Příznaky artritidy a diferenciace podle stupně a typu

Reaktivní artritida – aseptický zánět postihující klouby současně nebo po extraartikulární infekci (nosohltanové, střevní, urogenitální). Reaktivní artritida je charakterizována asymetrickým poškozením kloubů, šlach, sliznic (konjunktivitida, uevitida, orální eroze, uretritida, cervicitida, balanitida), kůže (keratoderma), nehtů, lymfatických uzlin a systémovými reakcemi. Diagnóza reaktivní artritidy je založena na spolehlivých klinických příznacích potvrzených laboratorními testy. Léčba je zaměřena na odstranění infekce a odstranění zánětu. Reaktivní artritida má prognosticky příznivý průběh s možným úplným uzdravením.

• Klasifikace reaktivní artritidy
• Příznaky reaktivní artritidy
• Diagnóza reaktivní artritidy
• Léčba reaktivní artritidy
• Prognóza a prevence reaktivní artritidy
• Ceny za ošetření

Přehled

Nejčastější příčinou reaktivní artritidy je urogenitální nebo střevní infekce. Projev reaktivní artritidy však přímo nesouvisí s infekcí v kloubu a sekundární zánět kloubů se nevyvine u všech pacientů, kteří prodělali infekční onemocnění.

Tato selektivita je z hlediska imunogenetické teorie vysvětlována predispozicí k reaktivní artritidě jedinců s hyperreakcí imunitního systému na mikrobiální agens cirkulující v krvi a přetrvávající v kloubní tekutině a tkáních. Díky mikrobiální mimice – podobnosti antigenů infekčního patogenu a kloubních tkání – je imunitní hyperreakce zaměřena nejen na mikroorganismy, ale i na autotkáně kloubu. V důsledku složitých imunochemických procesů v kloubech vzniká aseptický (nehnisavý) reaktivní zánět.

Klasifikace reaktivní artritidy

S ohledem na etiologický stav se rozlišují následující skupiny reaktivní artritidy:

• postenterokolitní, způsobené patogeny střevních infekcí – Yersinia, Salmonella, bacil úplavice, Campylobacter, Clostridium;
• urogenitální, vzniklé v důsledku chlamydiových, ureaplasmatických a jiných infekcí.

Příznaky reaktivní artritidy

Klasická triáda příznaků reaktivní artritidy zahrnuje rozvoj konjunktivitidy, uretritidy a artritidy samotné. Příznaky reaktivní artritidy se obvykle objevují 2-4 týdny po klinickém projevu pohlavní nebo střevní infekce. Nejprve se vyvine uretritida, charakterizovaná častým močením s bolestí a pálením. Objevují se pak známky zánětu spojivek – slzení očí, zarudnutí a bolest očí. V typických případech jsou známky uretritidy a konjunktivitidy mírné.

Jako poslední se projevuje artritida, která se projevuje artralgií, otoky, lokální hypertermií a zarudnutím kůže kloubů. Začátek artritidy je akutní se subfebrilní teplotou, zhoršením zdravotního stavu, postižením 1-2 kloubů dolních končetin (interfalangeální, metatarzofalangeální, kotník, pata, koleno), méně často – klouby rukou. Kvůli silnému otoku a bolesti trpí funkce kloubů a často je pozorována vertebralgie.

Příznaky reaktivní artritidy přetrvávají 3-12 měsíců, poté dochází k úplnému obrácenému vývoji klinického obrazu. Nebezpečí reaktivní artritidy spočívá ve vysoké pravděpodobnosti recidivy a chronicity zánětu s postupným poškozením stále většího počtu kloubů. Mezi typické formy reaktivní artritidy patří Reiterova choroba, která kombinuje zánětlivé změny v kloubech, očích a urogenitálním traktu.

V důsledku reaktivní artritidy se u některých pacientů (asi 12 %) rozvine deformita chodidla. Těžké formy zánětu mohou způsobit destrukci a nehybnost (ankylózu) kloubu. Opakované nebo neléčené uveitidy přispívají k rychlému rozvoji šedého zákalu.

Diagnóza reaktivní artritidy

Změny periferní krve při reaktivní artritidě se projevují zvýšením rychlosti sedimentace erytrocytů; V žilní krvi je detekováno zvýšení C-reaktivního proteinu na pozadí negativních testů na revmatoidní faktor (RF) a antinukleární faktor (ANF). Specifickým markerem indikujícím přítomnost reaktivní artritidy je průkaz antigenu HLA 27 K odlišení reaktivní artritidy od artritidy revmatického původu je nutná konzultace s revmatologem. V závislosti na infekci, která reaktivní artritidu způsobila, je pacient odeslán k vyšetření k urologovi nebo venerologovi.

PCR vyšetření biologického materiálu (krev, stěr z genitálního traktu, stolice) naznačuje pravděpodobného původce infekce a příčinu reaktivní artritidy. Zároveň se v kultivaci kloubní tekutiny nevyskytují žádné patogeny, což umožňuje odlišit diagnózu od bakteriální artritidy. U reaktivní artritidy nemá rentgenové vyšetření kloubů rozhodující diagnostickou hodnotu, ale často odhalí přítomnost patních ostruh, paravertebrální osifikaci a periostitidu kostí nohou. Kloubní punkce nebo artroskopie se obvykle nevyžaduje.

Léčba reaktivní artritidy

Hlavním principem terapie reaktivní artritidy je odstranění primárního infekčního ložiska v urogenitálním nebo střevním traktu. Etiologicky založená antimikrobiální terapie je předepisována v optimálních dávkách po dobu minimálně 4 týdnů. U reaktivní artritidy způsobené chlamydiovou infekcí se používají léky ze skupiny makrolidů, tetracyklinů a fluorochinolonů. Sexuální partneři podléhají okamžité léčbě i s negativními testy na chlamydie. Pokud po antibakteriálním průběhu není žádná dynamika, jsou znovu předepsány léky z jiné skupiny.

K odstranění zánětlivé reakce v kloubech se provádí léčba NSAID; v těžkých případech artritidy – s kortikosteroidy (prednisolon), a to jak systémově, tak prostřednictvím intraartikulárních a periartikulárních injekcí. Podávání kortikosteroidů do sakroiliakálních kloubů probíhá pod CT kontrolou. Prodloužený průběh reaktivní artritidy může vyžadovat použití protizánětlivé terapie základními léky – sulfasalazinem, metotrexátem.

Pomocí léků inhibitorů TNF (etanercept, infliximab) lze léčit i formy onemocnění, které jsou rezistentní na terapii, a zastavit příznaky artritidy, spondylitidy a akutní uveitidy. Zavedení kmenových buněk pro reaktivní artritidu pomáhá obnovit strukturu poškozené chrupavky, normalizovat metabolismus a odstranit zánět v kloubu.

Když se vytvoří zánětlivý výpotek, je evakuován z kloubní dutiny. Lokálně se používají protizánětlivé krémy, masti, gely a aplikace dimexidu. Z metod fyzioterapie reaktivní artritidy je preferována hydrokortisonová fonoforéza, sinusové modulační proudy (SMC), kryoterapie a cvičební terapie. Po odeznění akutního stadia zánětu jsou ordinovány procedury směřující k obnovení funkce kloubů – léčebné koupele (se solemi Mrtvého moře, sirovodík, sirovodík), bahenní terapie.

Prognóza a prevence reaktivní artritidy

Dlouhodobá prognóza reaktivní artritidy je variabilní. U 35 % pacientů vymizí zánětlivé známky do šesti měsíců a následně se onemocnění neopakuje. U stejného počtu pacientů dochází k relapsům se symptomy artritidy, enteritidy a systémových reakcí. Ve 25 % případů se průběh artritidy stává primárně chronickým s tendencí k mírné progresi. Dalších 5 % pacientů má závažnou formu reaktivní artritidy, která časem vede k destruktivním a ankylozujícím změnám v kloubech a páteři.

Hlavním opatřením k prevenci reaktivního zánětu kloubů je prevence primárních střevních (salmonelóza, yersinióza, kampylobakterióza, úplavice) a urogenitálních (chlamydiových) infekcí.