Sepse u novorozenců Příznaky a léčba sepse u novorozenců

Pupeční sepse – je generalizované infekční onemocnění novorozenců, ke kterému dochází při vstupu patogenů pupeční ranou. Onemocnění se vyvíjí při infekci stafylokoky, E. coli a oportunními houbami. Klinicky se novorozenecká sepse projevuje horečkou nebo hypotermií, kardiopulmonálním selháním a útlumem vědomí a reflexů. Diagnostika onemocnění zahrnuje bakteriologickou hemokulturu, stanovení indikátorů akutní fáze a ultrazvuk pupeční oblasti. Základem léčby je masivní antibiotická terapie, která je doplněna patogenetickou terapií a imunokorekcí.

ICD-10

R36 Bakteriální sepse novorozence

• Příčiny
  • Rizikové faktory
  • Diferenciální diagnostika
  • Konzervativní terapie
  • Rehabilitace

  Přehled

  Neonatologičtí specialisté se pravidelně setkávají s problémem novorozenecké sepse: je diagnostikována u 0,1–0,2 % donošených a 1–1,5 % předčasně narozených dětí. Podle doby vývoje existuje časný vývoj, ke kterému dochází v prvních 72 hodinách po narození, a pozdní vývoj, který se objevuje po 3 dnech života dítěte. První typ je způsoben především intrauterinní nebo intrapartální infekcí kojence. Pupeční sepse je pozdní typ sepse, která se rozvine při infekci patogenními bakteriemi, které pronikly pupeční ranou z okolí.

  

  Příčiny

  Hlavními původci pupeční sepse jsou grampozitivní bakterie Staphylococcus epidermidis a Staphylococcus aureus. Tyto mikroorganismy žijí v malém množství na kůži a jsou součástí poševní mikroflóry 60 % žen. K infekci novorozence dochází doma při komunikaci s rodiči a hygienické péči, na novorozeneckém oddělení při vyšetření lékařem a léčebných úkonech.

  Druhým nejčastějším patogenem je Escherichia coli. Bakterie je stálým obyvatelem tlustého střeva, je tedy schopna kolonizovat pupeční ránu. Pro pozdní nemocniční sepsi u novorozenců jsou typické houbově-bakteriální asociace: současná infekce houbami Candida, stafylokoky, streptokoky a dalšími typy bakterií.

  Rizikové faktory

  Sepse je často způsobena oportunními mikroorganismy, které u některých dětí způsobují těžké infekce a u jiných neovlivňují zdraví. Významnou roli v tomto ohledu nabývají predisponující faktory, které se podílejí na infekci, generalizaci infekčního agens a realizaci jeho systémových účinků na organismus kojence. Mezi rizikové faktory patří:

  • Komplikace těhotenství a porodu. Sepse se nejčastěji rozvíjí u novorozenců, jejichž matky trpěly prodlouženou gestózou nebo měly ložiska chronické infekce urogenitálního nebo gastrointestinálního traktu. Pravděpodobnost infekčních onemocnění se zvyšuje s těžkými porody, nedonošeností a nízkým skóre Apgar.
  • Nesprávná péče o dítě. U pozdní sepse získané v komunitě jsou zdrojem infekce rodiče a bezprostřední příbuzní, kteří jsou v kontaktu s dítětem. Nedodržování hygienických a hygienických norem při přebalování, ošetření pupeční šňůry a koupání jsou hlavními důvody infekce. Nejprve se rozvine omfalitida, která je pak komplikována sepsí.
  • Lékařské manipulace. Novorozencům, kteří jsou přijati na jednotky intenzivní péče, hrozí, že se nakazí kmeny bakterií získanými v nemocnici. Pravděpodobnost onemocnění koreluje s délkou ústavní léčby a objemem invazivních diagnostických a terapeutických výkonů.
  • Stavy imunodeficience. Generalizace bakteriálních a mykotických infekcí je častěji pozorována u dětí se sníženým imunitním stavem. V novorozeneckém období jsou příčinou tohoto stavu vrozené imunodeficience: DiGeorgeův syndrom, Louis-Barova ataxie-telangiektázie, SCID a mnoho dalších.

  Patogeneze

  Pupeční sepse začíná primárním zdrojem infekce, kterým je purulentní omfalitida. Vzhledem k tomu, že novorozenci mají nezralý fagocyticko-makrofágový systém a fyziologickou supresi systému T- a B-lymfocytů, není bakteriální zánět omezen na pupeční ránu. Patogeny snadno pronikají do systémového krevního řečiště a interagují s imunitními obrannými faktory.

  Onemocnění je založeno na nedostatečné imunitní odpovědi, která je doprovázena prudkým zvýšením hladiny prozánětlivých mediátorů, poškozením buněčných membrán a generalizovanými poruchami mikrocirkulace. Současně se rozvíjí tkáňová hypoxie a kriticky se snižuje produkce makroergů, což přispívá k rozvoji mnohočetného orgánového selhání.

  

  Pupeční rána je vstupním bodem pro infekci

  Příznaky pupeční sepse

  Nemoc se vyskytuje na pozadí existující omfalitidy 3-14 den života novorozence. Stav dítěte se prudce zhoršuje: tělesná teplota stoupá nad 40 °C nebo klesá pod 35 °C, je pozorováno zrychlené dýchání a srdeční tep. Novorozenec se stává letargickým a odmítá prso a láhev. Kůže dostává zemitý odstín, rysy obličeje se zostřují a objevují se drobné podkožní krvácení.

  Jsou pozorovány charakteristické změny ve zbytku pupečníku. Pupek a okolní tkáně jsou jasně červené a horké na dotek, vzor žilní sítě kolem nich zesílí a objevují se červené pruhy – známka lymfangitidy. Při tlaku na kůži kolem pupku se z rány uvolňuje hnis s ostrým nepříjemným zápachem. Při nekrotické formě zánětu se kůže stává tmavě fialovou.

  Komplikace

  Těžkou formou sepse je septikopyemie – tvorba metastatických hnisavých ložisek. Nejčastěji se rozvíjí purulentní zánět pobřišnice, osteomyelitida, meningitida, pleurisy a plicní abscesy. Flegmony měkkých tkání v různých částech těla jsou možné. Úmrtnost zůstává trvale vysoká a dosahuje 30–40 %. Předčasně narozené děti a děti s nízkou porodní hmotností se současnou somatickou patologií častěji zemřou na septické komplikace.

  diagnostika

  Novorozenec s příznaky generalizované infekce je vyšetřen neonatologem. Při vstupním vyšetření je věnována pozornost stavu pupeční rány, přítomnosti klinických projevů sepse, anamnéze těhotenství a porodu. V případě indikace je do diagnostiky zapojen dětský chirurg. K objasnění diagnózy a identifikaci patogenu jsou předepsány následující metody výzkumu:

  • Ultrazvuk.Sonografie měkkých tkání se provádí při podezření na flegmonu k posouzení rozsahu a hloubky poškození tkáně. Při podezření na peritonitidu a intraabdominální abscesy je předepsán ultrazvuk břišních orgánů.
  • Krevní kultura. K určení typu patogenu sepse a jeho citlivosti na antibiotika je nutná bakteriologická studie. Pro získání co nejspolehlivějších výsledků se biomateriál odebírá ve výši horečky před zahájením antibiotické terapie.
  • Základní laboratorní diagnostika. Mezi známky sepse v klinickém krevním testu patří vysoká leukocytóza nebo leukopenie a prudké zvýšení ESR. Informativní biochemické ukazatele systémového zánětu: zvýšený C-reaktivní protein a prokalcitonin.

  Diferenciální diagnostika

  Při zjištění ohniska purulentní omfalitidy a charakteristických klinických a laboratorních příznaků není diagnóza pupeční sepse zpochybňována. V nejasných případech musí neonatolog vyloučit diseminované infekce cytomegalovirem, adenovirem a enterovirem. Diferenciální diagnostika se provádí se syndromem respirační tísně novorozenců, nekrotickou enterokolitidou, mozkovým abscesem.

  

  Intenzivní péče při pupeční sepsi

  Léčba pupeční sepse

  Konzervativní terapie

  Při prvních příznacích sepse musí být novorozenec hospitalizován na jednotce intenzivní péče. V závažných případech stavu dítěte se diagnostika provádí souběžně s léčebnými opatřeními, protože zahájení terapie během prvních 6 hodin od nástupu příznaků výrazně zvyšuje šance na uzdravení. Lékařská péče o sepsi zahrnuje několik oblastí:

  • Antibiotická terapie. Dokud nejsou obdrženy výsledky bakteriální kultivace, léky se vybírají empiricky. Léky volby jsou baktericidní antibiotika s maximálním spektrem účinku, která jsou schopna proniknout do BBB a mají minimální toxicitu. Průměrná délka léčby je 4 týdny.
  • „Podpůrná terapie“. Vzhledem k délce užívání antibiotik jsou doplněny léky k neutralizaci možných nežádoucích účinků. Prevence plísňových infekcí se provádí antimykotiky, pro udržení funkce gastrointestinálního traktu se používají probiotika.
  • patogenní terapie. K normalizaci hemodynamiky a homeostázy je předepsána masivní infuzní terapie. V těžkých případech pupeční sepse se provádí protišoková a imunokorektivní léčba (suspenze leukocytů, polyklonální protilátky). K optimalizaci transportu kyslíku a odstranění hypoxie je indikována podpora dýchání.

  Rehabilitace

  Druhá fáze léčby začíná, když zmizí známky pupeční sepse. Během tohoto období je možný vývoj sekundárních infekčních procesů, metabolických poruch a psychoneurologických komplikací. K rehabilitaci po pupeční sepsi se využívá metabolická terapie, která stimuluje anabolické reakce a normalizuje oxidačně-redukční procesy. K tomuto účelu se používají enzymy a komplexy vitamín-aminokyselina.

  Prognóza a prevence

  I přes zlepšení etiopatogenetické terapie sepse velké procento novorozenců umírá na multiorgánové selhání v prvních dnech onemocnění. Příznivější prognóza je pozorována u imunokompetentních kojenců, kteří se narodili donošení a nemají žádné známky septikopyemie. Prevence pupeční sepse zahrnuje správnou hygienickou péči o novorozence, minimalizaci invazivních výkonů, racionální vedení těhotenství a porodu.

  1. Novorozenecká sepse. Management. 2. vydání, přepracované a doplněné / G.A. Samsygina. – 2020.