevy

  Dominantním klinickým obrazem revmatoidní artritidy je kloubní syndrom (artritida) s charakteristickým oboustranným symetrickým postižením kloubů. V prodromálním stádiu je zaznamenána únava, periodická artralgie, astenie, pocení, mírná horečka a ranní ztuhlost. Nástup revmatoidní artritidy je u pacientů obvykle spojován se změnami meteorologických faktorů, ročních období (podzim, jaro) a fyziologických období (puberta, poporodní období, menopauza). Provokující příčinou revmatoidní artritidy může být infekce, nachlazení, stres, zranění atd.

  Při akutním a subakutním nástupu revmatoidní artritidy je pozorována horečka, těžká myalgie a artralgie; s jemnou progresí se změny vyvíjejí po dlouhou dobu a nejsou provázeny výraznými funkčními poruchami. Pro kliniku revmatoidní artritidy je typické postižení kloubů nohou a rukou, zápěstí, kolenních a loketních kloubů; v některých případech léze postihuje kyčelní, ramenní a páteřní klouby.

  Objektivní změny u revmatoidní artritidy zahrnují akumulaci intraartikulárního exsudátu, otok, ostrou palpační bolest, motorické omezení, lokální hyperémii a hypertermii kůže. Progrese revmatoidní artritidy vede k fibróze synoviální membrány a periartikulárních tkání a v důsledku toho k rozvoji kloubních deformit, kontraktur a subluxací. Výsledkem revmatoidní artritidy je ankylóza a nehybnost kloubů.

  Při postižení synoviálních pochev šlach ruky – tenosynovitidě – často vzniká syndrom karpálního tunelu, jehož patogenetickým podkladem je neuropatie n. medianus v důsledku jeho komprese. V tomto případě je zaznamenána parestézie, snížená citlivost a pohyblivost středu, indexu a palce; bolest šířící se do celého předloktí.

  Mimokloubní léze

  Rozvoj mimokloubních (systémových) projevů je typičtější pro séropozitivní formu revmatoidní artritidy s těžkým dlouhodobým průběhem. Poškození svalů (interoseální, hypothenar a thenar, extenzory předloktí, rectus femoris, gluteální) se projevuje atrofií, snížením svalové síly a tonusu a ložiskovou myozitidou. Když jsou kůže a měkké tkáně zapojeny do revmatoidní artritidy, objeví se suchost a ztenčení epidermis a krvácení; Může dojít k jemně fokální nekróze subungvální oblasti vedoucí ke gangréně distálních článků prstů. Zhoršené prokrvení nehtových plotének vede k jejich křehkosti, pruhování a degeneraci.

  Typickými příznaky revmatoidní artritidy jsou podkožní vazivové uzliny o průměru 0,5-2 cm. Revmatoidní noduly se vyznačují kulatým tvarem, hustou konzistencí, pohyblivostí, nebolestivostí a méně často i nehybností v důsledku splynutí s aponeurózou. Tyto formace mohou být jednoduché nebo vícečetné, mají symetrickou nebo asymetrickou lokalizaci v oblasti předloktí a zadní části hlavy. Je možná tvorba revmatoidních uzlů v myokardu, plicích a chlopenních strukturách srdce. Objevení se uzlů je spojeno s exacerbací revmatoidní artritidy a jejich vymizení je spojeno s remisí.

  Nejtěžší průběh revmatoidní artritidy je charakterizován formami, které se vyskytují s lymfadenopatií, poškozením gastrointestinálního traktu (enetritida, kolitida, amyloidóza rektální sliznice), nervového systému (neuropatie, polyneuritida, funkční autonomní poruchy), postižením dýchacího systému (pleurisy, difuzní fibróza, pneumonitida, fibrotizující alveolitida, bronchiolitida), ledviny (glomerulonefritida, amyloidóza), oči. Na straně velkých cév a srdce se u revmatoidní artritidy může vyskytnout endokarditida, perikarditida, myokarditida, arteritida koronárních cév a granulomatózní aortitida.

  U revmatoidních visceropatií způsobených panarteriitidou jsou pozorovány kožní příznaky ve formě polymorfních vyrážek a ulcerací; hemoragický syndrom (nazální, děložní krvácení), trombotický syndrom (mezenterická trombóza).

  Komplikace

  Závažné komplikace způsobené revmatoidní artritidou mohou zahrnovat poškození srdce (infarkt myokardu, mitrální a aortální insuficience, aortální stenóza), plic (bronchopleurální píštěle), chronické selhání ledvin, polyserozitidu, viscerální amyloidózu.

  diagnostika

  Podezření na revmatoidní artritidu je indikací ke konzultaci s revmatologem. Vyšetření periferní krve odhalí anémii; zvýšení leukocytózy a ESR přímo souvisí s aktivitou revmatoidní artritidy. Typickými imunologickými markery revmatoidní artritidy jsou průkaz RF, snížení počtu T-lymfocytů, zvýšení kryoglobulinů a průkaz antikeratinových protilátek (AKA). Objektivní potvrzení se získá pomocí:

  • Radiografie. Radiologická kritéria pro revmatoidní artritidu zahrnují detekci difuzní nebo plošné epifyzární osteoporózy, zúžení kloubních prostor a marginálních erozí. Podle indikací je předepsána MRI kloubu.
  • Biopsie a punkce kloubů. K odběru vzorku intraartikulární tekutiny se provádí punkce kloubu. Mikroskopie kloubní tekutiny odhalí nespecifické zánětlivé příznaky. Vyšetření biopsie synoviálních membrán u revmatoidní artritidy prokazuje hypertrofii a zvýšení počtu klků; proliferace plazmatických, lymfoidních a kožních buněk (synoviocytů) kloubních membrán; fibrinové usazeniny; zóny nekrózy.

  

  Rentgenový snímek rukou. Kloubní léze u revmatoidní artritidy (stadium IV podle Steinbrockera). Ankylóza kostí; mnohočetné eroze kloubních povrchů; subluxace kloubů; osteoporóza.

  Léčba revmatoidní artritidy

  Terapie revmatoidní artritidy je založena na předepisování kúry rychle působících (protizánětlivých) a základních (chorobu modifikujících) léků, eferentní terapie a fyzikální terapie. V případě potřeby se provádějí chirurgické zákroky.

  • Farmakoterapie. Do skupiny rychle působících patří NSAID (diklofenak, ibuprofen, naproxen), kortikosteroidy zmírňující zánět a bolest. Použití základních léků (sulfasalazin, hydroxychlorochin metotrexát, leflunomid) umožňuje dosáhnout remise revmatoidní artritidy a zabránit/zpomalit degeneraci kloubů.
  • Gravitační krevní chirurgie. Kromě užívání léků je u revmatoidní artritidy indikována mimotělní hemokorekce – kryoaferéza, membránová plazmaferéza, mimotělní farmakoterapie, kaskádová filtrace plazmy.
  • Fyzioterapeutická cvičení. U pacientů s revmatoidní artritidou se doporučuje pohybová terapie a plavání.
  • Ortopedické operace. K obnovení funkce a struktury kloubů se používají chirurgické intervence – artroskopie, endoprotetika poškozených kloubů.

  Experimentální léčba

  Mezi relativně nová léčiva používaná v léčbě revmatoidní artritidy patří biologická činidla blokující prozánětlivý cytokinový protein tumor nekrotizující faktor (etanercept, infliximab, adalimumab). Inhibitory TNF se podávají injekčně a předepisují se v kombinaci se základními léky. Slibnou a perspektivní metodou léčby revmatoidní artritidy je terapie kmenovými buňkami, zaměřená na zlepšení trofismu a regeneraci kloubů.

  Prognóza a prevence

  Izolovaný, lokalizovaný v 1-3 kloubech, nevýrazný zánět u revmatoidní artritidy nám umožňuje doufat v příznivou prognózu. Mezi faktory, které zhoršují vyhlídky na onemocnění, patří polyartritida, těžký zánět odolný vůči léčbě a přítomnost systémových projevů. Vzhledem k nedostatku preventivních metod je možná pouze sekundární prevence revmatoidní artritidy, která zahrnuje prevenci exacerbací, klinické sledování a potlačení perzistující infekce.