Proteinurie během těhotenství: co to je, příčiny a léčba

Proteinurie – jedná se o zvýšení koncentrace bílkovin v moči o více než 150 mg denně. Spektrum etiologických faktorů tohoto stavu je extrémně široké – od emočního stresu a běžného nachlazení doprovázeného vysokou horečkou až po těžká onemocnění ledvin, systémové autoimunitní procesy a onkohematologická onemocnění. Těžká proteinurie v rámci nefrotického syndromu se klinicky projevuje periferním edémem na obličeji a dolních končetinách. Existuje mnoho metod pro detekci bílkovin v moči. Tradičně se jako vstupní vyšetření používá klinický rozbor moči. Korekce proteinurie se provádí léčbou základního onemocnění.

Klasifikace

Normálně mohou mít zdraví lidé malé množství bílkovin – jedná se o fyziologickou proteinurii. Často je pozorován u novorozenců, což je spojeno s nezralostí renálního filtru. U dětí předškolního a školního věku je častá i ortostatická proteinurie, která se objevuje při vertikální poloze dítěte (dochází ke stlačení ledvinových žil a stagnaci krve) a mizí při zaujetí horizontální polohy.

V některých situacích je možná krátkodobá (přechodná) proteinurie:

• Při podchlazení nebo přehřátí organismu.
• Při nervovém vypětí.
• Na vysokou horečku.
• Po delší fyzické námaze, při dlouhých procházkách (pochodová proteinurie).
• Po konzumaci velkého množství bílkovinných potravin (alimentární proteinurie).
• Poté, co lékař provedl hrubé prohmatání ledvin, zejména u dětí.
• Při silné ztrátě tekutin (dehydratační proteinurie) s průjmem, zvracením, pocením.
• Po intenzivním oslunění (proteinuria solaris).
• Po epileptickém záchvatu nebo otřesu mozku (centrogenní proteinurie).

Podle závažnosti se proteinurie dělí na:

• Minor – od 150 do 500 mg denně.
• Střední – od 500 do 3000 mg denně.
• Masivní – více než 3 g denně.

Patologická proteinurie může být podle původu:

1. Prerenální („přetížení“). Souvisí s vysokými hladinami nízkomolekulárních proteinů (paraproteiny, monoklonální imunoglobuliny) v krvi u maligních hematologických patologií nebo se stagnací krve v renálních cévách při srdečním selhání.

2. Renální. Nejběžnější možnost. Zvýšené vylučování bílkovin je způsobeno patologií ledvin. V závislosti na poškození konkrétní části nefronu se renální proteinurie dělí na:

• glomerulární – typické pro onemocnění s poškozením glomerulárního aparátu ledvin (glomerulonefritida, diabetická nefropatie, těhotenská nefropatie nebo arteriální hypertenze);
• tubulární – charakterizované porušením reabsorpce proteinů v renálních tubulech. Vyskytuje se u tubulointersticiální nefritidy, užívání nefrotoxických léků, otravy těžkými kovy atd.;
• smíšené – kombinace zhoršené filtrace a reabsorpce bílkovin. Lze ji pozorovat v pokročilém stádiu téměř jakékoli organické patologie ledvin.

3. Postrenální. Příčinou mohou být zánětlivé nebo degenerativní změny na močových cestách – pyelonefritida, cystitida, polypóza močového měchýře, krvácení z močového ústrojí.

Proteinurie u těhotných žen

Příčiny prerenální proteinurie

Tento typ proteinurie se také nazývá „přetížení“. Vyskytuje se v případech, kdy je koncentrace nízkomolekulárních proteinů v krvi tak vysoká, že při průchodu ledvinovým filtrem nestihnou být reabsorbovány v nefronových tubulech. Stupeň vylučování proteinů může být malý nebo významný. Prerenální proteinurie se vyvíjí u následujících onemocnění:

• Monoklonální gamapatie. Patologické proteiny (paraproteiny) jsou syntetizovány plazmatickými buňkami ve velkém množství u mnohočetného myelomu, Waldenstromovy makroglobulinémie, onemocnění těžkého řetězce atd.
• hemolytická anémie. Při onemocněních provázených intravaskulární hemolýzou (autoimunitní hemolytická anémie, dědičná mikrosférocytóza, hemoglobinopatie) se hemoglobin uvolněný z erytrocytů váže na protein haptoglobin a dostává se do moči.
• Rozpad svalové tkáně. Podobná situace nastává při rozpadu svalů (rabdomyolýza). Rabdomyolýza se vyskytuje u syndromu crush, svalových dystrofií a užívání léků (statiny).

Při hemolýze a rhabdomyolýze se proteinurie vyskytuje celkem rychle a v naprosté většině případů stejně rychle vymizí. U paraproteinémie se během několika let pomalu zvyšuje a začíná klesat až po chemoterapii. Také velmi vzácně může být prerenální proteinurie způsobena zvýšeným hydrostatickým tlakem v glomerulech v důsledku stagnace těžkého žilního městnání. To je možné u těžkého chronického srdečního selhání.

Příčiny renální proteinurie

Glomerulární proteinurie

Jedná se o nejčastější typ patologické proteinurie. Zvýšené vylučování bílkovin je spojeno s poškozením glomerulárního aparátu (renálních glomerulů). V důsledku defektu ledvinového filtru se do moči dostává velké množství bílkovin krevní plazmy, především albuminu. Stupeň proteinurie může být velmi výrazný (více než 3 g/l).

Často se vyskytuje společně s dalšími patologickými močovými syndromy – hematurie, leukocyturie. Ke zvýšenému vylučování bílkovin močí obvykle dochází postupně. Proteinurie pod vlivem specifické protizánětlivé terapie regreduje, ale může přetrvávat po dlouhou dobu v závislosti na závažnosti onemocnění. Nemoci, u kterých je pozorována glomerulární proteinurie:

• Primární glomerulární patologie: onemocnění s minimálními změnami (časté u dětí), membranózní glomerulonefritida, fokální glomeruloskleróza.
• Sekundární glomerulární patologie:diabetická nefropatie, poškození ledvin při hypertenzi, nefropatie u difuzních kolagenóz (systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie), systémová vaskulitida (nodulární polyarteritida, granulomatóza s polyangiitidou, Henochova-Schonleinova hemoragická purpura).

Mezi vzácnější etiologické faktory glomerulární proteinurie patří:

• Rakovina ledvin.
• Amyloidóza
• Familiární středomořská horečka (periodické onemocnění).
• Goodpasture syndrom.
• Alportův syndrom.
• Fabryho nemoc.
• Membranózní nefropatie u maligních novotvarů (karcinom prsu, plic, onkohematologická onemocnění).
• Imerslung-Graesbeckův syndrom.

Tubulární proteinurie

U tohoto typu proteinurie nejsou krevní proteiny, které normálně procházejí glomeruly, reabsorbovány ledvinovými tubuly kvůli jejich poškození. Ztráty bílkovin jsou proto obvykle nevýznamné – ne více než 1 gram denně. Rychlost rozvoje proteinurie závisí na příčině, může se objevit akutně nebo postupně. Některá onemocnění se léčí poměrně obtížně, proto proteinurie přetrvává. Ke ztrátám bílkovin dochází u vrozených a získaných tubulopatií:

• Intersticiální nefritida (v důsledku užívání nefrotoxických léků, jako jsou aminoglykosidová antibiotika, NSAID, protinádorová činidla).
• Otrava solemi těžkých kovů (rtuť, olovo).
• Akutní tubulární nekróza.
• Polycystické onemocnění ledvin.
• Renální tubulární acidóza (Fanconiho syndrom).
• Předávkování vitamínem D.
• Odmítnutí transplantátu ledviny.
• Obstrukční uropatie.
• Sarkoidóza.
• Hepatolentikulární degenerace (Wilson-Konovalovova choroba).

Příčiny postrenální proteinurie

Tento typ proteinurie je způsoben vstupem zánětlivého exsudátu bohatého na bílkoviny do moči. To je častější u infekcí močových cest (pyelonefritida, cystitida). Méně často může být příčinou krvácení z močových cest způsobené urolitiázou nebo rakovinou močového měchýře. Ztráty bílkovin jsou obecně malé a zřídka dosahují vysokých úrovní. Často v kombinaci s leukocyturií, bakteriurií nebo hematurií. U infekcí močových cest začíná proteinurie mizet již na začátku antibakteriální terapie.

Další důvody

Existuje také takzvaná „extrarenální proteinurie“, která se vyskytuje u následujících patologických stavů a ​​onemocnění:

• Těžké somatické stavy (sepse, trauma, rozsáhlé popáleniny).
• Endokrinní poruchy (tyreotoxikóza).
• Otrava organickými sloučeninami (fenol).
• Srpkovitá anémie.

diagnostika

Průkaz bílkovin v moči vyžaduje okamžitou konzultaci s praktickým lékařem nebo nefrologem ke zjištění příčiny. Pro odlišení fyziologické a patologické proteinurie se při dotazování pacienta objasňuje, co předcházelo jejímu výskytu, například vysoká horečka, intenzivní fyzická aktivita nebo konzumace potravin s vysokým obsahem bílkovin. Mimořádně důležité jsou anamnestické údaje, jako je přítomnost diagnostikovaného chronického onemocnění u pacienta a užívání léků.

Provádí se také fyzikální vyšetření – měření krevního tlaku, kožní vyšetření na periferní edém, Pasternatského symptom. Při podezření na autoimunitní revmatologickou patologii jsou klouby pečlivě vyšetřeny na otoky, zarudnutí, omezení nebo bolestivost při pohybu.

Tradičně se při vstupním vyšetření provádí stanovení bílkovin v moči v rámci celkového rozboru moči. Je třeba vzít v úvahu, že testovací proužky používané v OAM mají některé vlastnosti:

• Pokud je pH moči vysoké nebo jsou užívány jodové přípravky nebo antimalarika, je možný falešně pozitivní výsledek.
• Reagenční zóna testovacích proužků je citlivější na albumin a má extrémně nízkou citlivost na další proteiny – beta-2 mikroglobulin, imunoglobulin G. Bence-Jonesův protein, charakteristický pro mnohočetný myelom, touto metodou není vůbec detekován.

Ke stanovení správné diagnózy mohou být předepsány testy k přesnějšímu určení typu proteinu vylučovaného močí a závažnosti proteinurie:

• Denní bílkovina v moči. Tato analýza poskytuje spolehlivější informace o úrovni ztráty bílkovin.
• Poměr protein/kreatinin. Vzhledem k pracnosti sběru moči v průběhu dne může tato metoda sloužit jako plnohodnotný analog, protože koncentrace kreatininu v moči je poměrně stabilní ukazatel.
• Poměr albumin/kreatinin. Používá se k diagnostice mikroalbuminurie. Často předepisován pacientům s diabetem ke sledování nástupu diabetické nefropatie.
• Elektroforéza proteinů séra a moči. Tato analýza rozděluje proteiny do frakcí, což umožňuje vyhodnotit převládající typ proteinu. Zvýšení obsahu beta-2 mikroglobulinu indikuje tubulární patologii a alfa-2 makroglobulin indikuje postrenální typ proteinurie. Myelomové onemocnění je charakterizováno zvýšením hladiny monoklonálních imunoglobulinů (vysoký M-gradient).
• Stanovení proteinu Bence Jones. Tento protein představuje lehké řetězce imunoglobulinů vylučovaných nádorovými plazmatickými buňkami. Jeho detekce indikuje mnohočetný myelom nebo Waldenstromovu makroglobulinémii.
• Imunofixace bílkovin moči. Předepisuje se při podezření na paraproteinémii. Studie nám umožňuje identifikovat vysokou koncentraci různých typů lehkých řetězců imunoglobulinů (gama, lambda, kappa).
• Výpočet indexu selektivity. Pro posouzení závažnosti glomerulární proteinurie se stanovuje obsah bílkovin s nízkou (albumin, transferin) a vysokou molekulovou hmotností (imunoglobulin G). Převaha vysokomolekulárních proteinů svědčí pro těžké poškození glomerulárního aparátu, které vyžaduje agresivnější protizánětlivou terapii.

K objasnění diagnózy se také provádějí následující studie:

• Krevní testy. Obecný krevní test může vykazovat nespecifické známky chronického zánětu – snížené hladiny hemoglobinu, leukocytózu a zvýšenou ESR. Biochemický krevní test odhalí zvýšení koncentrace močoviny, kreatininu a C-reaktivního proteinu. Nefrotický syndrom je charakterizován poklesem celkového proteinu, albuminu a hyperlipidemií.
• Analýza moči V diferenciální diagnostice často pomáhají další ukazatele celkového rozboru moči, jako je hematurie, bakteriurie, leukocyturie. Při mikroskopickém vyšetření močového sedimentu přítomnost renálních epiteliálních buněk indikuje renální typ proteinurie, který je charakteristický pro glomerulární patologii.
• Imunologické studie. U autoimunitních revmatologických onemocnění se v krvi zjišťuje zvýšená hladina revmatoidního faktoru a dalších autoprotilátek (anticytoplazmatické, DNA protilátky, topoizomeráza).
• Ultrazvuk/CT ledvin. Ultrazvuk nebo CT ledvin může odhalit změny ledvinového parenchymu, expanzi ledvinné pánvičky, přítomnost cyst nebo kamenů.
• Rentgen U pacientů s revmatickým onemocněním rentgenové vyšetření postižených kloubů často ukazuje zúžení kloubní štěrbiny a periartikulární osteoporózu. U myelomu rentgenové snímky plochých kostí (zejména kostí lebky) ukazují typické oblasti osteolýzy a osteodestrukce.
• Výzkum kostní dřeně. Pokud má pacient klinické a laboratorní známky paraproteinémie (Waldenstromova makroglobulinémie nebo mnohočetný myelom), je pro potvrzení nutná biopsie kostní dřeně, která odhalí infiltraci plazmatickými buňkami, stromální fibrózu a také imunofenotypizaci k posouzení exprese nádorových markerů (CD19, CD20 CD38).

Oprava

Konzervativní terapie

Neexistují žádné nezávislé metody pro korekci ztráty bílkovin v moči. Je nutné léčit základní onemocnění. Krátkodobá proteinurie odezní sama a nevyžaduje žádnou terapii. Ortostatická proteinurie u naprosté většiny dětí vymizí s nástupem puberty a někdy přetrvává až do 18-20 let.

Pacientům s cukrovkou je předepsána přísná dieta s omezením potravin s vysokým obsahem lehce stravitelných sacharidů a živočišných tuků. V případě intersticiální nefritidy způsobené užíváním nefrotoxických léků je nutné jejich okamžité vysazení. Také pro různé patologie, které způsobují proteinurii, se používají následující léky:

• Inzulín a hypoglykemické léky. U diabetu 1. typu jsou nutné každodenní injekce krátkodobě a dlouhodobě působícího inzulínu. U diabetu 2. typu jsou předepisována hypoglykemická činidla: biguanidy (metformin), deriváty sulfonylmočoviny (glibenklamid), inhibitory DPP-4 (vildagliptin).
• Antibakteriální léky. U pyelonefritidy jsou léky volby penicilinová antibiotika (amoxicilin) ​​a cefalosporiny (ceftriaxon). Fosfomycin trometamol je účinný při cystitidě.
• Inhibitory ACE. Tato skupina léků (lisinopril, perindopril) má nefroprotektivní účinek a je předepisována všem pacientům s nefrotickým syndromem, zejména pacientům s diabetickou nefropatií.
• Glukokortikoidy. Hormonální látky (prednisolon, methylprednisolon) mají protizánětlivé a imunosupresivní účinky. Používají se při léčbě glomerulonefritidy a téměř jakékoli revmatologické patologie.
• Cytostatika. Cytostatika (azathioprin, cyklosporin) se používají u těžkých forem glomerulonefritidy, nekrotizující vaskulitidy, kdy je monoterapie steroidy neúčinná.
• Chemoterapie. Pacientům s potvrzenou paraproteinémií jsou předepsány cykly chemoterapeutik. Předepisují se kombinace alkylačních činidel (chlorambucil), nukleosidových analogů (fludarabin) a monoklonálních protilátek (rituximab). Pokud jsou výše uvedené léky neúčinné, používá se thalidomid a bortezomib.

chirurgická léčba

V případě rakoviny ledvin nebo polycystické choroby je hlavním typem léčby operace (laparoskopická nebo otevřená) – resekce ledviny nebo totální nefrektomie. Někteří pacienti s Waldenstromovou makroglobulinémií nebo mnohočetným myelomem jsou léčeni transplantací hematopoetických kmenových buněk.

Předpověď

Přetrvávající proteinurie, tzn. zjištěný ve více než 2 testech moči ukazuje na přítomnost vážného onemocnění. Proto, pokud je detekován, měli byste okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Prognóza je dána základní patologií – příznivá je u mírné formy UTI, onemocnění s minimálními změnami. Nepříznivý výsledek je nejtypičtější pro rychle progredující formy glomerulonefritidy, onkologická onemocnění a monoklonální gamapatie.

Literatura
1. Klinická laboratorní diagnostika: učebnice / ed. V.V. Dolgová, – 2016.
2. Klinická laboratorní diagnostika/ S.V. Lelevich, V.V. Vorobiev, T.N. Grinevich – 2011.

3. Laboratorní a přístrojová diagnostika onemocnění vnitřních orgánů / Roytberg G. E., Strutýnský A. V. – 1999.

4. Učebnice o klinických laboratorních výzkumných metodách / L. V. Kozlovskaya, A. Yu Nikolaev. — 1985.

Přítomnost bílkoviny v moči je sledována při každé návštěvě prenatální poradny po celou dobu těhotenství. Pokud je v moči těhotné ženy detekován protein v malém množství (do 0,3 g / l), pak je to považováno za variantu normy. Tento jev se vyskytuje přibližně u 70 % žen a je způsoben především fyziologickými změnami probíhajícími v těle. Ale zvýšená bílkovina v moči během těhotenství (více než 0,3 g/l) může znamenat závažnou renální dysfunkci a možné komplikace těhotenství – preeklampsie, zánětlivé onemocnění ledvin.

Normální hladina bílkovin v moči během těhotenství

• Netěhotné zdravé ženy – chybí
• První trimestr – do 2 mg/l
• Druhý a třetí trimestr – do 30 mg/l
• Středně těžká preeklampsie – 3 g/den
• Těžká preeklampsie – více než 5 g/den

Pokud je proteinurie zjištěna v jediném vzorku moči, je nutné provést test znovu po 6 hodinách nebo bude vystaveno doporučení na XNUMXhodinový test moči. Pomocí dalších indikátorů je možné určit přesný stupeň preeklampsie a poskytnout vhodnou léčbu.

Pravidla sběru moči

Nejprve si připravte čistou nádobu na materiál, kterou lze v případě potřeby zakoupit v lékárně. Poté důkladně omyjte perineální oblast, nejprve mýdlovým roztokem, poté tekoucí vodou. V tomto případě musíte nasměrovat proud vody z pubis do řitního otvoru. Pokud je proces přípravy proveden správně, nebude pochyb o spolehlivosti získaných výsledků.
Při sběru je nutné projít první proud a následně materiál shromáždit do kontejneru. Kontaminované částice, které by mohly být ve vnějších genitáliích, tedy nebudou do analýzy zahrnuty. Odebraný materiál musí být rychle doručen do laboratoře.

Zvýšená bílkovina v moči během těhotenství: příčiny

Protein se objevuje v moči nejen kvůli zátěži ledvin těhotné ženy. Mnoho chronických onemocnění vede ke zvýšeným koncentracím proteinových sloučenin. Stejně jako funkční poruchy, jejichž příznaky lze rychle upravit a stav normalizovat.
Patologie, které jsou považovány za nebezpečné a často se projevují zvýšeným obsahem bílkovin v moči:

• Onemocnění genitourinárních orgánů – uretritida, cystitida, vulvovaginitida, urolitiáza atd.
• Chronická systémová onemocnění – arteriální hypertenze, diabetes mellitus, systémový lupus erythematodes, onkologie, ateroskleróza renálních tepen.
• Komplikace spojené s těhotenstvím – těhotenská pyelonefritida, preeklampsie (střední a závažná).

Situace, které by neměly být důvodem k panice, ale stejně tak vyžadují úpravu:

• podvýživa;
• stresové faktory;
• fyzická únava;
• stav dehydratace v důsledku horečky nebo nedostatečného příjmu tekutin;
• anatomické změny v umístění ledvin spojené s těhotenstvím, častěji se vyskytující na pozadí děložního tlaku, nadměrné aktivity plodu, změny polohy páteře.

Hypotermie může také způsobit zvýšení množství bílkovin v moči, stejně jako další přísně individuální faktory charakteristické pro konkrétní ženu. Proto během registrace každá těhotná žena podstoupí obecný test moči nejméně devětkrát a v případě potřeby i častěji, pokud k tomu lékař vidí indikace.
Pokud je bílkovina v moči zjištěna již před početím, o těhotenství většinou nejde, jde především o to informovat ošetřujícího gynekologa, který zajistí potřebnou udržovací terapii.
Proč se tedy během těhotenství objevuje bílkovina v moči, nyní je důležité určit důsledky poruchy a možné způsoby ovlivnění.

Důsledky proteinurie během těhotenství

Je důležité vědět, jaký vliv má bílkovina v moči během těhotenství, protože vám to pomůže vyhnout se potížím. Největší nebezpečí pro zdraví žen a plodů představuje kombinace vysokého krevního tlaku a bílkovin v moči. Žena může trpět příznaky následků cukrovky, hypertenze, mrtvice nebo infarktu. Pro plod se zvyšuje riziko rozvoje retardace růstu plodu a hypoxie plodu. Často je narušen uteroplacentární průtok krve, proto plodu chybí živiny a kyslík a začíná se hůře vyvíjet. Jakékoli změny v těle matky a plodu jsou předmětem pečlivé analýzy a jsou přijímána adekvátní rozhodnutí v zájmu těhotenství.
Navíc s rozvojem patologie může těhotná žena zaznamenat změnu barvy moči, bolesti kloubů, ospalost, zvýšenou únavu, horečku a špatnou chuť k jídlu. To vše výrazně zhoršuje kvalitu života, narušuje harmonii těhotenství a ve svém důsledku negativně ovlivňuje průběh těhotenství a vývoj plodu.

Ztráta bílkovin v moči během těhotenství: jak můžete ovlivnit situaci?

Dnes neexistují žádné metody, které by pomohly normalizovat množství proteinových sloučenin v moči těhotných žen. Nejčastěji lékař sleduje a včas rozhoduje o hospitalizaci a porodu. Pokud není ohrožen vývoj plodu, tedy stav, který způsobil ztrátu bílkovin v moči, léčba pokračuje i po porodu.
Základní lékařské úkony při zjištění zvýšeného množství bílkovin v obecném testu moči:

• Doporučení k dalším testům (poměr bílkovin v moči ke kreatininu nebo albuminu ke kreatininu, stejně jako testování bílkovin v 24hodinové moči).
• Sledování krevního tlaku, pro které je třeba týdně navštěvovat prenatální poradnu nebo sami provádět kontrolní měření.
• Klid na lůžku, který se doporučuje téměř všem ženám s preeklampsií, ale při zvýšeném riziku trombózy se nepoužívá.

Prevence preeklampsie začíná v časných stádiích těhotenství předepsáním kyseliny acetylsalicylové, o prevenci rozhoduje lékař, který těhotenství řídí po stanovení rizik na základě rodinné anamnézy a celkového somatického stavu.
V případě dotazů se obraťte na specialisty kliniky, kteří provedou nezbytnou diagnostiku onemocnění a předepíší účinnou terapii.