Selhání ledvin u dětí: příznaky akutní a chronické formy, příčiny, léčba

Pyelonefritida u dětí je onemocnění ledvin, při kterém proces postihuje ledvinový parenchym. Hlavním důvodem vývoje patologie je vstup infekčního agens do orgánu. Nefrologové, chirurgové, urologové, pediatři a další specialisté se podílejí na hodnocení symptomů, hledání příčin vzniku a léčbě pyelonefritidy u dětí různého věku.

Pyelonefritida je nespecifické onemocnění ledvin způsobené bakteriální infekcí. Ve většině případů je onemocnění způsobeno E. coli (až v 90 % případů), méně často stafylokoky nebo enterokoky. Patologie může postihnout jednu nebo obě ledviny najednou.

Vrchol výskytu se vyskytuje u dětí do 5–6 let. To je způsobeno anatomickými rysy struktury a fungování genitourinárního traktu malých dětí. Určitá predispozice k onemocnění je i u dívek (u chlapců je pyelonefritida diagnostikována 3x méně často).

Pokud má dítě poškození ledvin, je bezpodmínečně nutné ukázat dítě kvalifikovanému specialistovi. Bez adekvátní léčby mohou nastat závažné komplikace: selhání ledvin, ledvinový absces, sepse, bakteriální šok atd.

Klasifikace

Odborníci rozlišují dvě hlavní formy dětské pyelonefritidy: primární a sekundární. O primárním typu se mluví tehdy, když zánětlivý proces vzniká přímo v ledvinách a je nezávislý. Sekundární forma onemocnění je způsobena jinými faktory.

Sekundární pyelonefritida zase může být:

• obstrukční, kdy se zánět projevuje v důsledku porušení odtoku tekutiny v důsledku mechanického zablokování kanálků nebo vývojových anomálií močových cest;
• neobstrukční nebo dysmetabolické, kdy se patologický proces stává důsledkem metabolických poruch.

Podle povahy kurzu klasifikace pyelonefritidy u dětí znamená identifikaci dvou fází:

• infiltrativní;
• sklerotický.

V závislosti na délce trvání může být onemocnění akutní nebo chronické.

• Akutní pyelonefritida u dětí se vyskytuje s vysokou horečkou, výrazným zhoršením pohody a dalšími negativními příznaky. Vydrží až 6 měsíců.
• Chronická forma patologie je doprovázena nejasnými příznaky, ale je charakterizována častými relapsy. V některých případech se chronická pyelonefritida vyskytuje v latentní (skryté) formě a může dítě provázet po celý život. Trvání této formy patologie je šest měsíců nebo více.

Také pyelonefritida může být jednostranná, když je do patologického procesu zapojena pouze jedna ledvina, a oboustranná, když je orgán postižen na obou stranách.

Symptomy pyelonefritidy

Akutní forma onemocnění vzniká vždy náhle. Klíčové příznaky akutní pyelonefritidy u dětí jsou:

• prudké zvýšení tělesné teploty (až 39-40 ° C);
• obecná slabost;
• zimnice;
• snížená chuť k jídlu;
• nevolnost, zvracení;
• zákal a změna barvy moči;
• bolesti hlavy;
• silná bolest v bederní oblasti zad.

V některých případech se bolest stává tak silnou, že je pro dítě obtížné vést normální život a dokonce se pohybovat. Ve většině případů se nepohodlí vyskytuje pouze na jedné straně, méně časté jsou bilaterální léze.

Klinický obraz chronické pyelonefritidy je mnohem méně výrazný. Často se rodiče během rutinního vyšetření moči dozvědí, že jejich dítě má zánětlivé onemocnění.

Charakteristické příznaky chronické pyelonefritidy u dětí jsou:

• slabost a únava;
• časté močení;
• bolesti hlavy;
• periodická otravná bolest v dolní části zad, která se zesílí v chladném počasí;
• anémie (bledá kůže a sliznice, zvýšené vypadávání vlasů, lámavé nehty).

Chronická pyelonefritida je zpravidla důsledkem akutní formy onemocnění, která není plně vyléčena.

Příčiny pyelonefritidy

Hlavním důvodem rozvoje pyelonefritidy u dětí je pronikání patogenních mikroorganismů do ledvin dítěte. Bakterie se mohou dostat do orgánu vzestupným způsobem v přítomnosti onemocnění močového měchýře nebo močové trubice, stejně jako hematogenně – když je infekce zavedena krevním řečištěm z primárního místa zánětu. Onemocnění se často vyskytuje, když je průchod moči narušen kvůli fyziologickým charakteristikám těla dítěte nebo přítomnosti urologických onemocnění.

Faktory, které přispívají k zánětu ledvin:

• časté podchlazení těla;
• přítomnost zánětlivých procesů, které snižují imunitní obranu dítěte (ARI, chřipka, plané neštovice atd.);
• přítomnost diabetu;
• dědičná predispozice;
• předchozí akutní cystitida;
• urolitiáza;
• vrozené vývojové vady ledvin.

Rizika jsou vyšší u dětí s vrozenými formami dysfunkce močového měchýře a anatomickými odchylkami ve vývoji močových orgánů. Špatná osobní hygiena může také způsobit pronikání infekce do ledvin, což je častější u dívek.

Diagnóza pyelonefritidy

Pokud se u dítěte objeví příznaky akutní nebo chronické pyelonefritidy, rodiče by se měli okamžitě poradit s nefrologem nebo urologem. Specialista při vstupním vyšetření malého pacienta vyšetří, shromáždí potřebnou anamnézu a prostuduje anamnézu. Během vyšetření lékař specifikuje lokalizaci bolestivého syndromu a přítomnost příznaků spojených s onemocněním. Po provedení předběžné diagnózy je pacient odeslán k laboratorním a instrumentálním studiím k objasnění charakteristik onemocnění.

Seznam další diagnostiky pyelonefritidy u dětí může v závislosti na indikacích a potřebě zahrnovat:

• obecný rozbor moči – k určení přítomnosti zánětlivého procesu v ledvinách;
• kultivace moči na sterilitu – ke zjištění přítomnosti infekce v močových cestách a zjištění její citlivosti na antibiotika;
• obecný krevní test – k detekci zánětu v těle dítěte a doprovodné anémie;
• ultrazvukové vyšetření – zjistit velikost ledviny, hustotu jejího parenchymu, přítomnost deformace ledvinné pánvičky apod.;
• MRI nebo CT – k vyloučení možných patologických procesů, které by mohly potenciálně vyvolat pyelonefritidu.

Pokud se objeví komplikace, musí se na diagnostice podílet dětští urologové. V případě rozsáhlé infekce může být nutná pomoc pediatra nebo specialisty na infekční onemocnění. Při poruchách metabolismu je nutné vyšetření endokrinologem. V případě nadcházející chirurgické léčby je dítě vyšetřeno chirurgy a anesteziology.

Léčba pyelonefritidy

Po obdržení všech výsledků provedených studií lékař vybere v tomto případě nejúčinnější léčbu pyelonefritidy v souladu s klinickými doporučeními pro děti. K rychlému odstranění patologie je nutný komplexní přístup: kromě užívání léků je dítěti předepsána dieta a soubor zdravotních cvičení.

Medikamentózní léčba pyelonefritidy zahrnuje následující skupiny léků:

• antibiotika;
• uroantiseptika;
• diuretika;
• léky proti bolesti;
• antispasmodika;
• protizánětlivé léky;
• antipyretika;
• imunomodulátory.

Dieta pro pyelonefritidu by měla zahrnovat zvýšený příjem tekutin a současně vyloučit smažená, kořeněná, uzená, vysoce solená a tučná jídla, stejně jako sycené nápoje. Preferované způsoby vaření jsou dušení, vaření a dušení.

Pokud má malý pacient rozsáhlé hnisavé ložisko, je indikován chirurgický zákrok. Zahrnuje otevření ledvinového pouzdra a následné odstranění zánětlivého ložiska. V některých případech je instalována nefrostomie. V závažných situacích, s rozsáhlým poškozením ledvin a přítomností závažných komplikací, může být rozhodnuto o odstranění orgánu.

Chirurgická léčba pyelonefritidy u dětí se v SM-Clinic neprovádí, naši specialisté provádějí diagnostiku a doporučují další léčbu, která se provádí na specializovaných dětských ambulancích.

Odborný posudek lékaře

Pyelonefritida je v dětském věku poměrně časté onemocnění, které se vyskytuje i u novorozenců. Děti jsou náchylnější k infekčním chorobám kvůli nezralosti jejich imunitního systému. Nedokonalá termoregulace navíc přispívá k rychlejšímu podchlazení těla ve srovnání s dospělým. Je nesmírně důležité, aby rodiče zajistili správné podmínky pro pobyt a péči dítěte již od narození. Děti by neměly být přechlazovány, ale také by neměly být přebalovány: neustálé vystavování se teplému, neměnnému prostředí povede k tomu, že dítě onemocní při prvním setkání s negativními faktory prostředí.

Je důležité pochopit, že každé zvýšení teploty u malých dětí při absenci respiračních příznaků (kašel, rýma, chraplavý hlas atd.) je jasným důvodem k osobnímu vyšetření u dětského lékaře. Dětský lékař pak dítě odešle k příslušnému specialistovi. Úkolem rodičů je včas vyhledat lékařskou pomoc.

Gubarev Viktor Iljič
Dětský chirurg, dětský urolog-androlog, operační specialista, Ph.D.

Prevence pyelonefritidy

Aby se snížilo riziko vzniku pyelonefritidy v dětství, odborníci doporučují:

• otužovat děti.
• děti nepřechlazujte a nepřehřívejte, oblékejte je podle povětrnostních podmínek;
• dodržovat pravidla osobní hygieny, naučit dítě samostatně pečovat o čistotu svého těla;
• sledovat existující ložiska chronických onemocnění u dětí;
• provádět imunoprofylaxi v souladu s očkovacím kalendářem;
• rychle diagnostikovat a odstranit zánětlivé procesy v těle dítěte;
• svěřte zdraví svého dítěte výhradně odborníkům a neprovádějte samoléčbu.

Aby se zabránilo relapsům chronické pyelonefritidy, je nutné pečlivě sledovat výživu dětí, dodržovat předepsanou dietu a pravidelně přivádět děti na preventivní prohlídky. Léky předepsané lékařem musí být dítěti podávány přísně v souladu s předepsaným režimem, aniž by byly prováděny nezávislé úpravy nebo přidávání nových léků.

Rehabilitace

Doba zotavení po pyelonefritidě závisí na stadiu patologického procesu a formě onemocnění. Doba je ovlivněna také rychlostí vyhledání lékařské pomoci a taktikou ošetření.

V prvních měsících je nutné:

• přísně dodržovat předepsanou dietu s maximálním omezením soli;
• omezit fyzickou aktivitu dítěte;
• nepřechlazujte dítě;
• vyhnout se koupání v bazénech a veřejných vodních útvarech;
• nedovolte dětem navštěvovat sauny nebo pobývat na přímém slunci po dlouhou dobu;
• Minimalizujte kontakt s cizími lidmi.

Je také nutné dodržovat pitný režim: dítě po pyelonefritidě potřebuje vypít alespoň 2 litry čisté pitné vody denně. Neměli byste dávat sycené nápoje, džusy, omezit by se měly i ovocné nápoje.

Akutní selhání ledvin (ARF) je náhlá a většinou reverzibilní porucha funkce ledvin. Akutní selhání ledvin je život ohrožující stav, který vyžaduje neodkladnou péči na jednotce intenzivní péče. Pro boj s akutním selháním ledvin je nutné odstranit příčinu jeho výskytu, normalizovat rovnováhu vody a elektrolytů a odstranit komplikace. Syndrom je doprovázen rychle narůstající intoxikací těla produkty metabolismu dusíku a známkami závažných poruch vodní a elektrolytové rovnováhy. Výskyt je nízký – od 0,18 % do 0,28 % v průměru v populaci, ale akutní selhání ledvin neztrácí na významu. Onemocnění postupuje extrémně rychle, je doprovázeno četnými poruchami organismu a bez léčby má vysoké riziko úmrtí.

Akutní renální dysfunkce se nejčastěji vyskytuje u hospitalizovaných pacientů, zejména u skupin lidí vyžadujících hemodialýzu nebo kriticky nemocných. Muži i ženy onemocní stejně často, u starších lidí je riziko akutního selhání ledvin 5x vyšší než u mladých pacientů.

Příčiny akutního selhání ledvin

Podle příčin výskytu se akutní selhání ledvin dělí na 3 formy:

1. Prerenální akutní selhání ledvin. Dysfunkce ledvin se tvoří kvůli zhoršenému krevnímu oběhu v orgánu. Příznaky selhání ledvin mohou být způsobeny ztrátou krve, traumatickým šokem, infekčně-toxickým šokem, dehydratací v důsledku masivních popálenin nebo střevních infekcí.
2. Renální akutní renální selhání. Tento typ akutního selhání ledvin je způsoben přímým poškozením ledvin a v 75 % případů je způsoben nekrózou renálních tubulů. Syndrom se vyskytuje jako akutní komplikace šokových stavů, stejně jako při otravě toxiny a léky. Ve 25 % případů je renální forma selhání způsobena glomerulonefritidou a intersticiální nefritidou.
3. Postrenální akutní selhání ledvin. Tento typ onemocnění je u pacientů s urolitiázou vyprovokován akutním zpožděním odtoku moči z ledvinné pánvičky. Méně často jsou příčinou retroperitoneální nádory, srůsty mezi břišními orgány po chirurgické léčbě nebo chronické zánětlivé procesy.

Bez ohledu na typ akutního selhání ledvin je hlavním faktorem poškození akutní renální ischemie, která spouští šokovou změnu průtoku krve a narušuje procesy neutralizace a eliminace toxinů.

Příznaky a stadia akutního selhání ledvin

U 90 % mužů a žen má selhání ledvin typický průběh s postupnou změnou 4 fází:

• počáteční;
• oligoanuric;
• fáze polyurie (obnovení diurézy);
• období zotavení.

V počáteční fázi neexistují žádné specifické příznaky, takže diagnostika je obtížná. Pacienti mohou pociťovat slabost, ospalost, nevolnost, ale často jsou tyto příznaky ignorovány nebo zůstávají bez povšimnutí na pozadí akutnějších projevů základního onemocnění. U ICD vystupují do popředí známky renální koliky, v případě intoxikace má člověk větší obavy z gastrointestinálních poruch a u šokových stavů se klinický obraz vyvíjí tak rychle, že se ztrácí období prekurzorů.

Hlavním příznakem druhého stadia akutního selhání ledvin je snížení výdeje moči na méně než 500 ml denně. Zároveň se v krvi hromadí velké množství metabolických produktů a mění se obsah mikroelementů. Kůže a sliznice pacienta vysychají, zrychluje se puls a klesá krevní tlak. Často se objevují bolesti a křeče ve svalech, potíže s dýcháním, křeče hrtanu a střevní neprůchodnost. Pacient je ve stavu depresivního vědomí, závažnost psychických poruch je dána příčinou dysfunkce ledvin. Druhá fáze selhání ledvin trvá několik dní až 4–6 týdnů, i když prodloužená oligurie je častější u starších mužů a žen s mnohočetnými komorbiditami.

Při úspěšné léčbě, kdy se akutní selhání ledvin dostává do třetí fáze vývoje, se u pacientů postupně zvyšuje diuréza. Množství denní moči přesahuje 2-2,5 litru, má nízkou hustotu. Trvání příznaků polyurie je až 2 týdny a u žen s porodní patologií může být tato fáze o něco delší kvůli pomalé obnově funkce ledvin.

Fáze zotavení je nejdelší: bude trvat 6 až 12 měsíců, než se funkce ledvin vrátí do normálu. Po celou tuto dobu mohou mít pacienti reziduální příznaky selhání ledvin ve formě slabosti, dušnosti a funkčních poruch srdce.

Metody diagnostiky akutního selhání ledvin

Akutní renální dysfunkce je snadno diagnostikována díky nápadným symptomům oligoanurického stadia. Kompetentní lékař to určuje již při úvodním vyšetření pacienta a jsou předepsány další studie k objasnění závažnosti zdravotních problémů.

Během počáteční diagnózy lékař věnuje pozornost následujícím příznakům:

• stav vodní bilance z hlediska stupně elasticity a hydratace kůže a sliznic;
• přítomnost hemoragických nebo jiných kožních vyrážek;
• stav nervového systému z hlediska stupně zachování reflexů, úrovně vědomí, vzhledu fundu;
• fungování kardiovaskulárního systému podle měření krevního tlaku, počítání pulsů, poklepu a poslechu srdce;
• stav břišních orgánů, včetně možnosti akutní chirurgické nebo porodnicko-gynekologické (u žen) patologie.

Insuficience funkce ledvin je potvrzena laboratorními diagnostickými údaji. Hlavní metodou je biochemický krevní test se stanovením celkových bílkovin, kreatininu, močoviny, draslíku, sodíku, vápníku, fosforu. Pro výběr správné léčby může být zapotřebí rozsáhlé vyšetření:

• celková analýza moči (pokud je přítomno močení);
• biochemická analýza moči;
• obecný krevní test;
• indikátory systému koagulace krve;
• imunologické testy na hladinu komplementu, revmatoidního faktoru, antinukleárních protilátek – pokud je selhání ledvin pravděpodobně způsobeno nefrologickým onemocněním;
• Ultrazvuk ledvin, močovodů a močového měchýře;
• CT vyšetření retroperitonea a pánevních orgánů.

Pro zjednodušení diagnózy navrhla organizace KDIGO v roce 2012 použití 3 hlavních příznaků:

• zvýšení hladiny kreatininu v krevním séru o přibližně 3 mg/up nebo více za 48 hodin;
• zvýšení kreatininu v krvi o více než 1,5násobek původní hladiny za posledních 7 dní;
• rychlost diurézy je nižší než 0,5 ml/kg/hod po dobu 6 nebo více hodin.

Pokud má pacient alespoň jeden z výše uvedených příznaků, pak je se 100% pravděpodobností přítomno akutní selhání ledvin a léčba by měla být zahájena co nejdříve.

Léčba akutního selhání ledvin

Akutní renální dysfunkce vyžaduje neodkladnou péči. Pacient je hospitalizován na jednotce intenzivní péče, kde může být provedena kompletní léčba. Ve fázi počátečních příznaků je hlavním úkolem lékařů odstranit příčinu akutního selhání ledvin. Pro tento účel použijte:

• doplnění rovnováhy vody a elektrolytů pomocí intravenózních infuzí;
• výplach gastrointestinálního traktu, použití enterosorbentů a antidot, pokud má pacient akutní intoxikaci;
• provádění hemosorpce nebo plazmaferézy k rychlému odstranění toxinů z krve;
• zavedení transuretrálního katétru nebo urgentní chirurgický zákrok k odstranění kamenů z močového traktu.

Když se výdej moči ve druhé fázi selhání ledvin sníží, doporučuje se předepsat diuretika, která bojují proti nadměrné hydrataci těla. Nejčastěji se pro rychlý účinek používají léky ze skupiny kličkových diuretik. Podle indikací se provádí antikoagulační a protidestičková léčba ke zlepšení prokrvení ledvin. Symptomatická léčba může zahrnovat vitamínové a minerální komplexy, použití gastroprotektorů, adekvátní úlevu od bolesti a antiemetiku.

Po odstranění známek akutního selhání ledvin je pacientům předepsáno lékařské vyšetření nefrologem nebo urologem ke sledování funkce ledvin a základních krevních parametrů. To platí zejména pro pacienty s dlouhým obdobím oligoanurie, u kterých se může časem vyvinout chronické selhání ledvin. Lidé se souběžnými patologiemi, například s urolitiázou nebo adenomem prostaty u mužů, podléhají pečlivému sledování.

S pomocí včasné a komplexní léčby ve Výzkumném ústavu urologie a intervenční radiologie pojmenovaném po. NA. Lopatkinovi se lékařům podaří rychle obnovit funkci ledvin a odstranit patologické příznaky akutního selhání ledvin. Čím dříve pacient na kliniku vstoupí, tím je snazší určit příčinu orgánového selhání a tím vyšší je šance na úspěšné uzdravení bez dlouhodobých komplikací.

Pobočky a oddělení, kde se léčí akutní selhání ledvin

Výzkumný ústav urologie a intervenční radiologie pojmenovaný po. NA. Lopatkina

• Denní stacionář – ambulantní hemodialýza, přednosta – T.A. Korobová