Poškozuje biopsie tenkou jehlou štítnou žlázu?

Prezentace na téma: » Prof. MUDr Fadeev V.V. Moderní trendy v diagnostice a léčbě nodulární strumy Federální státní instituce Endokrinologické výzkumné centrum. — Přepis:

1 Prof. MUDr Fadeev V.V. Moderní trendy v diagnostice a léčbě nodulární strumy Centrum endokrinologického výzkumu FGU

2 kolektivní klinický koncept, který spojuje všechny ložiskové útvary ve štítné žláze s různými morfologickými charakteristikami Nodulární eutyreoidní struma

3 Epidemiologie nodulární strumy Palpací se zjistí v 5 % U 20-40 % se zjistí ultrazvukem Je 10x častější u žen Je zjištěna u 60 % osob starších 50 let Nemá klinické projevy v r. naprostá většina případů „náhodný“ v 90 % případů ultrazvukový nález rakoviny štítné žlázy – 3 – 5 % uzlinových útvarů

4 Klinický význam nodulární strumy V naprosté většině případů (>97 %) – nenádorové onemocnění – nodulární koloidně proliferující struma Vysoká prevalence ve stáří ji umožňuje považovat za normální variantu (věkem podmíněná involuce štítné žlázy ) Nabývá patologického významu s významnou velikostí (kompresní syndrom) V oblastech s nedostatkem jódu – riziko rozvoje tyreotoxikózy (funkční autonomie)

5 Nodulární koloidní struma Nenádorová ložisková změna ve štítné žláze způsobená lokální hyperplazií a hypertrofií thyrocytů s akumulací nadbytku koloidu

6 50. – 70. léta 90. léta — Palpace jako metoda primární diagnostiky — Palpace jako metoda sledování dynamiky — Nízkocitlivé metody hodnocení funkce štítné žlázy — Metodika vycházející z jednotlivých klinických případů — Ultrazvuk, který umožňuje vizualizaci struktur o průměru 2 – 3 mm – Biopsie tenkou jehlou – Metody 3. generace pro stanovení TSH – Údaje z epidemiologických a kontrolovaných studií

7 Hossein Gharib, MD, MACP, MACE; Enrico Papini, MD, FACE; Ralf Paschke, MD; Daniel S. Duick, MD, FACP, FACE; Roberto Valcavi, MD, FACE; Laszlo Hegedu ̈ s, MUDr. Paolo Vitti, MD; pro AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules*

8 A Na základě silných důkazů Může být označena jako metoda nebo léčba volby B Na základě méně důkazů Měla by být použita, když metoda volby selhala, ale je nutné sledování nežádoucích účinků Může být označena jako metoda nebo léčba druhé volby C Nízká úroveň důkazů Lze použít pouze v případě neúčinnosti nebo nedostatku diagnostických a léčebných metod s větší důkazní základnou D Nedoporučuje se Při použití dříve se doporučuje ukončit (ukončit) Doporučené úrovně

9 Pacienti s rizikem karcinomu štítné žlázy Pacienti s hmatnými uzly štítné žlázy Pacienti s cervikální lymfadenopatií, pravděpodobně nádorového původu Indikace ultrazvuku štítné žlázy (stupeň B)

10 AMERICAN ASSOCIATION OF CLICAL ENDOKRINOLOGISTS LÉKAŘSKÉ SMĚRNICE PRO KLINICKOU PRAXI PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU UZLÍKŮ ŠTÍTNÉ ŽLÁTKY Ultrazvuk se nedoporučuje jako screeningový test u běžné populace nebo u pacientů s normální palpací, kteří mají nízké riziko rakoviny štítné žlázy.

11 Solidní a hypoechogenní uzliny o průměru větším než 1 cm Uzly jakékoli velikosti, s podezřením na extrakapsulární invazi a metastázy do krčních lymfatických uzlin Uzly jakékoli velikosti u pacientů s anamnézou ozařování krku v dětství a dospívání, stejně jako v přítomnost PTC, MTC nebo MEN v liniích příbuzných I. stupně, s předchozí operací pro karcinom štítné žlázy, stejně jako se zvýšenou hladinou kalcitoninu (při absenci faktorů, které ji zvyšují) Uzliny o průměru menším než 1 cm, v přítomnost UZ známek malignity Pokud jsou uzliny podle scintigrafie „horké“, není FNAB indikována Indikace FNAB štítné žlázy (stupeň B)

12 Punkční biopsie více než 2 uzlin je zřídkakdy nutná, pokud jsou vybrány podle kritérií popsaných výše (úroveň D) Pokud byla provedena scintigrafie, není třeba propichovat „horké“ zóny (úroveň B) Pokud jsou „podezřelé“ krční lymfatické uzliny, jejich punkce je indikována biopsie (stupeň B) Indikace FNAB u multinodulární strumy

13 Cytologický závěr I. Zhoubné nádory štítné žlázy II. Formace, podezřelá z malignity (folikulární tumor) III. Nenádorové změny štítné žlázy

14 Cytologická klasifikace závěrů FNA Třída Popis Třída 1 Nediagnostický Nedostatečný materiál, nedostatečný počet folikulárních buněk Třída 2 Nezhoubná koloidní nebo hypercelulární struma, tyreoiditida 3. třída Folikulární formace Folikulární neoplazie, neoplazie Hürthleových buněk, folikulární varianta PTC 4. třída Podezřelá Podezřelá na zhoubný nádor, pokud tento vzorek plně nesplňuje kritéria Třída 5 Maligní Primární nebo metastatické zhoubné nádory

15 U nodulární nebo multinodulární strumy, je-li zjištěna snížená hladina TSH a dále při podezření na mimoděložní tkáň štítné žlázy nebo retrosternální strumu (úroveň B) V oblastech s deficitem jódu lze doporučit scintigrafii pro nodulární nebo multinodulární strumu a při normální hladina TSH s cílem vyloučit funkční autonomii (úroveň C) Indikace ke scintigrafii štítné žlázy u nodulární strumy

16 Benigní uzliny dle FNAB vyžadují dynamické pozorování (stupeň C- NB.) Klinické vyšetření, ultrazvuk a stanovení hladiny TSH se provádí každých 6-18 měsíců (stupeň D) FNAB pod ultrazvukovou kontrolou je indikován, když se objeví údaje podezřelé z malignity (hladina B) FNAB pod ultrazvukovou kontrolou je indikována při zvětšení objemu uzliny o více než 50 % (stupeň B) Zásady sledování pacientů s nodulární koloidní strumou dle údajů FNAB

17 DIFUZNÍ STRUMA MULTINODULÁRNÍ STRUMA hypertrofie thyrocytů hyperplazie thyrocytů TSH?

18 Pokyny pro léčbu pacientů s uzly štítné žlázy a diferencovaným karcinomem štítné žlázy Úroveň F: Důrazné doporučení PROTI: na základě vysoké úrovně důkazů. Poskytovaná léčba nemá pozitivní vliv na zdraví a/nebo způsobená škoda převyšuje obdržený prospěch. R16. Panel odborníků nedoporučuje použití supresivní terapie u euthyroidní koloidní proliferující nodulární strumy (doporučení úrovně F).

19 NODULÁRNÍ KOLOIDNÍ STRUMA s vytvořením funkční autonomie a tyreotoxikózou NODULÁRNÍ KOLOIDNÍ STRUM s objektivními kompresními známkami NODULÁRNÍ KOLOIDNÍ STRUM s kosmetickou vadou NODULÁRNÍ EUTYROIDNÍ STRUM indikace k chirurgické léčbě

21 Taktika léčby nodulární strumy u těhotných žen je podobná jako mimo těhotenství; V případě „podezřelých“ ultrazvukových údajů je indikována FNA (stupeň C) Je nutné se vyvarovat radioaktivních látek, a to jak pro diagnostiku, tak pro léčbu (stupeň A) V případě růstu nodulárních útvarů v těhotenství je součástí vyšetření ultrazvuk a FNA (stupeň C) V těhotenství není supresivní terapie L-T4 indikována u nodulární strumy (stupeň C) Při zjištění folikulární neoplazie v těhotenství lze chirurgickou léčbu odložit do poporodního období (stupeň C) Nodulární koloidní struma v těhotenství

22 Pokud je karcinom štítné žlázy diagnostikován v prvním nebo druhém trimestru těhotenství, lze tyreoidektomii provést ve druhém trimestru. Při absenci známek agresivního chování rakoviny štítné žlázy může být chirurgická léčba odložena až do poporodního období, protože takové zpoždění pravděpodobně neovlivní prognózu (úroveň C). Pokud je rakovina štítné žlázy diagnostikována ve třetím trimestru těhotenství, chirurgická léčba může být odložena až do poporodního období (stupeň C) Karcinom štítné žlázy během těhotenství

23 Kromě dominantních uzlin v perinodulární tkáni existují tzv změny strumy UzelPerinodulární tkáň štítné žlázy (změny strumy) Tato skutečnost vysvětluje vysokou frekvenci relapsů nodulární koloidní strumy po operacích zachovávajících orgán NODULÁRNÍ EUTYROIDNÍ STRUM optimální objem operace

24 Jakákoli intervence zachovávající orgán u nodulární koloidní strumy s cílem zachovat funkci štítné žlázy produkující hormony by měla být hodnocena jako symptomatická, nevyhnutelně vedoucí k RECIRENI. Optimálním objemem chirurgické intervence u nodulární koloidní strumy a oboustranných lézí štítné žlázy je tyreoidektomie, u jednostranných lézí – hemityreoidektomie NODULÁRNÍ EUTYROIDNÍ STRUM optimální objem operace

25 Obdobně jako indikace k chirurgické léčbě Minimálně invazivní intervence lze použít jako metodu volby v případech, kdy je operace spojena s vysokým stupněm rizika v důsledku doprovodných onemocnění, a jako alternativu k operaci u nodulární koloidní strumy s kosmetickým defektem MINI-INVAZIVNÍ METODY indikace

26 Sémantika předpunkční éry 1. Muž s jedním uzlem 2. Mladá žena s uzlem 3. Uzel v šíji 4. Substernální uzel 5. Hustý uzel 6. Špatný uzel 7. Špatný uzel 8. Rostoucí uzel 9. Velký uzel 10. Uzel o průměru větším než 3 cm

27 B. 2 cm A. 2 cm 1 cm

28 3 cm = 1,2 palce Který uzel je velký? Který uzel je malý? Který uzel je špatný? Který uzel je špatný?

29 Jak vnímáte skutečnost, že 1,5 cm koloidní uzel se zvětšil v průměru o 4 mm? Jak vnímáte skutečnost, že koloidní uzel o velikosti 1,5 cm se zmenšil v průměru o 4 mm?

30 Pacient s nodulární eutyreoidní strumou má všechny šance, že přežije svého ošetřujícího lékaře…

31 Děkuji za pozornost!