Porod s úzkou pánví: rozměry, pravidla vedení, přístupy k porodu

Zvláštnosti průběhu porodu s úzkou pánví

• 2-3 týdny před porodem hospitalizace na oddělení těhotenské patologie za účelem předporodní přípravy a výběru způsobu porodu
• Předčasné protržení membrán
• Prolaps pupečníkových kliček a malých částí plodu
• Fetální hypoxie
• Slabost pracovní aktivity
• Infekce plodu a porodních cest
• Divergence stydké symfýzy
• Tvorba genitourinárních a gastrointestinálních píštělí
• Traumatizace měkkých tkání porodních cest, plodu (krvácení do mozku, pod periostem, kefalhematomy)
• Klinicky úzká pánev.

V první fázi porodu je často pozorováno brzké protržení vod v důsledku vysoké polohy hlavy a nedostatečného oddělení vod na přední a zadní část. Když voda praskne, pupeční smyčka nebo paže plodu mohou spadnout do pochvy.
Pokud není poskytnuta včasná pomoc, pupeční šňůra je přitlačena čelem ke stěně pánve a plod umírá na asfyxii.
Předčasné a brzké prasknutí vody obvykle zpomaluje proces dilatace děložního čípku a porod je zpožděn. Při dlouhém bezvodém období často dochází k infekci děložní dutiny a plodu.
S úzkou pánví vznikají největší obtíže v období vypuzování. Hlava plodu prochází významnou konfigurací. K vypuzení plodu úzkým prstencem pánve je zapotřebí velká síla kontrakcí a tlačení, porod se prodlužuje, matka je unavená a plod často vykazuje známky hypoxie.
Při obtížích v období vypuzování mohou nastat další komplikace, které ohrožují matku i plod. Při delším setrvání hlavičky ve vchodu nebo v pánevní dutině dochází ke stlačení měkkých tkání porodních cest mezi pánevními kostmi a hlavičkou plodu. Kromě děložního čípku a pochvy jsou vpředu stlačeny močový měchýř a močová trubice a vzadu konečník. Tlak na měkké tkáně vede k narušení krevního oběhu v nich s následnou tvorbou píštělí.
Pokud je průchod hlavy pánví spojen s výraznými obtížemi, dochází někdy k poškození symfýzy stydké – divergence symfýzy stydké.
Při úzké pánvi často vznikají komplikace, které ohrožují plod. Prodloužený porod a často pozorované abnormality porodních sil mohou způsobit narušení uteroplacentární cirkulace a fetální asfyxii. Asfyxie způsobuje krvácení do mozku a dalších orgánů plodu. Krvácení do mozku se zvyšuje se silným tlakem na hlavu a nadměrným posunem lebečních kostí v oblasti stehu. Prasknutí cév může vést ke krvácení pod periostem jedné nebo obou temenních kostí – kefalhematomu.

Taktika vedení porodu

I. stupeň – Ve většině případů porod končí spontánně s průměrnou velikostí plodu. Probíhá porod s funkčním posouzením pánve ;

Stádium II – možný je pouze předčasný porod. V případě donošeného živého plodu je indikován porod do břicha. V případě donošeného mrtvého plodu – fetodestruktivní operace;

Stádium III – porod je nemožný i pro nedonošený plod. U mrtvého plodu je indikována fetodestruktivní operace, u živého plodu je indikován císařský řez;

IV stupeň – Tato pánev se nazývá absolutně úzká. Porod je nemožný i při zmenšení velikosti plodu při fetodestruktivních operacích. Jediný způsob porodu je císařský řez.

1. Anatomické zúžení nebo abnormální tvary prstence pánevní kosti
2. Velká velikost ovoce
3. Hydrocefalus
4. Asynklitické inzerce (zadní parietální, vysoká rovná poloha sagitálního stehu, extenzní prezentace hlavy (frontální, přední typ prezentace)
5. Slabost pracovní aktivity
6. Prezentace závěru
7. Příčná poloha plodu
8. Nedostatek dostatečné konfigurace hlavy během těhotenství po termínu
9. Děložní myom (nádory) v dolním segmentu, exostózy v pánvi
10. Jizvatá deformace pochvy a děložního čípku

Klinicky úzký Umyvadlo Uvažuje se o nesouladu mezi velikostí plodu a pánve matky. Takže při druhém stupni zúžení je pánev obvykle klinicky úzká, pokud je plod donošený a jeho velikost je normální. Anatomicky normální pánev může být také klinicky úzká v důsledku velkého plodu, nesprávného zavedení nebo prezentace, slabého porodu, prezentace koncem pánevním nebo plodu po termínu.
Znaky nám umožňují posoudit shodu pánve a hlavy Vastena и Zangemeister.
Zangemeister navrhl stanovit přítomnost a stupeň elevace hlavičky plodu nad samfis měřením. Měření se provádí pelvimetrem, zatímco rodící žena leží na boku. Nejprve se změří vnější konjugát, poté se přední tlačítko pelvimetru přesune ze symfýzy k vyčnívajícímu bodu přední plochy hlavy (zadní tlačítko zůstává na svém místě). Když si velikost hlavy a pánve odpovídá, je vnější konjugát o 3-4 cm delší než velikost od hlavy k suprasakrální jamce. Pokud je druhý rozměr větší než vnější konjugát, pak velikost hlavy neodpovídá velikosti pánve. Stejná hodnota pro oba rozměry ukazuje na přítomnost jemné nesrovnalosti; prognóza porodu je pochybná.
Vastenovo znamení je určeno poté, co se vody protrhly a hlava se zafixovala u vstupu do pánve. Dlaň vyšetřujícího je umístěna na povrchu symfýzy a klouže nahoru do oblasti prezentující hlavy. Pokud se přední plocha hlavičky nachází nad symfýzou, pak je mezi pánví a hlavičkou nesoulad (Vastenův příznak je pozitivní) a porod nemůže sám skončit. Při zjevném rozporu mezi velikostmi pánve a hlavičky je indikován chirurgický porod císařským řezem (při mrtvém plodu – kraniotomie nebo jiné fetodestruktivní operace).

Stanovení korespondence mezi hlavičkou plodu a pánevním vchodem podle VASTEN

V případě prvního stupně klinické diskrepance může dojít k porodu přirozenými porodními cestami.

U druhého a třetího stupně klinické diskrepance je indikován porod do břicha.

S mírnou odchylkou je přední plocha hlavy ve stejné úrovni jako symfýza (Vastenovo znamení je v úrovni). V takových případech může být výsledek porodu dvojí: pokud je porod dobrý s nedonošeným plodem, hlavička je dobře konfigurovaná a porod končí spontánně; při slabé porodní aktivitě, velké a husté hlavičce, anomáliích polohy a zavádění nemůže porod spontánně skončit.
Při úplné korespondenci mezi pánví a hlavičkou je přední plocha hlavičky pod rovinou symfýzy (Vastenovo znaménko je negativní) a porod spontánně končí.

R.I.Kalganová (1978) navrhli rozlišit tři stupně diskrepance mezi pánví matky a hlavou plodu, které se vyznačují následujícími znaky:
1. stupeň:
1) rysy vkládání hlavy a mechanismu porodu, charakteristické pro stávající formu zúžení pánve;
2) dobrá konfigurace hlavy; v přítomnosti energického porodu přispívají k příznivému výsledku porodu a doba trvání porodu se příliš neprodlužuje;
2 stupeň (výrazný rozdíl mezi pánví matky a hlavou plodu):
1) rysy vkládání hlavy a mechanismu porodu, charakteristické pro tuto formu zúžení pánve;
2) jasně definovaná konfigurace hlavy;
3) prodloužené stání hlavy v jedné rovině pánve;
4) příznaky komprese močového měchýře (potíže s močením);
5) přítomnost Vastenova znaku „úrovně“;
3 stupeň (ostrý nebo absolutní rozdíl):
1) rysy inzerce hlavy, vlastní stávající formě zúžení pánve, často však vzniká mechanismus vkládání hlavy, který není charakteristický pro tuto formu anatomicky úzké pánve;
2) výrazná konfigurace hlavy nebo nedostatek schopnosti hlavy konfigurovat;
3) pozitivní Vastenův příznak;
4) výrazné příznaky komprese močového měchýře;
5) předčasný výskyt nedobrovolných kontrakcí;
6) absence progresivního pohybu hlavy s úplným otevřením děložního čípku a energickým porodem;
7) příznaky hrozící ruptury dělohy.
U druhého a třetího stupně klinické diskrepance je indikován porod do břicha.
Pokud jsou informace o tvaru a stupni zúžení pánve u matky, velikosti, potermínovém stavu plodu a nepřítomnosti progresivních pohybů hlavičky při plném otevření děložního čípku a dostatečné porodní aktivitě pro 1- 2 hodiny u znovu rodících žen a 2–3 hodiny u žen rodících poprvé by měly být považovány za spolehlivé kritérium nesrovnalostí 3. stupně a základ pro ukončení porodu břišní cestou.

Při konzervativním vedení porodu (s funkčním posouzením pánve) u žen s anatomicky úzkými pánvemi I. stupně je třeba pamatovat na následující:
• aby se zabránilo předčasnému prasknutí vody v první době porodní, nesmí rodící žena vstávat;
• pokud je rodící žena unavená, doporučuje se vytvořit medikovaný porodnický spánek;
• periodicky se provádí prevence intrauterinní hypoxie plodu;
• v dynamice porodu je nutné přísně sledovat známky klinické compliance (Vastenův symptom, Zangemeisterův symptom, charakter porodu, progresivní pohyby plodu)

FREKVENCE DIAGNOSTICKÝCH ZNÁMEK KLINICKY ÚZKÉ PÁNEVY II – III STUPNĚ DISPARITY

RIZIKOVÉ FAKTORY PORANĚNÍ FETÁLU V ÚZKÉ PÁNVE
1. ODLOŽENÉ TĚHOTENSTVÍ
2. CHRONICKÁ FETÁLNÍ HYPOXIE
3. ZÚŽENÍ JAKÉHOKOLI ROZMĚRU PÁNEV O VÍCE NEŽ 10 MM
4. VÁHA PLODU VÍCE NEŽ 3500 A ZVLÁŠTNĚ VÍCE NEŽ 4000 g
5. ANOMÁLIE PRACOVNÍ ČINNOSTI
6. AKUTNÍ FETÁLNÍ HYPOXIE
7. UŽÍVÁNÍ UTERATONICKÝCH LÉKŮ
8. CHIRURGICKÝ POROD PŘIROZENÝM PORODEM CANT

Anatomicky úzká pánev – jedná se o pánev, jejíž velikost může vytvářet překážku procesu porodu. Jedna nebo několik velikostí takové pánve je o 1,5-2 cm menší než normálně. Patologie se vyskytuje v důsledku vrozených anomálií, křivice, dětské obrny, špatných životních podmínek v dětství, stresu, intenzivního sportu, traumatických poranění a kostních nádorů. Diagnóza se provádí před nebo během těhotenství na základě měření pomocí pánevního přístroje, gynekologického vyšetření a výsledků dalších studií. Taktika porodu se plánuje individuálně; může být vyžadován císařský řez.

ICD-10

033.0 033.1 O33.2 O33.3

• Příčiny
• Rozměry pánve
• Klasifikace
• diagnostika
• Porod s anatomicky úzkou pánví
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Anatomicky úzká pánev je zmenšení jednoho nebo více rozměrů pánve, čímž vzniká mechanická překážka procesu porodu. Podle výzkumníků v oblasti porodnictví a gynekologie se prevalence této patologie pohybuje od 1 do 11% a v průměru 3-6%. V dnešní době jsou častěji identifikovány vymazané varianty anatomicky úzké pánve. Porodníci a gynekologové poznamenávají, že problémy během porodu obvykle vznikají v důsledku kombinace mírně vyjádřeného zúžení s jinými faktory. V souvislosti se zvýšením průměrné velikosti plodu a snížením počtu případů výrazné anatomicky úzké pánve řada odborníků naznačuje potřebu revidovat kritéria pro tuto patologii. Management těhotenství a výběr optimální taktiky porodu u žen s anatomicky úzkou pánví je zaměřen na prevenci perinatální úmrtnosti a poranění matky a novorozence.

Anatomicky úzká pánev

Příčiny

Úzká pánev vzniká pod vlivem mnoha různých faktorů, včetně vývojových anomálií, mozkové obrny, zhoubných a nezhoubných novotvarů, osteomalacie, skoliózy, kyfózy, spondylolistézy, kulhání různého původu (například v důsledku nesouladu délky končetin nebo inervace poruchy). V klasických pracích věnovaných problematice anatomicky úzké pánve byla na seznamu hlavních příčin obvykle křivice, kostní tuberkulóza, poliomyelitida, špatná výživa a těžká práce v dětství, dnes jsou však tyto faktory zřídka identifikovány.

Anatomicky úzká pánev se může vyvinout vlivem hormonálních změn v období puberty. Odborníci poznamenávají, že nárůst počtu pacientů s příčně zúženou pánví je spojen se zrychlením, protože při intenzivním růstu se pánev zvětšuje rychleji do délky než do šířky. Byla prokázána souvislost mezi výskytem anatomicky úzké pánve a profesionálním sportem. Touto patologií trpí více než 64 % sportovkyň. Riziko vzniku anatomicky úzké pánve se navíc zvyšuje se silným stresem a neustálým nošením těsného, ​​těsného oblečení („džínová“ pánev) během puberty.

Rozměry pánve

Ke stanovení velikosti pánve gynekolog provádí standardní měření mezi určitými kostními výběžky pomocí pánevního přístroje nebo centimetrové pásky. Minimální vzdálenost mezi předními kyčelními trny je 25 cm, mezi kyčelními hřebeny – 28 cm, mezi velkými trochantery – 30 cm, mezi horním úhlem Michaelis rhombus a horním okrajem symphysis pubis (externí konjugát) – 20 cm Pokud je jeden nebo více uvedených rozměrů menší než normální, existuje důvod k podezření na anatomicky úzkou pánev.

Pátá velikost (vzdálenost mezi nejvíce vyčnívající částí základny křížové kosti a stydkým kloubem, pravý konjugát) se stanoví při gynekologickém vyšetření nebo výpočtem. Za normálních okolností specialista při vyšetření na židli nedosáhne na vyčnívající část křížové kosti, takže výpočet skutečné konjugátu se provádí s přihlédnutím k velikosti vnějšího konjugátu a obvodu zápěstí nebo s přihlédnutím k velikost diagonálního konjugátu a obvod zápěstí. Předpokládá se také, že velikost skutečné konjugátu odpovídá výšce Michaelisova kosočtverce a Frankovu indexu (vzdálenost mezi jugulárním zářezem a trnovým výběžkem sedmého krčního obratle). Normálně je velikost pravého konjugátu 11 cm.

Klasifikace

Běžné možnosti pro anatomicky úzkou pánev jsou:

• Ploché – zmenšená sagitální velikost
• Příčně zúžené – zmenšená přední velikost
• Obecně jednotně zúžené – všechny velikosti jsou zmenšeny při zachování normálního tvaru.

Mezi vzácné varianty anatomicky úzké pánve patří:

• Šikmé a šikmé – s asymetrickými polovinami
• Zúžené v důsledku patologických kostních výběžků (exostózy, novotvary)
• Obecně zúžená plochá pánev
• Jiné formy zúžené pánve.

Stupeň zúžení pánve se určuje s přihlédnutím k velikosti skutečného konjugátu: 1. stupeň – 9-11 cm; 2. stupeň – 7,5-9 cm; 3. stupeň – 5-7,5 cm; 4. stupeň – méně než 5 cm Anatomicky úzká pánev prvního stupně se vyskytuje ve více než 90% případů, druhý stupeň – v 8-9% případů, třetí – v 0,2-0,3% případů. Čtvrtý stupeň je diagnostikován extrémně zřídka.

U příčně zúžené pánve se míra zúžení posuzuje pomocí velikosti vstupu do malé pánve: 1. stupeň – 11,5-12,5 cm; 2. stupeň – 10,5-11,5 cm; Stupeň 3 – méně než 10,5 cm.

diagnostika

Diagnóza se provádí s přihlédnutím k životní anamnéze, výsledkům obecného a gynekologického vyšetření a ultrazvukovým údajům. Lékař zjistí, zda nedošlo k onemocněním, operacím nebo úrazům, které zvyšují pravděpodobnost vzniku anatomicky úzké pánve. Při externím vyšetření odborník provede všechna potřebná měření, určí výšku a hmotnost pacienta, identifikuje kulhání, omezenou pohyblivost kloubů a zakřivení páteře. Při gynekologickém vyšetření se určí velikost pravého konjugátu.

Pro stanovení léčebného plánu shromažďuje porodník-gynekolog informace o předchozích porodech a váze narozených dětí. Poté je pacient s podezřením na anatomicky úzkou pánev odeslán na ultrazvuk. V obtížných případech se používá rentgenová pelviometrie. Studie je předepsána pouze v případě, že existují dostatečné indikace a provádí se buď před začátkem těhotenství, nebo v období delším než 38 týdnů. O nutnosti RTG vyšetření se rozhoduje, pokud riziko porodního poranění převyšuje riziko minimální expozice plodu.

Indikace pro rentgenovou pelviometrii v anatomicky úzké pánvi jsou:

• první těhotenství u pacientky starší 30 let;
• komplikovaný porod;
• neplodnost;
• potrat;
• zvýšené riziko rozvoje intrauterinní patologie;
• endokrinní poruchy;
• somatické nemoci;
• vývojové anomálie a předchozí poranění skeletu matky;
• podezření na nesoulad mezi velikostí hlavičky plodu a velikostí pánve pacientky.

Slibnou diagnostickou metodou je MRI pelviometrie, nicméně široké použití této instrumentální techniky je obtížné kvůli její vysoké ceně.

Porod s anatomicky úzkou pánví

Při úzké pánvi se často zjistí nesprávné polohy plodu. Obvykle je diagnostikována prezentace koncem pánevním, méně často – příčná a šikmá prezentace. Kvůli nedostatečné šířce pánve v pozdní gestaci je plod umístěn příliš vysoko a vyvíjí tlak na bránici, což způsobuje dušnost a poruchy srdečního rytmu. Existuje tendence k dospívání, což v důsledku ztráty pohyblivosti lebečních kostí dále zvyšuje riziko komplikací během porodu.

Absolutní indikací k císařskému řezu jsou anatomicky úzká pánev 3 a 4 stupně, deformity a kostní útvary, poškození pánve při předchozích porodech. V ostatních případech se o otázce operace rozhoduje individuálně. Při přirozeném porodu je možná řada komplikací, včetně předčasného prasknutí vod; zpomalení otevírání děložního čípku a prodloužení první doby porodní; slabý, příliš silný nebo nekoordinovaný porod.

Dále se mohou vyskytnout neobvykle bolestivé stahy, výhřez končetiny plodu, poruchy prokrvení a úmrtí plodu v důsledku stlačení pupeční šňůry, prasknutí nebo natažení dělohy, stlačení blízkých orgánů pacientky hlavičkou plodu s následným rozrušením krve zásobení, nekróza tkání a tvorba píštělí. K prevenci těchto komplikací se provádí neustálé sledování a používají se speciální porodnické pomůcky.

Prognóza a prevence

Prognóza je celkem příznivá. Více než 70 % pacientek rodí přirozeně bez jakýchkoliv komplikací. Opatření k prevenci rozvoje anatomicky úzké pánve zahrnují správnou výživu, mírnou fyzickou aktivitu, prevenci fyzického přetížení a psychického stresu, identifikaci a léčbu patologií pohybového aparátu. Preventivními opatřeními, která umožňují včas diagnostikovat anatomicky úzkou pánev během těhotenství a zvolit správnou taktiku vedení porodu, jsou pravidelné návštěvy gynekologa, vyvážená strava, léčba cukrovky a nadváhy, které zvyšují pravděpodobnost vývoje velkého plodu. .

1. Poskytování lékařské péče o anatomicky a klinicky úzkou pánev. Klinické pokyny (protokol). — 2017.

2. Úzká pánev v porodnictví / ed. Kutsenko I.I. — 2017.
3. Úzká pánev v moderním porodnictví / Kalganova R.I. — 1965.

4. Diagnostika různých forem a stupňů zúžené pánve u těhotných žen: srovnání výsledků magnetické rezonance a zevní pelvimetrie / N.Yu. Shmedyk, V.V. Rjazanov, V.V. Ipatov, S.N. Kozlovský // Bulletin Ruské vojenské lékařské akademie. – 2014. – č. 4 (48).