Pseudomembranózní kolitida u dětí – příznaky, léčba a metody léčby

Pro citaci: Vtorenko V.I., Rozumny A.P., Loktev V.V., Mikhailov V.G., Mudarisov R.R., Varyasin V.V. Klinické pozorování pseudomembranózní kolitidy komplikované mnohočetnými perforacemi tlustého střeva. Doctor.Ru. 2021; 20(11): 58–61. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-11-58-61

Účel článku: prezentovat klinické pozorování pacienta s pseudomembranózní kolitidou (PMC) komplikovanou mnohočetnými perforacemi tlustého střeva a stadia pooperační rehabilitace.

Základní ustanovení. Závažné případy PMH mohou vést ke komplikacím, jako je toxická dilatace a perforace tlustého střeva, což vyžaduje urgentní chirurgický zákrok.

Prezentované klinické pozorování demonstruje vhodnost rozšířeného rozsahu chirurgické intervence při chirurgické léčbě pacienta s prolapsem mitrální chlopně komplikovaným perforací.

Závěr. MCP je nebezpečné onemocnění, jehož těžký průběh může vést k rozvoji perforace tlustého střeva, což vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Mezisoučet odstranění tlustého střeva v případě jeho perforace u pacientů s prolapsem mitrální chlopně je oprávněným a nejvhodnějším objemem chirurgické intervence.

Příspěvek autorů: Vtorenko V.I. — ošetření pacienta, úprava článku, schválení konečné verze článku; Rozumný A.P. — ošetření pacienta, úprava článku; Loktev V.V. — léčba pacienta, Michajlov V.G. — ošetření pacienta, účast na psaní článku; Mudarisov R.R. — účast na psaní článku, schválení rukopisu k publikaci, Varyasin V.V. — histologické vyšetření materiálu.

Střet zájmů: Autoři neprohlašují žádné potenciální střety zájmů.

Vtorenko Vladimir Ivanovič – doktor lékařských věd, profesor, prezident Státního rozpočtového zdravotnického ústavu “Městská klinická nemocnice č. 52 moskevského zdravotního oddělení”. 123182, Rusko, Moskva, ulice Pekhotnaja, 3. https://orcid.org/0000-0002-8697-2841. E-mail: [email protected]

Rozumny Arkady Petrovich – PhD, docent katedry fakultní chirurgie č. 1 Federálního státního rozpočtového vzdělávacího ústavu vysokého školství MGMSU pojmenované po A.I. Evdokimova, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace. 127473, Rusko, Moskva, st. Delegatskaya, 20, s. 1. https://orcid.org/0000-0003-3952-3055. E-mail: [email protected]

Vladimir Vasiljevič Loktev je chirurgem na chirurgickém oddělení č. 1 Státního rozpočtového zdravotnického ústavu „Městská klinická nemocnice č. 52 moskevského zdravotního oddělení“. 123182, Rusko, Moskva, ulice Pekhotnaja, 3. E-mail: [email protected]

Mikhailov Vladimir Gennadievich (korespondent) – PhD, odborný asistent, Katedra fakultní chirurgie č. 1, Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokého školství MGMSU pojmenovaná po A.I. Evdokimova, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace. 127473, Rusko, Moskva, st. Delegatskaya, 20, budova 1; chirurg chirurgického oddělení č. 1 Státního rozpočtového zdravotnického ústavu “Městská klinická nemocnice č. 52 moskevského zdravotního oddělení”. 123182, Rusko, Moskva, ulice Pekhotnaja, 3. eLIBRARY.RU SPIN: 8147-8882. https://orcid.org/0000-0002-1358-3271. E-mail: [email protected]

Mudarisov Rinat Rifkatovich – PhD, docent, zástupce hlavního lékaře pro chirurgickou péči, Státní rozpočtová zdravotnická instituce “Městská klinická nemocnice č. 52 moskevského zdravotního oddělení”. 123182, Rusko, Moskva, ulice Pekhotnaja, 3. eLIBRARY.RU SPIN: 4550-8145. https://orcid.org/0000-0001-8890-4669. E-mail: [email protected]

Varyasin Valery Viktorovich – PhD, vedoucí oddělení patologické anatomie Státního rozpočtového zdravotnického ústavu “Městská klinická nemocnice č. 52 moskevského zdravotního oddělení”. 123182, Rusko, Moskva, ulice Pekhotnaja, 3. https://orcid.org/0000-0003-1136-6203. E-mail: [email protected]

Klíčová slova: pseudomembranózní kolitida, mnohočetné perforace, difuzní peritonitida

ÚVOD Pseudomembranózní kolitida (PMC) je obvykle způsobena sporotvorným anaerobním mikroorganismem Clostridium difficile, především na pozadí antibiotické terapie. V posledním desetiletí došlo k nárůstu počtu komplikovaných forem prolapsu mitrální chlopně s rozvojem toxického megakolonu, perforace tlustého střeva, fekální peritonitidy, infekčního toxického šoku, který vyžaduje neodkladnou chirurgickou intervenci a resuscitační opatření [1, 2] . Úmrtnost dosahuje 30–44 % [3–5]. Absolutní indikací k chirurgické léčbě jsou známky peritonitidy. Rozsah chirurgické intervence v této patologii je nejednoznačný; je určen povahou zjištěných patologických změn, prevalencí a fází peritonitidy a stavem pacienta. Podle klinických pokynů The Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) a The Infectious Diseases Society of America (IDSA) z roku 2010 by měla být provedena subtotální kolektomie se zachováním rekta (úroveň doporučení BII) 1 . Chirurgové však často minimalizují objem odebrané části střeva a omezují se pouze na perforační zóny, protože se obávají rozvoje postkolektomického průjmu a s tím spojených závažných poruch homeostázy. KLINICKÝ PŘÍPAD Pacient O. , 44 let, byl dodán sanitkou na terapeutické oddělení Městské klinické nemocnice č. 52 moskevského zdravotního oddělení ve vážném stavu, má výrazný deficit tělesné hmotnosti, příznaky těžkého vyčerpání, stížnosti na nestabilní stolici, nadýmání a těžké celková slabost. Při vyšetření a odběru anamnézy bylo zjištěno, že pacient má dětskou mozkovou obrnu se známkami levostranné hemiparézy. Před hospitalizací prováděla nezávislou léčbu hladověním a nekontrolovanou antibakteriální léčbou pro podezření na pyelonefritidu a alergii neznámého původu. Při vyšetření. Stav pacienta je vážný. Vědomí je jasné. Poloha je vynucená (vzhledem k levostranné hemiparéze), je zaznamenána hypertonicita levé ruky a abnormální postavení paže s flexí v lokti. Tělesná hmotnost – 39 kg. Kůže je bledá, kožní turgor je snížený. Nedochází k otoku. Regionální lymfatické uzliny nejsou zvětšené. Dechová frekvence je 18 za minutu. Vesikulární dýchání je detekováno po celém povrchu hrudníku, nejsou žádné boční dýchací zvuky. Puls je uspokojivého objemu, synchronní, rytmický, normálního napětí – 78 tepů za minutu, krevní tlak – 110/70 mm Hg. Art. Jazyk je vlhký. Břicho je objemově zvětšené, symetrické a podílí se rovnoměrně na aktu dýchání. Viditelná peristaltika, herniální výběžky a dilatace podkožních žil břicha nejsou určeny. Při palpaci je břicho měkké, není nafouklé, středně bolestivé podél tlustého střeva. Perkuse odhalila tupost v šikmých oblastech břicha. Symptom Shchetkin-Blumberg je negativní. Další patologické útvary v dutině břišní nejsou hmatatelné. Auskultace břicha odhalí nezměněné zvuky střevní peristaltiky. Ledviny nejsou hmatatelné. Krevní testy odhalily výrazné odchylky od normy: celková sérová bílkovina – 35 g/l, draslík – 2,65 mmol/l, hemoglobin – 85 g/l. Byla zaznamenána závažná leukocytóza – až 61,5 × 10 9 /l, pásové neutrofily – 59%, segmentované neutrofily – 26%, lymfocyty – 8%, monocyty – 5%. Ultrazvuk břišních orgánů: játra normální velikosti, tkáň homogenní, povrch hladký, nebyly zjištěny žádné ložiskové léze. Žlučník má normální velikost, stěny jsou tenké, kameny nejsou vizualizovány. Společný žlučovod není dilatován. Slinivka břišní je normální velikosti, s hladkými konturami. Slezina není zvětšená, struktura je hladká. Ledviny mají normální velikost, ledvinná pánvička není dilatovaná a kameny nejsou vizualizovány. Podél pravého laterálního kanálu, nad játry, v malé pánvi, bylo diagnostikováno nahromadění tekutiny (známky ascitu); Ve všech částech břišní dutiny jsou detekovány roztažené střevní kličky s hyperechogenním obsahem. Předběžná diagnóza byla stanovena: Chronická kolitida, exacerbace. Ascites neznámé geneze. Pro ověření diagnózy a stanovení dalšího léčebného plánu podstoupil pacient kolonoskopii. Kolonoskopie: endoskop se zavede do proximálního sigmoidního tračníku. V lumen je velké množství barevné kapaliny. Sliznice rekta a esovitého tračníku je růžová, cévní kresba je zesílena až k falešné hyperémii a na sliznici jsou fibrinová ložiska ve formě plaků, které se nesmývají vodou. Jsou zde četné ploché eroze bez reakce okolní sliznice, šedé barvy, velikosti od 0,3 × 0,3 cm do 0,9 × 0,9 cm, mírně vyvýšené nad okolní tkáň. Závěr: endoskopické známky PMC. Byla provedena studie analýzy stolice k detekci C. difficile, ve kterém byly detekovány toxiny A a B. S přihlédnutím k údajům vyšetření byla stanovena klinická diagnóza: Pseudomembranózní kolitida, pro kterou pacient podstoupil komplexní konzervativní léčbu na terapeutickém oddělení vankomycinem v dávce 125 mg 4x denně v kombinaci s metronidazolem v dávce 500 mg 3x denně, dále detoxikační terapie a úprava homeostázy. I přes prováděnou léčbu však pacient 6. den konzervativní terapie zaznamenal náhlý nástup silných bolestí břicha. Při vyšetření chirurgem bylo u pacienta podezření na perforaci dutého orgánu. Pro ověření diagnózy byla provedena celková radiografie břišních orgánů, která odhalila volné plyny v dutině břišní. Po krátké předoperační přípravě byla pacientka operována. Chirurgický zákrok začal laparoskopií, při které bylo v dutině břišní nalezeno až 500 ml zakaleného žlutého výpotku s malým množstvím fibrinových „nití“. Při vyšetření příčného tračníku byla ve střední třetině nalezena perforační jamka o průměru do 2 mm, ze které se v malém množství uvolňovala stolice; Kolem nebyl žádný zánětlivý hřeben. Byla diagnostikována perforace tlustého střeva. Přístup byl převeden na laparotomii. Byla provedena střední laparotomie. V dutině břišní jsou zbytky zakaleného žlutého výpotku, bez obsahu stolice. Játra jsou nezměněna. Kličky tenkého střeva jsou mírně rozšířené, seróza lesklá, peristaltika oslabená. Děloha a přívěsky jsou nezměněny. Stěna tlustého střeva, hlavně v pravých úsecích, je edematózní. V příčném tračníku a v oblasti jaterní flexury byly nalezeny tři perforace, každá o průměru do 2 mm, z nichž při stlačení vytéká střevní obsah. Kromě toho bylo zaznamenáno několik dalších oblastí ve vzestupném tračníku a v oblasti ohybu sleziny, kde jsou na serózní membráně tmavé skvrny o průměru až 5 mm. Při manipulaci se střevem se na dvou z těchto míst vytvořily perforační otvory. Intraoperační obraz: prolaps mitrální chlopně, mnohočetné akutní perforované ulcerace tlustého střeva, difuzní serózně-fibrinózní peritonitida. S ohledem na mnohočetné perforace, prevalenci vředů viditelných ze seróz, peritonitidu a závažné poruchy homeostázy bylo rozhodnuto provést subtotální kolektomii s ileostomií. Byla provedena nasointestinální intubace až 300,0 ml střevního obsahu. Tlusté střevo bylo resekováno od ileocekálního úhlu do distální třetiny sigmoidálního tračníku, kde byly změny v seróze považovány za minimální. V pravé ilické oblasti byla vytvořena ileostomie. Břišní dutina byla omyta a drénována. V bezprostředním pooperačním období byly i přes antibakteriální terapii zaznamenány klinické a laboratorní známky probíhající liknavé, neřešené peritonitidy, v souvislosti s nimiž byla po 48 hodinách provedena programovaná sanitační relaparotomie, při které bylo až 300,0 ml zakaleného nažloutlého výpotku s v břišní dutině byly zaznamenány fibrinové vločky a byla detekována dilatace kliček tenkého střeva do 3 cm při zachování jeho peristaltické aktivity. Pahýl esovitého tračníku je zdravý, seróza je mírně edematózní, nejsou žádné známky tvorby nového vředu. Ileostomie je uspokojivá. Intraoperační diagnóza: Pokračující pomalá serózně-fibrinózní peritonitida. Břišní dutina byla promyta fyziologickým roztokem a dezinfikována. Pacient pokračoval v antibakteriální léčbě s ohledem na výsledky kultivace flóry a testy citlivosti na antibiotika provedené během prvního chirurgického zákroku. Pacientce byl předepsán cefotaxim v dávce 6 g denně, metronidazol v dávce 500 mg každých 8 hodin v kombinaci s vankomycinem v dávce 500 mg 4x denně po dobu 10 dnů a také korektivní terapie. V důsledku léčby se stav pacienta stabilizoval. Dysproteinémie a hypokalémie byly upraveny a výsledky obecných krevních testů byly normalizovány. Pacient byl převeden na enterální výživu s dobrým fungováním ileostomie. Operační rána se zahojila a stehy byly odstraněny. Pacient byl propuštěn na ambulantní pozorování 25. den. Makroskopické vyšetření resekovaného tlustého střeva odhalilo po celé délce mnohočetné vystouplé, pevně fixované šedožluté plaky, které byly při histologickém vyšetření reprezentovány fibrinem, hlenem a přilehlými leukocyty byly krypty s hyperprodukcí hlenu; v muscularis propria je zánětlivý infiltrát, který se šíří do submukózy (obr. 1). Obr. 1. Hypersekrece hlenu v kryptách.
Poznámka: Na povrchu sliznice je fibrin s leukocyty. Hyperprodukce hlenu v kryptách. Zánětlivá infiltrace střevní stěny. Barvení hematoxylinem a eosinem x100

Spolu s povrchovou nekrózou sliznice dochází i k hlubokým ulcerózním defektům sliznice s polymorfní buněčnou reakcí a rozvojem sekundární vaskulitidy ve formě fibrinoidní nekrózy cévních stěn se zánětlivou infiltrací (obr. 2). Místy jsou nalezeny ulcerózní defekty, ke kterým přiléhají cévy s nekrózou stěn provázenou krvácením (obr. 3). Rýže. 2. Fibrinoidní nekróza a zánětlivá infiltrace cév submukózy.
Poznámka: Barvení hematoxylinem a eosinem x200

Rýže. 3. Ulcerózní defekt postihující cévní stěnu.
Poznámka: Na povrchu je krevní sraženina. Barvení hematoxylinem a eosinem x100