Příznaky, léčba a délka života pro Westův syndrom

Etiologie. Symptomatická nebo pravděpodobně symptomatická generalizovaná forma epilepsie. Podle Klasifikačního projektu z roku 2001 patří do skupiny věkově závislých epileptických encefalopatií kojeneckého věku. Jak navrhuje Ohtahara et al. (1993) se etiologické faktory West syndromu (WS) obvykle dělí na prenatální, perinatální a postnatální. V prvé řadě jsou to malformace mozku, které způsobují až 30 % případů SV a mohou se vyskytovat jak izolovaně, tak v kombinaci s neurokutánními syndromy. Je třeba poznamenat, že frekvence tuberózní sklerózy v etiologii SV je vysoká – až 15 %. Dědičné metabolické defekty tvoří asi 10 % všech případů SV a chromozomální abnormality tvoří 4 %. Podíl perinatálních faktorů v etiologii West syndromu je 15 % a hlavní roli má hypoxicko-ischemická encefalopatie [Temin P.A., Nikanorova M.Yu., 1997].

Diagnostická kritéria. Westův syndrom je věkově závislý polyetiologický epileptický syndrom, který patří do skupiny infantilních epileptických encefalopatií a je charakterizován následujícími kritérii:

1. Zvláštním typem epileptických záchvatů jsou infantilní spasmy, což jsou masivní myoklonické a/nebo tonické, pro- a/nebo retropulzivní, symetrické a/nebo asymetrické, sériové a/nebo izolované křeče axiálních a končetinových svalů.
2. Změny v elektroencefalogramu ve formě hypsarytmie.
3. Opožděný psychomotorický vývoj.

Incidence SV se v jednotlivých zemích liší, pohybuje se od 1,6 do 4,2 na 10 9 novorozenců a přibližně 1996 % epileptických syndromů v dětské populaci [Riikonen et al., 60]. Častěji jsou postiženi chlapci – až v 95 % případů. SV je onemocnění závislé na věku: nástup je pozorován v prvním roce života v 75 % případů a nejčastěji (3 % případů) mezi 7. a XNUMX. měsícem života.

Nejdůležitějším klinickým příznakem onemocnění jsou epileptické záchvaty ve formě infantilních spasmů. Kojenecké křeče jsou klasifikovány následovně [Watanabe, 2002]: flexor, extenzor, smíšené; tonikum, myoklonické, smíšené; symetrické nebo asymetrické; synchronní nebo asynchronní; s ohniskovou složkou; v kombinaci s fokálními záchvaty. Charakteristickým znakem je sériový průběh infantilních spazmů se seskupováním do „shlukových záchvatů“ – až 100 a více záchvatů v 1 sérii a až 10-20 sérií denně s nárůstem frekvence po probuzení pacienta. Je možné (zejména na pozadí terapie), že se mohou objevit „vymazané“ záchvaty: omezují se na náhlé trhavé pohyby hlavy, jako jsou „kývnutí“, „klování“, mírné pokrčení ramen, letmá změna výrazy obličeje nebo oči pohybující se pohledem zaměřeným na jeden bod. Je třeba si uvědomit, že pojem „dětské křeče“ není totožný s „Westovým syndromem“. IBS je forma epilepsie a kojenecké křeče jsou typem záchvatu, který se může objevit i u jiných forem dětské epileptické encefalopatie. S věkem se většina případů SV transformuje do fokálních forem epilepsie, méně často do Lennox-Gastautova syndromu.

Ve většině případů jsou zaznamenány změny neurologického stavu. Charakteristika: opožděný duševní a motorický vývoj, centrální paréza a obrna, strabismus, mikrocefalie.

Typickým, ale ne patognomickým obrazem EEG je hypsarytmie. „Klasická“ hypsarytmie je charakterizována kontinuální arytmickou aktivitou pomalých vln s vysokou amplitudou s více hroty nebo ostrými vlnami bez významné synchronizace mezi hemisférami nebo různými oblastmi v rámci jedné hemisféry; je možná amplitudová asymetrie vzorů. Hlavní aktivita na pozadí je prudce zpomalena a téměř úplně nahrazena hypsarytmií. Změny v neurozobrazování jsou detekovány v naprosté většině případů; především se jedná o vývojové vady a následky perinatálních encefalopatií.

SV je nutné odlišit od stavů neepileptického charakteru (motorický neklid, střevní kolika, kojenecká masturbace, afektivně-respirační ataky, benigní neepileptický spánkový myoklonus, hyperexplexie aj.), jakož i od jiných epileptických syndromů debutujících v r. kojenecké období (SO, RME, symptomatické fokální epilepsie). Video-EEG monitorování hraje klíčovou roli v diferenciální diagnostice. Symptomatické ložiskové formy epilepsie se začátkem v prvním roce života se mohou projevit i jako epileptické křeče, někdy nerozeznatelné od infantilních křečí u SV. Kinematicky jsou epileptické křeče u fokálních forem epilepsie charakterizovány bilaterálními tonickými záchvaty s výraznou asymetrií (např. záchvaty ve formě „šermířské pozice“). Záchvaty jsou obvykle delší než dětské křeče a jsou spíše jednotlivé než sériové. EEG odhalí regionální epileptiformní aktivitu, často v kombinaci s regionálním zpomalením MRI odhalí lokální strukturální změny v mozku. Iktální záznam s video-EEG monitorováním je důležitý s průkazem fokální geneze záchvatů. Včasná diagnostika symptomatické fokální epilepsie je důležitá pro rozhodnutí o případné chirurgické léčbě v případě farmakorezistentních záchvatů.

Postižení u SV je vždy hluboké a je způsobeno těžkými epileptickými záchvaty a opožděným duševním a motorickým vývojem.

terapie. Léky volby pro SV se v různých zemích liší: kortikosteroidy – Skandinávie a USA; vysoké dávky vitaminu B6 a imunoglobulinů – Japonsko, vigabatrin – Evropa; Valproáty – Rusko. Na základě literárních údajů a vlastních zkušeností doporučujeme zahájit terapii vigabatrinem.

Počáteční léčba zahrnuje použití vigabatrinu. Sabril se předepisuje s postupným zvyšováním dávky, obvykle počínaje 125 mg/den, se zvýšením o 125 mg každých 5-7 dní. Dávkování sabrilu je 500-1500 mg/den (50-150 mg/kg/den, průměr – asi 100 mg/kg/den) 2krát denně. Minimální terapeutická dávka je 30 mg/kg/den. Zřetelný klinický účinek vigabatrinu nastává během 1-2 týdnů od zahájení terapie. Sabril je zvláště účinný při léčbě sklerózy způsobené tuberózní sklerózou. Podle Dulac & Tuxhorn (2002) je vigabatrin v monoterapii vysoce účinný u 90 % pacientů se SV u tuberózní sklerózy a kortikální dysplazie a u 70 % u kryptogenních forem. Hlavními vedlejšími účinky vigabatrinu jsou excitabilita, křik, psychomotorické vzrušení, nespavost (příznaky Landoltova fenoménu nucené normalizace) a zúžení zorných polí (retinopatie).

Lékem druhé volby je kyselina valproová. Convulex sirup se předepisuje v dávce 200-1000 mg/den (30-100 mg/kg/den) ve 3 dávkách. Účinnost valproátů je však výrazně nižší než vigabatrin a steroidy – je dosaženo asi 50 % remise [Coppola & Pascotto, 2007]. Výhodou valproátů je snadná kombinace s jinými AED; nevýhoda – riziko rozvoje závažných nežádoucích účinků včetně toxické hepatopatie (1 případ na 500 pacientů do 1 roku věku).

Třetím lékem v monoterapii je topiramát. Doporučuje se postupně zavádět Topamax v dávce 5-12,5 mg/den jednou za 1-5 dní. Dávkování: 7-25 mg/den (100-5 mg/kg/den, průměr – asi 15 mg/kg/den). Glauser a kol. (10) při použití Topamaxu v léčbě SV zaznamenali výrazný pozitivní efekt v 1998 % případů, z toho úplná remise infantilních spazmů byla 82 %.

Účinnost jiných AED v léčbě SV nebyla prokázána. V některých publikacích byl u jednotlivých pacientů prokázán dobrý účinek levetiracetamu na zmírnění kojeneckých spazmů [Lawlor & Devlin, 2005], zatímco účinnost lamotriginu a fenobarbitalu je relativně nízká; možnost zhoršení záchvatů při použití karbamazepinu.

Pokud je monoterapie AED neúčinná, používá se kombinovaná léčba. Optimální kombinace vigabatrin s valproáty nebo valproát s topiramátem. V případě flexorových myoklonických spazmů a prevalence hypsarytmie v okcipitálních oblastech lze použít kombinaci valproáty se sukcinimidy. Suxilep se předepisuje v dávce 125-500 mg/den (20-35 mg/kg/den) ve 2-3 dávkách. Je také možná kombinace základních AEP s b.enzodiazepiny. Nejúčinnější je Nitrazepam. Dávka léku se pohybuje od 0,5 do 3,5 mg/kg/den (v průměru – asi 1,5 mg/kg/den) dvakrát denně. Přídavek benzodiazepinů je vysoce účinný, mají však závažné vedlejší účinky (svalová hypotonie, letargie, respirační tíseň) a jsou také náchylné k rozvoji „únikového fenoménu“ v průběhu času.

Se zavedením vigabatrinu do klinické praxe ustoupily hormony u SV do pozadí. Pokud jsou však základní AED neúčinné, doporučuje se použít steroidní hormony (synacthen-depot, prednisolon, methylprednisolon, dexamethason). Hormony jsou u SV vysoce účinné; Jejich použití je omezené kvůli častým a závažným vedlejším účinkům. Synacthen – depo Předepisuje se počínaje 0,1 mg intramuskulárně jednou denně s postupným zvyšováním o 1 mg jednou za 0,1-1 dní až do dávky 2 mg denně. Délka terapie je obvykle 5-1,0 měsíce. s postupným poklesem. Průměrná dávka prednisolon – 2 mg/kg/den perorálně jednou ráno. Reiner (2001) doporučuje následující aplikační schéma: dexamethason při léčbě SV: dexamethason v dávce 2 mg/kg/den perorálně po dobu 1 týdne, poté 1 mg/kg/den další 2 týdny, poté přechod na střídavý způsob léčby – přibližně 0,5 mg/kg/den jednou za 2-3 dny.

Nejdůležitější otázkou je délka hormonální terapie SV. Dulac & Tuxhorn (2002) prokázali, že klinická účinnost steroidů u SV je pouze 32 % při délce léčby 1 měsíc. a 82 % s léčbou delší než 5 měsíců. Relaps ataků po krátkém průběhu hormonů je pozorován ve více než 50 % případů po přerušení léčby a při dlouhodobém užívání u méně než 30 %. Maximální riziko relapsu je pozorováno v prvních 2 měsících. po ukončení léčby. V každém případě je riziko relapsu po vysazení hormonů výrazně vyšší než u léčby vigabatrinem. Délka hormonální terapie doporučujeme minimálně 2 měsíce. V tomto případě je nutné sledovat vývoj možných nežádoucích účinků: excitabilita nebo naopak adynamie, nespavost, přidání oportunních a zkřížených infekcí, pneumonie, podkožní abscesy z injekcí, sepse, arteriální hypertenze (až 37 % případy), intracerebrální krvácení, kardiomyopatie, krvácení do gastrointestinálního traktu, Cushingův syndrom, syndrom akutní adrenální insuficience, zpomalení růstu, diabetes mellitus, osteoporóza, nerovnováha elektrolytů (včetně zadržování tekutin, sodíku a chlóru v těle) s rozvojem otoků, nefrokalcinóza, alergické reakce, syndrom náhlého úmrtí (SUDEP – náhlá neočekávaná smrt u pacientů s epilepsií), reverzibilní „smrštění“ mozku podle neurozobrazovacích údajů („„Reverzibilní zmenšování mozku“).

Mezi alternativními metodami léčby stojí za zmínku použití lidský imunoglobulin (IVIG). IVIG (nebo octogam) se předepisuje v dávce 200-400 mg/kg/den každých 5-7 dní v každém měsíci po dobu 3 měsíců. [Coppola & Pascotto, 2007]. Japonští neurologové doporučují úvod vitamín B6 ve vysokých dávkách: až 100 mg/den intravenózně pomalu, s následným přechodem na perorální podávání 100 mg/kg/den [Ohtsuka et al., 1987].

Ketogenní dieta se používá jako adjuvantní terapie. V některých případech se doporučuje chirurgická léčba, např. fokální kortikální resekce pro dysplazii, funkční hemisferotomie pro Sturge-Weberovu chorobu [Holthausen, 2001].

Moderní AED dokážou zastavit záchvaty u 60 % pacientů, nicméně ve většině případů přetrvává závažný intelektuální deficit a porucha chování podobná autismu.

Kojenecké křeče se vyskytují především u dětí do jednoho roku, ale mohou se projevit i v pozdějším věku, až do 5 let. Jsou typem křečí, které se projevují jako ostré ohnutí a prodloužení celého těla dítěte, končetin a natažení nohou.

Takové útoky jsou součástí West syndromu. Patologie je pojmenována po lékaři, který ji v roce 1841 objevil u svého syna. Dítě se ohýbalo a narovnávalo až 20krát za minutu. To se opakovalo 2-3x denně. Do jednoho roku byl zcela bez emocí, neudržel hlavu vzhůru a zjevně zaostával ve svém vývoji.

Infantilní křeče jako součást Westova syndromu se vyskytují ve čtvrtině případů kojenecké epilepsie. Vrchol výskytu nastává ve 4-6 měsících. Včasná diagnostika a léčba pomůže předejít komplikacím. Nejběžnější z nich je opoždění psychomotorického vývoje.

Klasifikace

V závislosti na zdroji výskytu a charakteru průběhu se rozlišují 3 typy kojeneckých křečí.

• Zobecněné. Patologická excitace postihuje obě hemisféry mozku. Téměř všechny svaly jsou zapojeny do křečí, kontrahují se symetricky nebo asymetricky. Dítě může ztratit vědomí.
• Ohniskové. Impulzy pocházejí z omezené oblasti mozku. Křeče zapojují jednotlivé svaly nebo svalové skupiny.
• S nejistým začátkem.

V závislosti na povaze pohybů existují tři typy křečí:

• flexor – důraz na svalové flexory;
• extenzor – jsou zapojeny extenzory;
• смешанные.

Debut patologie může být buď generalizovaný, nebo fokální.

Příznaky

Ve třetině případů se paroxysmy vyskytují u zdravých dětí, ve zbytku se vyskytují v důsledku existujícího vývojového zpoždění. Mezi varovné signály patří snížený úchopový reflex a potíže s fixací pohledu na předmět. Dítě ho nedokáže nepřetržitě sledovat očima.

Křeče se objevují náhle a nejčastěji obtěžují po probuzení nebo při usínání. Mohou se projevovat několika způsoby:

• krátké pohyby očí nahoru (nekonvulzivní typ);
• hlava přikyvuje;
• pokrčí rameny;
• flexe a extenze (ohýbání) těla;
• flexe a extenze paží a nohou;
• únos a addukce paží k tělu (sebeobjetí);
• třes celého těla se smíšenými křečemi.

Jeden pohyb je dokončen za 0,5-1 sekundy. Vyskytuje se v sériích 5-50krát. Útoky se mohou opakovat několikrát denně.

Nejběžnější charakteristickou variantou je „salámový luk“ podobný východnímu pozdravu. Dítě zvedne ruce, nakloní hlavu a ramenní pletenec dopředu. Na začátku útoku jsou pohyby intenzivní, ale ke konci se zpomalují.

Kojenecké křeče se mohou projevit v podobě kapkových záchvatů. Děti, které umí chodit, ale prudce padají.

Na pozadí Westova syndromu se dítě může přestat usmívat, plakat, převalovat se nebo sedět. Ve vývoji postupně ustupuje. Může dojít k poškození sluchu a zraku.

Charakteristickým příznakem doprovázejícím infantilní křeče u kojenců je hypsarytmie. Jde o chaotickou mozkovou aktivitu zaznamenanou během elektroencefalogramu.

Příčiny

Přesné příčiny syndromu nejsou známy; Existuje několik teorií původu.

• Nerovnoměrný vývoj mozkové kůry, nezralost a poškození jejích neuronů. Během prvního roku života se mozek dítěte intenzivně rozvíjí, neurony migrují z mozkového kmene a diencefala do kůry a subkortexu. Tvorba buněk je narušena na obou úrovních, což vysvětluje kombinaci záchvatů se zpomalením vývoje psycho-řeči.
• Zvýšené hladiny hormonu uvolňujícího kortikotropin v krvi dítěte.
• Nadměrná aktivita glutamátových receptorů, které způsobují excitaci.
• Narušená interakce mezi subkortexem mozku a jeho kůrou.
• Aktivace receptorů pro kyselinu gama-aminomáselnou (GABA-B), která je inhibičním faktorem nervového systému.

Existují tři skupiny provokujících faktorů: prenatální, perinatální a postnatální. Mezi první patří intrauterinní infekce, zejména herpes, cytomegalovirus, stejně jako genetické a chromozomální abnormality.

Mezi perinatální faktory patří nedostatek kyslíku během porodu, což způsobuje cerebrální ischemii. Postnatální příčiny zahrnují trauma, nádory, infarkty a infekční léze nervového systému.

U 9–15 % dětí jsou diagnostikovány idiopatické (kryptogenní) infantilní záchvaty, jejichž příčina není známa. V takových případech lze vysledovat dědičnou predispozici.

diagnostika

Při stanovení diagnózy lékař věnuje pozornost věku dítěte, povaze záchvatů (podle rodičů) a úrovni psychomotorického vývoje. Důležitou roli hraje neurologické vyšetření. Během procesu lékař hodnotí svalový tonus dítěte, reflexy a kvalitu sluchových a zrakových reakcí na vnější podněty.

Hlavní výzkumnou metodou je elektroencefalografie (EEG), která se v případě infantilních záchvatů provádí většinou ambulantně. V průběhu 2-24 hodin specialisté pomocí speciálního přístroje vyhodnotí činnost centrálního nervového systému dítěte.

Pokud existuje podezření na patologii mozkové kůry, je předepsána MRI s rozlišením nejméně 1,5 Ts. Studie se provádí podle speciálního epileptologického protokolu.

Léčba

V 1-2 % případů křeče samy odezní, ale léčba je v každém případě nutná. Terapie pomůže snížit počet záchvatů, což dá dítěti příležitost držet krok s vývojem.

Medikamentózní terapie Westova syndromu zahrnuje hormony a antiepileptika. Léčebný režim se volí individuálně. Terapie trvá od 2 týdnů do 3 měsíců. Pokud není výsledek, jsou předepsány imunoglobuliny a ketogenní dieta.

Chirurgické metody se používají při zjištění patologických změn na základě výsledků MRI. Jedním z radikálních způsobů nápravy stavu je implantace stimulátoru bloudivého nervu.

Pokud již dítě začalo vykazovat patologické odchylky ve vývoji, potřebuje třídy s defektology, psychology a logopedy. Rehabilitační opatření musí být zahájena neprodleně.

Odborný posudek lékaře

Cukání a náhlé, opakující se pohyby u dítěte by neměly být ignorovány. Pokud máte podezření na záchvaty, měli byste se poradit s epileptologem, neurologem nebo pediatrem. Bez včasné diagnózy a léčby mohou nastat komplikace.

• Regrese ve vývoji řeči a inteligence. Dítě ztrácí nabyté dovednosti.
• Poruchy podobné schizofrenii. Dítě může mít halucinace. Ve vyšším věku se objevují bludné představy, obsedantní myšlenky a mánie.
• Chování podobné autismu. Projevuje se poruchami řeči, často se opakujícími pohyby a neschopností normálně komunikovat s lidmi.

Pravděpodobnost komplikací závisí na formě infantilních záchvatů a příčině jejich výskytu. Tato rizika posoudí lékař a předepíše vhodnou terapii. Čím déle dítě zůstává neléčené, tím větší je pravděpodobnost rozvoje kognitivní poruchy.