Renální vývojové anomálie: moderní pohled na problém

Anomálie močového systému patří k nejčastějším a tvoří asi 40 % vrozených vývojových vad. V dětských urologických ambulancích tvoří pacienti s anomáliemi urogenitálního systému (UGS) 37 %, 14 % dětí se rodí s defekty urogenitálního systému. Vrozené anomálie MPS jsou velmi rozmanité a mohou být jednotlivé nebo vícečetné, mírné (bez klinických projevů) nebo závažné, stejně jako kombinované. Nejčastěji pozorovanými abnormalitami jsou ty ledviny a horní močové cesty. Jednou z hlavních rezerv pro snížení perinatální morbidity, mortality a dětské invalidity z vrozené a dědičné patologie je včasná prenatální diagnostika. Mezi onemocněními u dětí všech věkových skupin, jejichž prevalence na Ukrajině za posledních 10 let výrazně vzrostla, mají významný podíl geneticky podmíněné anomálie. Nejvýraznější změny byly pozorovány ve frekvenci patologie močového systému (měrná hmotnost 25–27 %), která se zvýšila 3,6krát (R. A. Moiseenko, 2002). Podle klinických a epidemiologických studií se tyto vývojové vady vyskytují u 12–17,5 z 1000 novorozenců (Yu. I. Gavrilyuk, 1995; I. P. Minkov, 1997).

Spolu s jasnou manifestací renální patologie u kojenců je možný i její latentní průběh, který se později může projevit jako primární chronické onemocnění ledvin nebo chronické selhání ledvin (G. A. Makovetskaya, 1996). Proto je průměrný věk diagnózy vrozených vývojových vad močového systému u dětí 5 let, což ovlivňuje účinnost léčby a zhoršuje prognózu (N. A. Lopatkin, 1998; V. Z. Moskalenko et al., 2002).

Tuto patologii lze nejúčinněji diagnostikovat v prenatálním období. Všeobecně se uznává, že defekty krčního vaku jsou snadno zjistitelné patologie (přesnost prenatální ultrazvukové diagnostiky je 89 %). Vrozené vady močového systému plodu tvoří nejpočetnější skupinu prenatálních dispenzárních pozorování (I. Yu. Gordienko, 1992, 2001). Mezi nimi převážnou většinu (50–87 %) představují obstrukční uropatie (JM Gloor, MD, 1995; AA Shokeir, RJM Nijman, 2000; CV Isaksen et al., 2000; LV Rodriguez et al., 2001). Ale stále existuje mnoho problematických problémů v jejich diagnostice a léčbě. Stupeň expanze sběrného systému ledvin tak ne vždy odpovídá klinicky významné obstrukci a 56–70 % prenatálně diagnostikovaných pyelectáz je přechodných (M. V. Medvedev, N. P. Veropotvelyan, 1996; M. Woodward, D. Frank, 2002). .

Klasifikace

Anatomická a morfologická rozmanitost anomálií, četnost kombinovaných vývojových vad, variace funkčních poruch s podobnou morfologickou strukturou a rozmanitost klinických projevů vysvětlují četné klasifikace anomálií ledvin a horních močových cest. Většina klasifikací defektů ledvin a močovodů je založena na patologických a anatomických projevech s přihlédnutím k funkčním charakteristikám a embryogenezi ledvin a močovodů.

Vrozené anomálie močového traktu (CUT) lze rozdělit do tří hlavních skupin: 1 – spojené s abnormálním vývojem embryonálních systémů (anomálie polohy, množství, velikosti, tvaru); 2 – spojené s poruchou tvorby moči (strukturální abnormality); 3 – spojené se zhoršeným průchodem moči (obstrukční uropatie). Nejúplnější klasifikace byla klasifikace E. I. Gimpelsona (1949). U nás i v řadě cizích zemí se používal dlouhou dobu. Rozlišoval 4 typy malformací ledvin: anomálie v počtu, poloze, vztahu a stavbě ledvin. Mezi kvantitativní anomálie patří aplazie, hypoplazie, třetí přídatná a dvojitá ledvina. Dvojitá ledvina se dělí na dva podtypy v závislosti na stavu močovodu: úplná duplikace močovodu a rozdělený močovod. Mezi anomáliemi postavení ledvin se rozlišuje homolaterální dystopie (pánevní, iliakální, bederní) a heterolaterální dystopie (s fúzí, bez fúze). Anomálie ve vztahu mezi dvěma ledvinami mohou být symetrické (podkovovité ledviny ve tvaru galletty) a asymetrické (ledviny ve tvaru L a S). Abnormality struktury ledvin zahrnují polycystické ledviny a solitární cysty ledvin (serózní, krvavé, dermoidní).

Anomálie močového systému tvoří přibližně 40 % vrozených vývojových vad

Klasifikace R. Martona je široce používána v zahraničí.

1. Množstevní anomálie:

a) oboustranná absence ledvin, úplná aplazie, ageneze;

b) jednostranná absence ledviny, ageneze;

c) další ledviny.

1. Anomálie velikosti: hyperplazie, hypoplazie.
2. Anomálie v poloze a tvaru ledvin:

a) dystopie (hrudní, bederní, břišní, lumbosakrální, sakrální);

b) zkřížená dystopie;

c) splynutí ledvin – oboustranné symetrické a asymetrické (podkovovitá ledvina);

d) jednostranná příčná nebo asymetrická fúze (protáhlé ledviny ve tvaru L, S);

d) ledviny štítné, nehtovité, beztvaré.

1. Anomálie ledvinné pánvičky a močovodu: dvojitá ledvinná pánvička, dvojitý nebo rozdělený močovod, ureterokéla.
2. Vrozené anomálie ledvinných cév: abnormální původ, přídatné cévy nebo jejich nesprávné větvení.
3. Vrozené anomálie v renálním parenchymu nebo v jeho bezprostřední blízkosti:

a) malé cysty v kortikální vrstvě;

b) cysty (dermoidy) kolem ledvin;

c) solitární cysty ledvin;

d) polycystické ledviny.

Ke vzniku Potterovy anomálie vedou anomálie močového traktu provázené úplným narušením tvorby a vylučování moči (renální ageneze/aplázie, hypoplazie s dysplazií, infantilní polycystické onemocnění, uzávěr uretry aj.). (Anomálie nebo komplex sekundárních vrozených vad – Potterova sekvence – symptomový komplex anomálií plodu v podobě neobvyklého obličeje (obličeje plodu), mnohočetných charakteristických kontraktur a deformit končetin, způsobených kaskádovým efektem absolutního oligohydramnia, komprese plodu s poruchou vývoj a zrání plic).

Ultrazvuková diagnostika močových cest

Při ultrazvukovém vyšetření se měří délka ledvin v podélné projekci plodu při zobrazení aorty na scanogramu. Tloušťka, šířka a obvod ledvin se zjišťují příčným skenováním orgánu na úrovni ledvinné pánvičky, pokud je vizualizována, nebo v místě největší tloušťky ledvinového parenchymu. Odpovídající velikosti ledvinné pánvičky se měří podobným způsobem.

Při měření tloušťky renálního parenchymu se jeho maximální hodnota zjišťuje při příčném skenování orgánu na úrovni pánve.

Příčná velikost močovodu se měří při expanzi, kdy jeho průměr dosahuje 0,5 cm a více (V. M. Demidov, 1990).

Biometrie močového měchýře plodu zahrnuje stanovení jeho podélných a příčných rozměrů a v případě hypertrofie tloušťky stěny. Objem močového měchýře ve 32. týdnu je v průměru 10 ml, ve 40. týdnu – asi 40 ml.

Pro zlepšení kritérií pro hodnocení prenatálního průběhu obstrukční uropatie (L. L. Fashchuk, 2003) byla vyvinuta metoda hodnocení její přítomnosti a závažnosti, jejíž podstata spočívá ve stanovení indexu ledvinné pánvičky, tedy poměru obvodu ledvinné pánvičky k obvodu ledviny .

Druhý renální index („ledvina-břicho“) je definován jako procentuální poměr obvodu ledviny k obvodu břicha plodu. Oba renální indexy se vypočítají měřením délky každého kruhu a určením jejich poměru.

Prenatální diagnostika anomálií močového systému plodu je v drtivé většině zastoupena izolovanou patologií močového systému, anomálie se vyskytují také jako součást mnohočetných vrozených vývojových vad včetně doprovodné chromozomální patologie a jako součást nechromozomálních syndromů. Vrozené vývojové vady močového systému plodu jsou většinou neletální, mnohé z nich jsou úspěšně korigovány chirurgicky a některé obecně vyžadují pouze pozorování. V případě vrozených vývojových vad močového ústrojí, které jsou neslučitelné se životem, je těhotenství ze zdravotních důvodů ukončeno až do 22. týdne. Ověření prenatální diagnózy se v takových případech provádí patologicko-anatomickým vyšetřením potracených plodů.

Přítomnost chronické patologie močového systému (dříve pyelonefritida) u těhotných žen omezuje jejich reprodukční funkce a vede k narození dětí s predispozicí k onemocněním ledvin, která jsou založena na dysembryogenezi močového systému (M. M. Shekhtman, 2000).

Hrozba ukončení těhotenství je jedním z časných projevů abnormálního vývoje plodu (A. Ya. Grechanina, 1990). Použití progesteronu v rámci terapie zaměřené na udržení těhotenství navíc vede ke snížení kinetických schopností a dilataci močových cest u těhotné ženy i u plodu (M. V. Medveděv, N. P. Veropotvelyan, 1996; M. M. Shekhtman, 2000 ).

Při rozdělení obstrukčních uropatií horních močových cest podle závažnosti se používá několik variant klasifikace fetální hydronefrózy.

Index ledvinové pánvičky nejpřesněji odráží poměr změn vyskytujících se v ledvině plodu s různým stupněm závažnosti obstrukčních uropatií horních cest močových, protože za prvé při výpočtu indexu ledvinové pánvičky se délka obvodu kalichové pánvičky je stanoven komplex, který bere v úvahu jak dilataci ledvinové pánvičky, tak i expanzi pohárků. Za druhé, měření indexu umožňuje diagnostikovat obstrukční uropatie s přihlédnutím k růstovému faktoru plodu, zejména orgánů močového systému v dynamice intrauterinního vývoje. V případě počáteční hydronefrózy je index ledvinné pánvičky roven (37,1±1,17) %, v případě středně těžké hydronefrózy je to (57,4±0) % a v případě těžké hydronefrózy je to (97±80,8) %. . Pokles indexu ledvinné pánvičky z (3,05±43,9)% po 1,73 týdnech na (19±31,3)% po 2,0 týdnech v důsledku snížení pyelectázy, navzdory zvětšení předozadního průměru pánvičky, ukazuje na benigní průběh iniciální hydronefróza, která tvoří 36 % všech obstrukčních uropatií.

Změny v poměru obvodu ledviny k obvodu břicha plodu nastávají přímo úměrně závažnosti obstrukce – minimální u iniciální hydronefrózy a výrazné u těžké hydronefrózy (průměrná hodnota ledvino-břišního indexu v normě je (23,6± 0,44) %).

Indikátory tloušťky parenchymu odrážejí procesy, které se vyskytují v ledvinách s obstrukčními uropatiemi. Při počáteční hydronefróze je tedy pozorována kompenzační hypertrofie renální tkáně. Při středně těžké hydronefróze není tloušťka parenchymu ledvin menší než normální hodnoty a při těžké hydronefrotické transformaci je pozorováno jeho výrazné ztenčení.

Vyhodnocení biometrických parametrů močovodů a močového měchýře plodu je důležitým krokem ke stanovení úrovně výskytu obstrukčního procesu.

Mezi rizikové faktory pro vznik obstrukčních uropatií horních močových cest u plodu patří věk těhotné ženy od 35 let a starší, chronická patologie močového systému, hrozba ukončení těhotenství a infekční a zánětlivá onemocnění.

Při určování echografických známek dilatace ledvinové pánvičky a kalichů se provádí důkladné vyšetření všech orgánů a systémů plodu k identifikaci dalších ultrazvukových markerů chromozomální patologie. Pro diagnostiku obstrukčních uropatií horních močových cest plodu je nutné stanovit tři velikosti každé ledviny, předozadní průměr ledvinné pánvičky, indexy ledvinné pánvičky a ledviny-břicho, tloušťku parenchymu a dvě velikosti. močového měchýře.

Ultrazvuková kritéria pro prenatálně diagnostikovanou přechodnou (fyziologickou) pyelektázu jsou: index ledvinné pánvičky menší než 50 % s tendencí ke snížení během těhotenství; anterior-zadní průměr ledvinné pánvičky do 19. týdne těhotenství

Vyhodnocení biometrických parametrů močovodů a močového měchýře plodu je důležitým krokem ke stanovení úrovně výskytu obstrukčního procesu.

Pojem „obstrukční uropatie“ definuje komplex morfofunkčních změn v horních močových cestách, které se vyvíjejí v důsledku poruchy průchodu moči funkčního nebo organického původu. V patogenezi obstrukčních uropatií u plodu hrají kromě okluzivních procesů močových cest významnou roli anatomické a funkční poruchy urodynamiky v průběhu nitroděložního vývoje. V tomto ohledu se rozlišuje:

• Malformace pyelouretrálního segmentu (vyskytují se s tvorbou ampulovité expanze na kraniálním konci metanefrického vývodu).

1) Vrozené zúžení pyelouretrálního segmentu (stenóza, striktura nebo chlopeň v oblasti anastomózy).

2) Vysoký původ močovodu z ledvinné pánvičky.

3) Komprese pyelouretrálního segmentu další cévou.

4) Segmentální neuromuskulární dysplazie pyelouretrálního segmentu.

• Malformace ledvinové pánvičky a kalichového systému.

1) Extrarenální rozdělení ledvinné pánvičky na kalichy.

2) Malformace svalové vrstvy ledvinné pánvičky a jamek.

3) Vrozená atonie systému ledvinná pánvička-kalich.

Syndrom zadní uretrální chlopně (PUVS) je charakterizován obstrukcí uretry, která vede k retrográdním změnám v močovém systému (38 % všech obstrukčních uropatií nízkého stupně a častěji u plodů mužského pohlaví.

Při vyšetření močového měchýře lze posoudit výtok moči z močovodů do jejich lumen. Změny ejekční rychlosti a směru výtrysku jsou nepřímými známkami obstrukčních uropatií.

Multivariance změn v ledvinách u různých typů vrozených obstrukčních uropatií je způsobena kombinací faktorů působících jak při tvorbě orgánů močového systému, tak v postnatálním životě, z nichž hlavními jsou cytokiny a růstové faktory/receptory jako např. TGFpi, VEGF, TNAa, C-met a obstrukce močových cest. Základem ledvinových změn u vrozených uropatií je dysplazie renální tkáně různého stupně závažnosti – od hypoplastické dysplazie až po těžkou kortikomedulární dysplazii a hypoplazii. Indikátorem účasti VEGF, TNAa, C-met a v největší míře TGF01 a jeho receptorů na narušení nefrogeneze je exprese těchto cytokinů a růstových faktorů na dysplastických strukturách ledvin. Zvýšená hladina TGFP v moči je indikátorem dysplastických i nefrosklerotických změn v ledvinách, což umožňuje použití stanovení hladiny TGFP v moči jako diagnostického ukazatele morfologického stavu orgánů močového systému a prognostického kritéria pro progrese poškození ledvin. Pozitivní dynamika poklesu hladiny TGFP v moči po chirurgickém odstranění obstrukce močových cest ukazuje na vysoký stupeň renální rezervní kapacity a příznivý výsledek chirurgické léčby.

Přečtěte si pokračování článku v příštím čísle.

Materiály od autora

• Genetika —>Ultrazvuková prenatální diagnostika anomálií močového systému u plodu (část II)