Prekancerózní stavy děložního čípku (dysplazie 3. stupně). Cin 3 těžká dysplazie

Na recepci je pacient A, 40 let. Žena každoročně navštěvuje gynekologa na preventivní prohlídku. Dle výsledků předchozího screeningu rakoviny děložního čípku – Pap test – NILM (nezjištěna intraepiteliální patologie), HPV – vyšetření na typy 16-18 – nezjištěno.

Nyní na základě výsledků dalšího screeningu Pap test – LSIL (mírná intraepiteliální léze) odhalil HPV (lidský papilomavirus typu 16), který byl podkladem pro kolposkopii a cílenou biopsii. Histologické vyšetření: těžká cervikální dysplazie.

Byla provedena konizace děložního čípku a kyretáž cervikálního kanálu. Výsledky histologického vyšetření však odhalily HSIL struktury na resekčním okraji, proto byla provedena rekonizace děložního hrdla. Konečným histologickým výsledkem po cervikální rekonizaci byla skvamózní intraepiteliální léze cervixu vysokého stupně (HSIL/CIN2). Resekční okraj bez postižení dysplastických struktur.

V tomto případě je léčba považována za adekvátní a není nutná opakovaná operace nebo speciální léčba. Případ je považován za zcela vyléčený.

Co znamenají výsledky Pap testu?

Test je pojmenován po řeckém vědci Papanikolaou, který jej jako první popsal.

NILM (cytogram bez rysů) – to jsou normální výsledky cytologie nebo PAP testu.

Všechny ostatní termíny mohou naznačovat patologické procesy vyvíjející se v epitelu děložního čípku a vyžadují další pozorování a další vyšetření.

ASKUS – byly zjištěny patologické buňky nejasného významu. Jedná se o mezistav mezi normou a intraepiteliálními změnami. Až 17 % žen s tímto výsledkem má cervikální neoplazii (CIN, prekancerózní stav epitelu).

LSIL indikuje mírnou skvamózní intraepiteliální lézi.

HSIL – těžká skvamózní intraepiteliální léze.

ASC-H – atypické dlaždicové epiteliální buňky, nelze vyloučit závažné intraepiteliální poškození.

AGC – atypické žlázové buňky.

Co mohou znamenat výsledky HPV testů?

Výsledky testu HPV ukazují přítomnost nebo nepřítomnost infekce papilomavirem. Pozitivní výsledek HPV testu neznamená, že žena již rakovinu má, ale může být známkou toho, že se rakovina může rozvinout později.

Infekce lidským papilomavirem je nejčastější virovou infekcí genitálního traktu. Většina sexuálně aktivních žen a mužů se nakazí HPV v určité fázi svého života, někdy i vícekrát. U více než 90 % nakažených se infekce sama vyřeší do 2 let bez jakékoli léčby.

Existuje více než 100 typů HPV. Typ HPV určuje klinické projevy infekce a onkogenní potenciál viru (nízký nebo vysoký).

Nízkorizikové typy, jako je HPV 6 a 11, způsobují léze nízkého stupně (CIN 1) a benigní genitální bradavice. HPV 6 a 11 tvoří 10 % indolentních lézí a 90 % genitálních bradavic.

Vysoce rizikové typy HPV, jako je 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58, jsou silně spojeny s lézemi vysokého stupně (CIN 2,3) a progresí do invazivní rakoviny. HPV 16 a 18 mají nejvyšší riziko rozvoje CIN 3 a představují 25 % lézí nízkého stupně, 50–60 % lézí vysokého stupně a 70 % všech karcinomů děložního čípku.

Co je cervikální dysplazie nebo CIN?

Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) je skupina onemocnění charakterizovaná změnami ve vrstveném dlaždicovém epitelu děložního čípku a zahájená infekcí vysoce rizikovými lidskými papilomaviry.

Cervikální intraepiteliální neoplazie má tři stupně závažnosti:

CIN 1 – léze nízkého stupně.

CIN 2 – středně těžké atypické buněčné změny omezené na bazální dvě třetiny epitelu (dříve nazývané středně závažná dysplazie).

CIN 3 – léze vysokého stupně.

Historicky byly prekancerózní dlaždicobuněčné změny děložního čípku popisovány jako mírná, středně těžká nebo těžká cervikální dysplazie. V roce 1988 byl zaveden nový terminologický systém Bethesda. Tento systém používá odlišnou terminologii pro cytologická (PAP test) a histologická (biopsie) data. Cytologické nálezy jsou popsány termínem „skvamózní intraepiteliální léze (SIL)“ a histologické změny jsou popsány termínem „cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN)“.

Vztah mezi různými klasifikacemi:

LSIL je klasifikován jako mírná dysplazie nebo CIN 1 podle klasifikace Bethesda.

HSIL podle Bethesda klasifikace může odpovídat středně těžké, těžké dysplazii a karcinomu děložního čípku in situ nebo CIN 2, CIN 3, ca in situ.

Jaké faktory mohou přispět k rozvoji dysplazie?

• Riziko HPV infekce a následného rozvoje cervikální dysplazie souvisí s počtem sexuálních partnerů během života. Ale i pro ty, kteří mají jednoho sexuálního partnera, je riziko poměrně vysoké, pohybuje se od 4 do 20 %. Bylo zjištěno, že 75–80 % sexuálně aktivních pacientů se nakazí HPV ve věku 50 let.
• HIV infekce a další onemocnění vedoucí k imunodeficienci. Incidence CIN je vyšší u pacientů s HIV. Zdá se, že zvýšené riziko CIN souvisí s vyšší prevalencí infekce HPV u těchto pacientů (64 % vs. 27 % u pacientů bez infekce HIV).
• Kouření. Riziko vzniku rakoviny děložního čípku u kuřaček, které jsou přenašečkami HPV, je 4x vyšší než u nekuřaček.
• Sexuálně přenosné infekce (STI).
• Perorální antikoncepce. Dlouhodobé užívání perorální antikoncepce může být spíše zástupným než kauzálním faktorem v důsledku odmítnutí bariérových metod antikoncepce u jedinců s více sexuálními vztahy.

Jaké jsou léčebné metody prekancerózních změn děložního čípku?

Přístup k výběru metody pro léčbu intraepiteliálních lézí děložního čípku je individuální.

Léčba pacientů s CIN stupněm 1 vyžaduje aktivní sledování pomocí cytologie a kolposkopie. Chirurgické léčbě se lze zpravidla vyhnout na 1,5–2 roky z důvodu možné spontánní regrese u mladých žen.

Aktivní léčba pacientů s CIN stupněm 1 pomocí ablace nebo excize se doporučuje, když:

• neuspokojivé výsledky kolposkopie;
• velké škody;
• přetrvávání CIN stupně 1 déle než 18 měsíců;
• pacient je starší 35 let;
• neochota ženy pravidelně navštěvovat lékaře.

HSIL léze jsou spojeny s významným rizikem transformace v karcinom děložního čípku (CC), a proto vyžadují aktivní léčbu.

CIN stupně II–III mají větší pravděpodobnost přetrvávání a progrese, a proto musí být léčeny chirurgicky (s výjimkou CIN stupně II–III u těhotných žen a CIN II u mladých žen).

Před destruktivními metodami léčby by měly být upřednostňovány excizní metody (smyčková excize nebo konizace), protože konizace umožňuje získat biomateriál vhodný pro histologické vyšetření.

V případě CIN III se doporučuje provést konizaci děložního čípku (elektricky nebo nožem) s následnou samostatnou diagnostickou kyretáží cervikálního kanálu (jeho zbývající části) a v případě indikace i dutiny děložní pro terapeutické a diagnostické účely.

Pokud je diagnóza potvrzena histologicky, na resekčních okrajích nejsou žádné dysplastické buňky a seškraby ze zbývající části cervikálního kanálu, je daný objem chirurgického výkonu považován za adekvátní.

Pokud je HSIL detekována na okrajích cervikální resekce nebo ve seškrabech ze zbývajícího cervikálního kanálu, doporučuje se opakovat konizaci.

Jak jsou pacientky po konizaci děložního čípku sledovány?

Po léčbě CIN II-III je po 6 a 12 měsících vyžadován Pap test, HPV testování a kolposkopie. Pokud jsou všechny výsledky cervikálního vyšetření negativní, jsou pacientky převedeny na každoroční screening.

Co je screening rakoviny děložního čípku a jak často by měly být vyšetřovány zdravé ženy?

Screening rakoviny děložního čípku zahrnuje cervikální cytologii (PAP test/tekutá cytologie) a testování na onkogenní HPV subtypy pomocí PCR.

Screening rakoviny děložního čípku každoročně odhalí minimálně 4 % mírné dysplazie děložního čípku (CIN 1) a 5 % závažných dysplazií (CIN 2-3, ca in situ).

Léze vysokého stupně jsou obvykle diagnostikovány u pacientů mezi 25. a 35. rokem věku, zatímco invazivní karcinom je častěji diagnostikován po 40. roce věku, obvykle 8 až 13 let po zjištění léze vysokého stupně.

V Rusku se provádí screening rakoviny děložního čípku:

• ve věku 21-29 let pomocí cytologie/kapalné cytologie jednou za 1 roky,
• ve věku 30–65 let pomocí společného testování (cytologie/tekutá cytologie s barvením Papanicolaou a typizací HPV), jednou za 1 let.

Cervikální dysplazie není nádorové onemocnění, ale neměli byste se uvolnit, protože je považována za prekancerózu. To znamená, že bez řádné léčby může dysplazie vést k rozvoji rakoviny děložního čípku.

Vědecký název pro dysplazii je cervikální intraepiteliální neoplazie. Neoplazie je přemnožení abnormálních buněk. Slovo „intraepiteliální“ znamená, že tyto buňky jsou omezeny na epitel, to znamená, že rostou v povrchových vrstvách děložního čípku, aniž by rostly hlouběji.

Příčiny

Typicky je rozvoj intraepiteliální neoplazie spojen s lidským papilomavirem (HPV). Existuje několik desítek typů HPV, z nichž přibližně čtyřicet postihuje genitourinární systém. Stupeň nebezpečnosti viru závisí také na typu 16. a 18. nese největší riziko patologických změn na děložním čípku. S HPV se během života setká 70 až 80 % sexuálně aktivních žen a u většiny infekce sama odezní bez následků.

Není přesně známo, proč se u malé části žen po infekci HPV rozvine cervikální dysplazie. Existují důkazy, že hlavními rizikovými faktory jsou typ viru a doba, po kterou byl v těle. Kromě toho může být pravděpodobnost, že papilomavirus povede k dysplazii, zvýšena:

• přítomnost chlamydií, herpes viru a dalších sexuálně přenosných infekcí;
• HIV;
• kouření;
• věk;
• užívání léků, které potlačují imunitní systém.

Jak se dysplazie projevuje?

Nejčastěji se dysplazie děložního hrdla rozvíjí asymptomaticky, ale někdy se projevuje jako tzv. kontaktní krvácení – zejména drobný krvavý výtok po sexu. Aby nedošlo k promeškaní onemocnění, je velmi důležité pravidelně navštěvovat gynekologa kvůli screeningu rakoviny děložního čípku a nechat se testovat na HPV. Typicky se diagnóza dysplazie stanoví po obdržení výsledků stěru odebraného během screeningu.

Fáze cervikální dysplazie

Výsledky biopsie nejen potvrzují přítomnost změn na děložním čípku, ale také určují stadium onemocnění.

• Mírná dysplazie, CIN 1 – nádorové buňky nezabírají více než 1/3 tloušťky epitelu.
• Střední stupeň, CIN 2 – nádorové buňky zabírají 1/3 až 2/3 tloušťky epitelu.
• Těžký stupeň, CIN 3 – nádorové buňky zabírají více než 2/3 tloušťky epitelu.

Riziko vzniku rakoviny přímo závisí na stadiu dysplazie.

Mírná dysplazie u většiny žen sama odezní během 6-12 měsíců a pouze jedna z deseti žen se rozvine do těžšího stadia.

Těžká dysplazie může také odeznít sama, ale je příliš riskantní v to doufat, protože u mnoha žen s těžkou dysplazií děložního čípku se vyvine rakovina (podle různých zdrojů v 10–40 % případů).

Léčba cervikální dysplazie

Co dělat s dysplazií, závisí na stupni onemocnění, věku pacienta a výsledcích předchozího nátěru.

Jakmile je zjištěna mírná dysplazie, obvykle postačí pozorování gynekologem. Pokud je dysplazie středně závažná nebo závažná, je nutná léčba k prevenci komplikací – chirurgické odstranění poškozené tkáně. K tomuto účelu lze použít ablativní a excizní techniky:

• Ablativní – destrukce tkáně bez odběru materiálu na histologické vyšetření (kryoterapie, destrukce laserem apod.).
• Excisionální – odstranění tkáně za účelem následného vyšetření (provádí se laserem, skalpelem, speciální kličkou apod.).

Excizní metody jsou lepší, protože umožňují histologické vyšetření poškozené tkáně. Výsledky histologie umožňují lékaři provést kompletní posouzení změn na děložním čípku a vyvinout nejúčinnější taktiku do budoucna.

Po operaci bude v každém případě nutné další sledování – screeningy nebo častější a důkladnější vyšetření.

Gynekologické oddělení lékařského centra „Medsanchat-168“ používá účinné metody diagnostiky a léčby cervikální dysplazie. Pacientky sledují zkušení gynekologové, kteří využívají moderní přístupy medicíny založené na důkazech.