Revmatoidní faktor: co je tento test, jak se určuje, pozitivní a negativní

Revmatoidní artritida (RA) je nejčastějším zánětlivým onemocněním kloubů. V severoevropské populaci její výskyt dosahuje více než 1 %. Revmatoidní artritida je systémové autoimunitní onemocnění, jehož hlavním příznakem je zánět synoviálních membrán kloubů. Při absenci specifické terapie je charakterizován neúprosným progresivním průběhem, ačkoli období výrazných klinických projevů se střídají s obdobími relativního zlepšení. Důsledkem revmatoidní artritidy je degradace kloubní chrupavky s následnou erozí kosti vedoucí k výrazné destrukci kloubu se ztrátou jeho funkce. Kromě klinického obrazu deformující artritidy má 20 % pacientů mimokloubní projevy onemocnění. Diagnóza revmatoidní artritidy je stanovena především na základě klinických údajů, které jsou zahrnuty jako jeden ze sedmi bodů klasifikačních kritérií American College of Rheumatology pro RA.

Diagnostická kritéria pro revmatoidní artritidu 1987

• příznaky uvedené v kritériích 1, 2, 3, 4 musí přetrvávat déle než 6 týdnů,
• příznaky uvedené v kritériu 2, 3, 4, 5 by měly být zřejmé při fyzikálním vyšetření
• přítomnost jiných onemocnění postihujících klouby nevylučuje diagnózu revmatoidní artritidy
• Diagnóza revmatoidní artritidy se stanoví, když jsou přítomna čtyři nebo více kritérií

Tato kritéria se úspěšně používají již více než 20 let. Dnes je však zřejmé, že nevyhovují moderním pohledům na diagnostiku a výběr terapie u pacientů s RA. Především je nedostatečná diagnostická citlivost tohoto souboru kritérií v diagnostice časné revmatoidní artritidy (méně než 6 měsíců od začátku). Podle různých odhadů lze pomocí souboru kritérií z roku 20 diagnostikovat onemocnění pouze u 40–1987 % pacientů s časnou RA. To vedlo k vývoji a použití dalších diagnostických metod pro revmatoidní artritidu, včetně testů anticitrulinových protilátek a studií MRI kloubů.

Potřeba výběru pacientů pro terapii novou generací terapeutických léků (biologická terapie) vyžadovala, aby lékaři provedli přesnější prognózu průběhu onemocnění. Tento problém také nebylo možné vyřešit ve starém rámci. V souvislosti s tím byla v roce 2010 revidována diagnostická kritéria. .

American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) 2010 diagnostická kritéria pro revmatoidní artritidu.

1. Mít alespoň 1 kloub s klinicky zjevnou synovitidou (otok 1 );

2. Synovitidu nelze vysvětlit jinou nemocí 2

b. K určení, že pacient potvrdil RA, je zapotřebí skóre 6 z 10) 3

1. Kritéria jsou určena pro klasifikaci (diagnostiku) primárních pacientů. Také pacienti s erozivním onemocněním typickým pro revmatoidní artritidu (RA) s anamnézou splňující kritéria pro rok 2010 by měli být klasifikováni jako pacienti s revmatoidní artritidou. Pacienti s dlouhodobým onemocněním, včetně těch, jejichž onemocnění je neaktivní (s léčbou nebo bez léčby), ale kteří v minulosti splnili kritéria pro rok 2010, by měli být klasifikováni jako revmatoidní artritida.
2. Diferenciální diagnóza může být obtížná u pacientů s atypickým klinickým obrazem, ale může zahrnovat onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes, psoriatická artritida a dna. V případě pochybností při provádění diferenciální diagnostiky je nutné poradit se s odborníkem na revmatologii.
3. Přestože pacienti se skóre < 6/10 nejsou klasifikováni jako RA, jejich kritéria lze znovu použít a kritéria lze kumulativně dosáhnout během krátké doby.
4. Postižení kloubu je definováno jako jakýkoli otok nebo citlivost v kloubu při vyšetření, které lze potvrdit instrumentálními diagnostickými metodami pro synovitidu. Distální interfalangeální klouby, první karpometakarpální kloub a první metatarzofalangeální kloub jsou z hodnocení vyloučeny. Podkategorie kloubní distribuce v rámci kritéria jsou klasifikovány podle lokalizace a počtu postižených kloubů a jsou zařazeny do nejvyšší kategorie na základě prevalence artritidy.
5. „Velké klouby“ jsou rameno, loket, kyčel, koleno a kotník.
6. “Malé klouby” zahrnují metakarpofalangeální klouby, proximální interfalangeální klouby, druhé a páté metatarzofalangeální klouby, interfalangeální klouby palce a zápěstní klouby.
7. V této podkategorii musí být alespoň 1 z postižených kloubů malý kloub, ostatní klouby mohou zahrnovat libovolnou kombinaci velkých a jiných malých kloubů, stejně jako klouby dříve neidentifikované (např. temporomandibulární, akromioklavikulární, sternoklavikulární atd.). )
8. Negativní výsledky uvedené v IU jsou výsledky, které jsou menší nebo rovné horní hranici normálních hodnot (normy) laboratoře nebo testu; Nízké kladné hodnoty jsou hodnoty, které jsou vyšší než norma, ale menší než hodnota 3krát vyšší než norma; Vysoce pozitivní výsledky testu jsou ty, které jsou 3krát vyšší než normální hodnoty. Pokud je výsledek revmatoidního faktoru (RF) poskytnut místní laboratoří jako kvalitativní hodnota (pozitivní nebo negativní), pozitivní výsledek by měl být považován za nízko pozitivní RF. Zkratka ACA znamená anti-citrulinové protilátky.
9. Normální/zvýšené hladiny určuje místní laboratoř. CRP – C-reaktivní protein, ESR – rychlost sedimentace erytrocytů.
10. Trvání příznaků se hodnotí na základě pacientovy anamnézy trvání příznaků a příznaků synovitidy (např. bolest, otok, citlivost) v kloubech, které jsou klinicky postiženy v době vyšetření, mimo podstupovanou terapii

Imunologická diagnostika revmatoidní artritidy

Imunologické vyšetření je důležité zejména v časných stádiích onemocnění, kdy je sérologické vyšetření jedinou dostupnou metodou pro objektivizaci klinických předpokladů. Často je na počátku onemocnění atypický klinický obraz, jako je oligoartritida a nepřítomnost kostních erozí. délka trvání obtíží pacienta a také skutečnost, že použití aktivní terapie v počátku onemocnění může zpomalit rychlý rozvoj kloubních deformit, což z laboratorních testů činí mimořádně cenný nástroj pro diferenciální diagnostiku na počátku RA . Je důležité zdůraznit, že správná diagnóza RA, stanovená v časném stadiu, je základem účinné imunosupresivní terapie.

Nízká cena a dostupnost testu revmatoidního faktoru (RF) 01.02.15.015 z něj činí první sérologický test ve vyšetřování pacientů s onemocněním kloubů. Detekce RF v klinických laboratořích je založena na použití metod latexové aglutinace a turbidimetrie. Turbidimetrie je sice citlivější metodou, ale její relativně vysoká senzitivita snižuje specificitu vyšetření. Za vhodné považujeme použití latexové metody pro stanovení RF jako screeningové metody, která výrazně snižuje náklady na vyšetření pacientů. V tomto případě by citlivost latexového testu neměla být vyšší než 20-25 IU/ml. Pozitivní výsledky latexového testu lze potvrdit kvantitativními turbidimetrickými metodami. Další metodou sérologické diagnostiky revmatoidní artritidy je stanovení revmatoidního faktoru (RF) třídy IgA pomocí enzymové imunoanalýzy.

Absence RF při prvním vyšetření nevylučuje diagnózu séronegativní RA. Jediné negativní stanovení RF v časném stádiu RA nestačí k vyloučení časné RA. Při podezření na diagnózu RA nebo dokonce klinicky potvrzené s negativním výsledkem RF testu je nutné opakované stanovení titru po 12 měsících ke stanovení séropozitivní formy tohoto onemocnění. Toto období přibližně odpovídá době obnovy zásoby plazmatických buněk schopných syntetizovat autoprotilátky. Pokud je získán pozitivní výsledek, není skutečný důvod opakovat stanovení RF v průběhu času, pokud není provedena biologická terapie. V případě dlouhodobé remise onemocnění klesají RF titry pod detekovatelnou úroveň. Je třeba poznamenat, že dlouhý poločas sérového imunoglobulinu, stejně jako stálost imunitních odpovědí, neumožňuje použití sérologických markerů ke sledování průběhu onemocnění, proto se doporučuje používat reaktanty akutní fáze (ESR a/nebo CRP), stejně jako markery destrukce kostní a chrupavkové tkáně, pro monitorování.

V diagnostice časné RA je vždy nutné doplnit detekci RF o průkaz anticitrulinových protilátek (ACA). Z anticitrulinových protilátek mají nejlepší klinické a laboratorní parametry protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACP/anti-CCP) test 01.02.15.081 a protilátky proti modifikovanému citrulinovanému vimentinu (AMCV/anti-MCV) test 01.02.15.405.

Nejvyšší senzitivitu při vyšetření pacientů všech kategorií vykazuje kombinovaná detekce revmatoidního faktoru a protilátek proti modifikovanému citrulinovanému vimentinu (AMCV) – screeningový test revmatoidní artritidy 01.02.15.410. AMCV/MCV je citlivější marker revmatoidní artritidy a je častěji pozorován u pacientů s RA séronegativních na revmatoidní faktor. Při použití kombinace RF a anti-MCV lze u 85–95 % pacientů s RA detekovat alespoň jednu z odrůd těchto protilátek a absence všech markerů naznačuje vyloučení diagnózy RA v jakékoli fázi tuto nemoc.

Protilátky proti cyklickému citrulinovému peptidu (CCP/CCP) test 01.02.15.081 mají díky své vysoké specificitě nejlepší parametry pro včasnou diagnostiku, protože jejich detekce má vysoký rizikový faktor, tzn. Jeho detekce zvyšuje pravděpodobnost onemocnění 15x a má velmi vysokou prediktivní hodnotu pozitivního výsledku. Stanovení ACPA doporučujeme využít v diferenciální diagnostice revmatoidní artritidy a dalších revmatických onemocnění (SLE, psoriatická artritida a další sérově negativní artropatie, dna).

K posouzení prognózy využíváme průkaz detekce antikeratinových protilátek (AKA) test 01.02.15.075. Řada studií provedených v naší laboratoři ukazuje, že AKA předpovídá rozvoj destruktivního procesu v kloubech a pacienti s vysokými titry AKA vyžadují aktivnější imunosupresivní léčbu.

1) Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA a kol. American Rheumatism Association 1987 revidovala kritéria pro klasifikaci revmatoidní artritidy. Arthritis Rheum. 1988 březen;31(3):315-24. doi: 10.1002/art.1780310302

2) Aletaha D, Neogi T, Silman AJ. 2010 Kritéria klasifikace revmatoidní artritidy: společná iniciativa American College of Rheumatology/Evropská liga proti revmatismu. Arthritis Rheum. září 2010;62(9):2569-81. doi: 10.1002/art.27584