Proč dochází k oddělení vajíčka na začátku těhotenství?

Retrochoriální nebo intrauterinní hematom je jednou z nejčastějších příčin krvácení v 1. a 2. trimestru těhotenství a absolutní indikací k urgentní konzultaci s porodníkem-gynekologem a případně k hospitalizaci!

Co je intrauterinní hematom? Proč se tvoří? Jaké typy hematomů existují? Jaké jsou možné následky hematomu a co byste měli dělat, pokud je hematom zjištěn?

Vzniká tedy nitroděložní hematom v důsledku částečného odchlípení membrány oplodněného vajíčka (choriové ploténky) od podložního decidua (vnitřní výstelky děložní stěny), projevuje se hromaděním krve v retrochoriálním prostoru a je detekována ultrazvukem u 4–22 % těhotných žen.

Příčina tvorby hematomu je spojena s narušením procesů invaze trofoblastů (tvorba budoucí placenty):

1) penetrace trofoblastových buněk probíhá povrchněji než při normální implantaci,

2) jsou narušeny procesy angiogeneze (v budoucí placentě se tvoří cévy, které jsou velmi křehké, defektní, snadno se poškodí a způsobují krvácení),

3) nedostatečná migrace endovaskulárního (intravaskulárního) trofoblastu brání vzniku tzv. „zátky“ v lumen spirálních tepen, což je také predisponuje ke zvýšenému krvácení.

Příčinou narušení implantačních procesů mohou být jak faktory vedoucí k habituálnímu potratu (jedná se o genetickou trombofilii, APS, imunologické faktory nesouvisející s APS, chronická endometritida, HLA kompatibilita, infekce atd.), tak příčiny sporadických (spontánních) potratů. spojené s chromozomální abnormalitou embrya. Mechanismus odmítnutí těhotenství je v podstatě stejný pro habituální i sporadické potraty, založený na vytvoření defektního trofoblastu, neschopného normální invaze.

Přesný důvod odchlípení vajíčka však nikdo z nás nemůže znát do 10-12 týdne těhotenství (do obdržení výsledků neinvazivního prenatálního testu): jde o mechanismus přirozeného výběru v důsledku chromozomální abnormality? nebo jsou v těle těhotné ženy nějaké důvody pro odmítnutí embrya. Ke každému těhotenství proto a priori přistupujeme jako k těhotenství s normálním karyotypem embrya a děláme proto vše pro jeho zachování. V 80–90 % případů není možné zachránit embryo s chromozomální abnormalitou, zbývajících 10–20 % pravděpodobné chromozomální patologie je detekováno pomocí prenatálního screeningu a NIPT (neinvazivní prenatální test).

Politika „neintervence“ u pacientek s intrauterinními hematomy, založená na myšlence přirozeného výběru, byla dnes radikálně revidována. Důvodem je především objevení se nezpochybnitelných důkazů o dvojnásobném a vícenásobném zvýšení rizika závažných těhotenských komplikací v případě výskytu hematomů. Tyto komplikace je možné minimalizovat pouze okamžitou reakcí pomocí různých léčebných opatření, bez čekání na pravdu o chromozomové sadě embrya!

Rozvoj preeklampsie, intrauterinní růstová retardace plodu, předčasný porod a potrat může být spojen jak se samotnými příčinami, které vedly ke vzniku hematomu (narušení procesů invaze trofoblastu), tak s důsledky vzniku hematomu. hematom (vznik kyslíkem nasycené krve v subchorionickém prostoru vedoucí k oxidačnímu stresu a narušení vývoje placenty; iniciace zánětlivých procesů produkty rozpadu krve; progrese odlučování chorionu/placenty/membrán od děložní stěny, končící proces vyhoštění).

Velký prognostický význam má doba vzniku hematomu (u hematomů, které se vyskytnou před 2,4. týdnem, se riziko nepříznivých následků zvyšuje 9krát), velikost hematomu, která se určuje jako procento odchlípení ve vztahu k velikost celého plodového vaku (do 20 % – malé hematomy, 20 -50 % – průměrné, více než 50 % – velké), trvání hematomu. Prognózu významně neovlivňuje lokalizace hematomu vůči stěnám dělohy (odloučení podél přední, zadní stěny, ve fundu, nad vnitřním os).

Existují 4 hlavní typy intrauterinních hematomů:

1. Retrochoriální (subchoriální) se také nazývají marginální (marginální) – nacházejí se mezi choriovou ploténkou a stěnou dělohy a tvoří 80 % všech hematomů.

2. Retroplacentární hematomy – lokalizované mezi placentou a myometriem (16 %).

Zpravidla se v každodenní praxi setkáváme s těmito dvěma typy hematomů.

3. Subamniální (preplacentární) – mezi amniovou membránou a placentou (4 %). Vzniká v důsledku prasknutí pupečníkových cév, obvykle při tahu pupečníku ve 3. době porodní nebo aktivních pohybech plodu ve 3. trimestru těhotenství, což v některých případech může vést k feto-materské průtok krve a anémie u plodu.

4. Masivní subchoriální trombohematom (Breus mol). Velmi vzácná komplikace 0.03%-0.08%, kdy obří hematom může stlačit kořen pupečníku a tím snížit perfuzi plodu a vést k možným fatálním následkům pro plod.

Typy 3 a 4 hematomu jsou extrémně vzácné.

Ať už je příčina krvácení během těhotenství jakákoli (nitroděložní hematomy, mimoděložní těhotenství, hydatidiformní mola, deciduální polyp, cervicitida, ektopie děložního hrdla, dilatace děložního hrdla pomocí ICI atd.), jakýkoli krvavý výtok je 100% důvodem ke kontaktování lékaře, v případě potřeby hospitalizovat a vyhnout se tak život ohrožujícím a těhotenství ohrožujícím komplikacím!

zdroje

1. Kuzněcovová, I. V. Nitroděložní hematomy jako příčina komplikovaného těhotenství / I. V. Kuzněcovová // Lékařská rada. – 2016. – č. 17. – S. 114-118
2. Retrochoriální hematom jako rizikový faktor pro potrat // Farmakologie a farmakoterapie. – 2021. – č. 4. – 30. str
3. Sultanova, N. A. Klinický význam retrochoriálního hematomu u těhotných žen s rizikovými faktory pro reprodukční ztrátu / N. A. Sultanova, M. N. Negmatullaeva // Journal of Theoretical and Clinical Medicine. – 2021. – č. 6-1. – S. 145-147
4. Kuzněcovová, I. V. Retrochoriální hematomy. Evoluce vědomí / I. V. Kuznetsova, Yu A. Bril, H. Yu Simonovskaya // StatusPraesens. Gynekologie, porodnictví, neplodné manželství. – 2015. – č. 5(28). – S. 89-95
5. Retrochoriální hematom, prediktory špatného zdraví / I. O. Bushtyreva, N. B. Kuznetsova, S. S. Zayats [et al.] // Kuban Scientific Medical Bulletin. – 2015. – č. 4(153). – S. 39-43