Rhinogenní abscesy mozku. Důvody. Příznaky. Diagnostika. Zacházení

Otogenní intrakraniální komplikace – to je souhrnný název pro všechny léze intrakraniálních struktur, ke kterým dochází na pozadí onemocnění středního nebo vnitřního ucha. Klinický obraz zahrnuje syndrom systémové intoxikace, celkové mozkové symptomy a fokální projevy lézí mozkové kůry. Diagnóza je založena na anamnéze, fyzikálním vyšetření, výsledcích lumbální punkce, laboratorních testech, echoencefalografii, CT a MRI. Léčba spočívá v chirurgické sanitaci primárního a metastatického zdroje infekce, masivní antibakteriální a symptomatické medikamentózní terapii.

ICD-10

G06.0 G06.2 G00

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky
• diagnostika
• Léčba otogenních intrakraniálních komplikací
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Otogenní intrakraniální komplikace (OIC) jsou v moderní praxi poměrně vzácné. Podle statistik se nacházejí u 2-8% z celkového počtu pacientů s ušními patologiemi. Převážnou většinu pacientů tvoří starší lidé, u této věkové skupiny jsou intrakraniální komplikace diagnostikovány 3,5–4krát častěji. Nejčastější formou intrakraniálních komplikací je purulentní meningoencefalitida, tvořící až 75 % všech případů. Méně časté jsou abscesy mozku a mozečku (od 10 do 13 %), extradurální absces (až 7 %) a trombóza sigmoidálního sinu (až 5 %). U více než 1/3 pacientů se současně rozvine mnohočetné intrakraniální léze.

Otogenní intrakraniální komplikace

Příčiny

Otogenní intrakraniální léze se vyskytují u akutních nebo chronických purulentně-septických onemocnění ucha, hlavně bubínkové dutiny a jejích struktur. Nejčastějšími příčinami jejich rozvoje jsou chronické a akutní záněty středního ucha, mezotympanitida, epitympanitida a purulentní labyrintitida. Patogenní mikroflóru představují kombinace bakterií, mezi nimiž převažují koky: stafylokoky, streptokoky, o něco méně často pneumokoky a diplokoky. V některých případech je možné izolovat Pseudomonas aeruginosa a Proteus. Šíření infekce mimo vnitřní nebo středoušní dutiny může být usnadněno:

• Snížená reaktivita a odolnost organismu. Rychlý průnik mikroorganismů do lebeční dutiny může být způsoben nedostatkem adekvátní imunitní odpovědi. Imunodeficience je pozorována u zhoubných nádorů, dlouhodobého užívání cytostatik, diabetes mellitus a dalších systémových onemocnění, AIDS a genetických abnormalit.
• Nesprávná léčba primárních patologií. Dlouhodobý průběh onemocnění vede k hnisavému tání kostních stěn ušních dutin a průniku patogenní flóry do lebeční dutiny. To je možné jak při úplné absenci vhodné terapie, tak při předepisování neúčinných antibiotik.
• Vlastnosti struktury spánkové kosti. Pravděpodobnost infekčního procesu se zvyšuje s vrozenými anomáliemi ve vývoji regionálních kostních struktur: dehiscence stěn středního ucha, velký počet záhybů nebo kapes jeskyně, kanály vaskulárně-nervových anastomóz, otevřená petroskvamózní štěrbina v kojenců. Patří sem i předchozí operace a těžká zranění.

Patogeneze

Patogeneze je založena na průniku infekčních agens a purulentního exsudátu do nitrolební dutiny jednou ze čtyř cest: kontaktní, preformovaná, labyrintová nebo hematogenní. V prvním případě je poškození intrakraniálních struktur důsledkem destrukce kostních stěn kariézním procesem, ke kterému dochází u epitympanitidy a čelní sinusitidy. K šíření infekce může docházet těmito směry: do střední lebeční jamky ze střechy bubínkové dutiny, do sigmoidálního sinu nebo mozečku z mammilárního výběžku, do zadní lebeční jamky přes akvadukty vestibulu a hlemýždě, od vnitřního ucha do přední jámy a kavernózního sinu přes přední stěnu středního ucha.

Preformovanou cestou infekce je průnik infekce perivaskulárními a perineurálními cestami. Labyrintogenní varianta je relevantní pouze pro labyrintitis a spočívá v zánětlivém postižení kochleárního akvaduktu a vnitřního zvukovodu s přechodem do subarachnoidálního prostoru zadní části dutiny lební. Hematogenní a lymfogenní cesty jsou pozorovány při generalizaci onemocnění, méně často – při hnisavém tání stěn regionálních žil a tepen. Důležitou roli hraje inhibice fagocytózy, snížení baktericidní aktivity krevního séra a lysozymu, zvýšení koncentrace b-lysinů a funkční stav hematoencefalické bariéry.

Klasifikace

I přes téměř identickou etiologii mohou v důsledku různých cest infekce vést onemocnění ušních dutin k lézím různých intrakraniálních struktur. Mohou nastat případy přechodu z jedné formy do druhé a kombinace více variant. V současné době je obvyklé rozlišovat následující formy otogenních intrakraniálních komplikací:

• Extradurální absces – hromadění hnisavých hmot mezi tvrdou plenou a vnitřním povrchem kostí lebky. Typická lokalizace je střední a zadní lebeční jáma. Je to komplikace patologických procesů v bubínkové dutině, epitympanitida.
• Subdurální absces – léze charakterizovaná nahromaděním hnisu mezi dura mater a arachnoidální membránou. Obvykle se vyskytuje ve střední nebo zadní lebeční jámě na pozadí cholesteatomu otitis media nebo labyrinthitis.
• Difuzní purulentní meningitida (leptomeningitida) – zánět měkkých a arachnoidálních membrán mozku, doprovázený uvolňováním hnisavého exsudátu a intrakraniální hypertenzí. Převládající lokalizací je základna mozku.
• Absces mozku, mozeček – patologické dutiny ohraničené pyogenní membránou a vyplněné hnisavými hmotami. Typickou lokalizací otogenního původu je spánkový lalok, mozeček.
• Trombóza žilních dutin – vytvoření infikovaného trombu, který blokuje lumen sigmatu nebo jiného sinu meningy. Vyvíjí se při těžkém hnisavém zánětu středního ucha.
• Otogenní sepse – sekundární komplikace provázená průnikem pyogenní mikroflóry a jejích odpadních produktů z primárního ohniska do systémového krevního řečiště. Vyskytuje se na pozadí již vytvořené sinusové trombózy, abscesů nebo leptomeningitidy.

Příznaky

Klinický obraz všech forem akutní respirační virové infekce představuje syndrom intoxikace, celkové mozkové a fokální příznaky. Výjimkou jsou abscesy mozečku a mozku, které jsou poměrně často asymptomatické. Léze intrakraniálních struktur se vyvíjejí se stávajícími onemocněními sluchového orgánu, proto je jejich nástup „rozmazaný“. Jejich výskyt je často indikován nedostatkem pozitivní dynamiky a zhoršením celkového stavu na pozadí léčby. S tvorbou intrakraniálních lézí je pozorováno další zhoršení syndromu intoxikace, projevující se zvýšením tělesné teploty na 39,5-41,0 °C, výraznou celkovou slabostí a malátností, ztrátou chuti k jídlu a nespavostí.

Celkové mozkové příznaky se objevují později, protože jsou způsobeny zvýšeným intrakraniálním tlakem a otokem tkání centrálního nervového systému. Jejím časným projevem je silná, difúzní, ostrá nebo tupá bolest hlavy stlačující, praskající nebo pulzující povahy. Ve vrcholu bolesti a ráno se objevuje nevolnost a zvracení, které nepřinášejí úlevu. Následně se může rozvinout porucha vědomí v podobě somnolence – letargie, patologická ospalost, ztráta orientace v prostoru a čase, apatie. Méně často jsou pozorovány delirium, sluchové a zrakové halucinace. V závažných případech je pozorován konvulzivní syndrom, stupor a kóma.

Fokální příznaky závisí na lokalizaci infekčního procesu v mozkové kůře. Při postižení frontálního laloku je pozorována nestabilita chůze, monoparéza nebo hemiparéza, motorická afázie, anosmie a méně často epileptiformní záchvaty. Při poruchách v parietální oblasti dochází ke ztrátě taktilní citlivosti a kinestézie a objevuje se dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie a geografická agnozie. Dysfunkce temporálního laloku je charakterizována tinnitem, sluchovými halucinacemi, senzorickou afázií, amnézií a komplexními parciálními záchvaty. Přítomnost léze v okcipitálním kortexu je doprovázena poruchou zraku, zrakovou agnózií, makropsií nebo mikropsií a zrakovými halucinacemi. Cerebelární abscesy mají za následek ataxii, spontánní nystagmus, neschopnost koordinovat jemné pohyby prstů a dysdiadochokinezi.

diagnostika

Vzhledem k velkému počtu projevů a častým „vymazaným“ symptomům je diagnostika obtížná. Do popředí se dostávají další výzkumné metody, které pomáhají posoudit stav intrakraniálních struktur, přičemž podpůrnou roli hrají anamnestická data a fyzikální vyšetření. Při rozhovoru s pacientem nebo jeho příbuznými otolaryngolog objasňuje dříve stanovenou diagnózu, dynamiku vývoje onemocnění a přítomnost doprovodných patologií. Používají se výsledky následujících studií:

• Obecná kontrola. Zjišťují se pozitivní meningeální příznaky, arteriální hypertenze nebo hypotenze, tachykardie, snížené nebo zvýšené šlachové reflexy, fokální neurologické příznaky, otoskopické změny a pyramidální příznaky.
• Obecný krevní test. Rozvoj akutního infarktu myokardu je charakterizován zvýšením leukocytózy, výrazným posunem ve vzorci leukocytů směrem k pásovým a mladým neutrofilům a zvýšením ESR. V případě sepse je předepsána hemokultura pro kontrolu sterility.
• Lumbální punkce. Metoda je informativní pro meningitidu a encefalitidu. Při spinální punkci je mozkomíšní mok poněkud zakalený a vytéká pod vysokým tlakem. V jejím složení převažují leukocyty nad lymfocyty, je detekována nízká hladina glukózy a vysoká hladina bílkovin, cytóza přesahuje 1000 na 1 mm 3 .
• echoencefalografie. Umožňuje identifikovat intrakraniální objemové procesy. Jejich přítomnost je indikována posunem středního echa (M-Echo) až o 1,5-3 mm. V případě cerebelárních abscesů může být metoda neinformativní.
• CT nebo MRI mozku. Studie umožňují jasně vizualizovat lokalizaci abscesů nebo fokální encefalitidy, určit jejich velikost, identifikovat perifokální edém, dislokaci a deformaci mozkových komor. Kontrastní techniky jsou indikovány při podezření na trombózu kavernózního nebo sigmoidního sinu.

Léčba otogenních intrakraniálních komplikací

Léčba pacientů s otolaryngologickým onemocněním se provádí na specializovaném otolaryngologickém oddělení nebo na jednotce resuscitační a intenzivní péče. Komplex terapeutických opatření zahrnuje sanitaci primárního zdroje infekce, detoxikaci, odstranění septických komplikací a masivní medikamentózní podporu. Používají se následující metody:

• Chirurgická intervence. Rozsah operace přímo závisí na primárním onemocnění a charakteristikách metastatických lézí. Abscesy CNS jsou obvykle odstraněny a drénovány otvorem. Méně často se provádějí otevřené operace s otevřením dutiny a úplným odstraněním formace spolu s kapslí.
• Antibiotická terapie. Představují ji kombinace širokospektrých antibiotik v submaximálních nebo maximálních dávkách. Léky se podávají současně intravenózně a intramuskulárně, což umožňuje rychlé dosažení terapeutické dávky v mozkomíšním moku. V těžkých případech jsou možné injekce léků přímo do páteřního kanálu.
• Patogenetické a symptomatické agens. Povinná je detoxikační a dehydratační infuzní terapie náhražkami plazmy a roztoky glukózy. K prevenci mozkového edému je indikováno podávání glukokortikosteroidů a kokarboxylázy. Křeče jsou zastaveny pomocí sedukxenu. V případě sinusové trombózy jsou do léčebného režimu zařazena přímá antikoagulancia a fibrinolytika.

Prognóza a prevence

Prognóza je ve většině případů vážná. Při včasné detekci intrakraniálních lézí je výsledek onemocnění často příznivý. Ve složitých situacích, při kombinaci dvou nebo více forem akutní respirační virové infekce, se úmrtnost i při plné léčbě pohybuje od 5 do 25 %. K preventivním opatřením patří včasná a adekvátní léčba onemocnění středního a vnitřního ucha, důsledné dodržování doporučení ošetřujícího otorinolaryngologa, náprava souběžných imunodeficitních stavů, endokrinních poruch, vrozených a získaných vývojových anomálií spánkové kosti.

1. Intrakraniální purulentně-zánětlivé komplikace otogenní etiologie / Krivopalov A. A., Yanov Yu K., Shcherbuk A. Yu., Shcherbuk Yu A., Rubin A. N. // Bulletin of Surgery pojmenovaný po I.I. Greková. – 2017.

2. Otogenní a rinogenní intrakraniální komplikace. Statistiky a analýzy prováděné více než 50 let / Trusov D.V., Bychkova M.V. // Bulletin Tambovské univerzity. Řada: Přírodní a technické vědy. – 2017.

3. Prediktory nepříznivého výsledku léčby u pacientů s purulentně-zánětlivými otogenními a rinosinusogenními intrakraniálními komplikacemi / Krivopalov A.A. a další// Bulletin of surgery pojmenovaný po I.I. Greková. – 2017.

4. Klinické rysy otogenních intrakraniálních komplikací v současné fázi / Yanov Yu.K. // Vetnik of otolaryngology. – 2015 – №5.