Paroxysmální fibrilace síní – způsoby její léčby, klasifikace, komplikace a prognóza

Fibrilace síní (fibrilace síní) – porušení srdečního rytmu, doprovázené častým, chaotickým vzrušením a kontrakcí nebo záškuby síní, fibrilací jednotlivých skupin svalových vláken síní. Srdeční frekvence s fibrilací síní dosahuje 350-600 za minutu. Při prodlouženém paroxyzmu fibrilace síní (více než 48 hodin) se zvyšuje riziko trombózy a ischemické cévní mozkové příhody. Při konstantní formě fibrilace síní lze pozorovat prudkou progresi chronického oběhového selhání.

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky fibrilace síní
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba fibrilace síní
• Předpověď
• Prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Fibrilace síní (fibrilace síní) – porušení srdečního rytmu, doprovázené častým, chaotickým vzrušením a kontrakcí nebo záškuby síní, fibrilací jednotlivých skupin svalových vláken síní. Srdeční frekvence s fibrilací síní dosahuje 350-600 za minutu. Při prodlouženém paroxyzmu fibrilace síní (více než 48 hodin) se zvyšuje riziko trombózy a ischemické cévní mozkové příhody. Při konstantní formě fibrilace síní lze pozorovat prudkou progresi chronického oběhového selhání.

Fibrilace síní je jednou z nejčastějších variant arytmií a tvoří až 30 % hospitalizací pro arytmie. Prevalence fibrilace síní se zvyšuje s věkem; vyskytuje se u 1 % pacientů do 60 let a u více než 6 % pacientů starších 60 let.

Příčiny

Jak srdeční patologie, tak onemocnění jiných orgánů mohou vést k rozvoji fibrilace síní. Nejčastěji doprovází fibrilace síní průběh infarktu myokardu, kardiosklerózy, revmatického onemocnění srdce, myokarditidy, kardiomyopatií, arteriální hypertenze a těžkého srdečního selhání. Někdy se fibrilace síní vyskytuje při tyreotoxikóze, intoxikaci adrenomimetiky, srdečními glykosidy, alkoholem a může být vyprovokována neuropsychickým přetížením, hypokalémií.

Dochází také k idiopatické fibrilaci síní, jejíž příčiny zůstávají i při nejdůkladnějším vyšetření nezjištěny.

Patogeneze

Flutter síní jsou rychlé (až 200-400 za minutu) síňové kontrakce při zachování správného koordinovaného síňového rytmu. Kontrakce myokardu při flutteru síní na sebe navazují téměř bez přerušení, není téměř žádná diastolická pauza, síně se neuvolňují, většinu času jsou v systole. Plnění síní krví je obtížné a v důsledku toho se také snižuje průtok krve do komor.

Při fibrilaci síní (fibrilaci) dochází k redukci jednotlivých skupin svalových vláken, v důsledku čehož nedochází ke koordinované kontrakci síní. V atrioventrikulárním spojení je soustředěno značné množství elektrických impulsů: některé z nich jsou opožděné, jiné se šíří do komorového myokardu, což způsobuje jejich kontrakci s různými rytmy. Podle frekvence kontrakcí komor se rozlišují tachysystolické (komorové kontrakce 90 a více za minutu), normosystolické (komorové kontrakce od 60 do 90 za minutu), bradysystolické (komorové kontrakce menší než 60 za minutu) formy fibrilace síní. .

Při paroxyzmu fibrilace síní nedochází k pumpování krve do komor (síňová suplementace). Síně se neefektivně stahují, proto v diastole nejsou komory zcela naplněny krví, která do nich volně proudí, v důsledku čehož nedochází k periodickému vypuzování krve do aortálního systému.

Každý 2., 3. nebo 4. impuls může vstoupit do komor přes atrioventrikulární přechody a zajistit tak správný komorový rytmus – to je správný flutter síní. Při poruše atrioventrikulárního vedení je pozorována chaotická kontrakce komor, tj. vzniká nepravidelná forma flutteru síní.

Klasifikace

Základem moderního přístupu ke klasifikaci fibrilace síní je charakter klinického průběhu, etiologické faktory a elektrofyziologické mechanismy.

Existují trvalé (chronické), perzistující a přechodné (paroxysmální) formy fibrilace síní. U paroxysmální formy záchvat netrvá déle než 7 dní, obvykle méně než 24 hodin. Přetrvávající a chronická fibrilace síní trvá déle než 7 dní, chronická forma je dána neúčinností elektrické kardioverze. Paroxysmální a perzistující formy fibrilace síní mohou být recidivující.

Rozlišujte poprvé záchvat fibrilace síní a recidivující (druhá a další epizoda fibrilace síní). Fibrilace síní se může objevit u dvou typů síňových arytmií: fibrilace síní a flutter síní.

Příznaky fibrilace síní

Projevy fibrilace síní závisí na její formě (bradysystolická nebo tachysystolická, záchvatovitá nebo konstantní), na stavu myokardu, chlopenního aparátu a individuálních charakteristikách psychiky pacienta. Tachysystolická forma fibrilace síní je mnohem obtížněji tolerována. Současně pacienti pociťují palpitace, dušnost, zhoršenou fyzickou námahou, bolestí a přerušením srdce.

Obvykle zpočátku fibrilace síní probíhá záchvatovitě, progrese záchvatů (jejich trvání a frekvence) je individuální. U některých pacientů se po 2-3 atakách fibrilace síní stanoví perzistentní nebo chronická forma, u jiných jsou zaznamenány vzácné, krátké paroxysmy po celý život bez tendence k progresi.

Výskyt paroxysmální fibrilace síní lze pociťovat různými způsoby. Někteří pacienti si toho nemusí všimnout a přítomnost arytmie si uvědomí až při lékařském vyšetření. V typických případech je fibrilace síní pociťována chaotickými tepy, pocením, slabostí, třesem, strachem, polyurií. S nadměrně vysokou srdeční frekvencí lze pozorovat závratě, mdloby, Morgagni-Adams-Stokesovy záchvaty. Příznaky fibrilace síní mizí téměř okamžitě po obnovení sinusového srdečního rytmu. Pacienti trpící trvalou formou fibrilace síní ji postupem času přestávají vnímat.

Při auskultaci srdce jsou slyšet chaotické tóny různé hlasitosti. Stanoví se arytmický pulz s různými amplitudami pulzních vln. Při fibrilaci síní se zjišťuje pulzní deficit – počet minutových kontrakcí srdce převyšuje počet pulzních vln). Nedostatek pulsu je způsoben tím, že ne při každém úderu srdce je krev vypuzována do aorty. Pacienti s flutterem síní pociťují palpitace, dušnost, někdy diskomfort v oblasti srdce, pulsaci žil na krku.

Komplikace

Nejčastějšími komplikacemi fibrilace síní jsou tromboembolie a srdeční selhání. U mitrální stenózy komplikované fibrilací síní může ucpání levého atrioventrikulárního ústí intraatriálním trombem vést k zástavě srdce a náhlé smrti.

Intrakardiální tromby mohou vstoupit do arteriálního systému systémového oběhu a způsobit tromboembolii různých orgánů; z toho 2/3 s průtokem krve vstupují do mozkových cév. Každá 6. ischemická cévní mozková příhoda se vyvine u pacientů s fibrilací síní. Nejnáchylnější k mozkové a periferní tromboembolii jsou pacienti starší 65 let; pacienti, kteří již prodělali tromboembolismus jakékoli lokalizace; trpící diabetes mellitus, systémovou arteriální hypertenzí, městnavým srdečním selháním.

Srdeční selhání s fibrilací síní se rozvíjí u pacientů se srdečními vadami a poruchou kontraktility komor. Srdeční selhání při mitrální stenóze a hypertrofické kardiomyopatii se může projevit srdečním astmatem a plicním edémem. Rozvoj akutního selhání levé komory je spojen se zhoršeným vyprazdňováním levého srdce, což způsobuje prudké zvýšení tlaku v plicních kapilárách a žilách.

Jedním z nejzávažnějších projevů srdečního selhání při fibrilaci síní může být rozvoj arytmogenního šoku v důsledku neadekvátně nízkého srdečního výdeje. V některých případech je možný přechod fibrilace síní na fibrilaci komor a srdeční zástavu. Nejčastěji se při fibrilaci síní rozvíjí chronické srdeční selhání, které přechází až do arytmické dilatační kardiomyopatie.

diagnostika

Fibrilace síní je obvykle diagnostikována během fyzikálního vyšetření. Při palpaci periferního pulzu se zjišťuje charakteristický neuspořádaný rytmus, náplň a napětí. Při auskultaci srdce jsou slyšet nerytmické srdeční tóny, výrazné kolísání jejich hlasitosti (hlasitost tónu I následující po diastolické pauze se mění v závislosti na velikosti diastolické náplně komor). Pacienti s identifikovanými změnami jsou odesláni ke konzultaci s kardiologem.

Potvrzení nebo objasnění diagnózy fibrilace síní je možné pomocí údajů elektrokardiografické studie. Při fibrilaci síní nejsou na EKG žádné P vlny, které registrují síňové kontrakce, a komorové QRS komplexy jsou umístěny náhodně. Při flutteru síní se síňové vlny určují v místě vlny P.

Pomocí XNUMXhodinové monitorace EKG je sledován srdeční rytmus, upřesňována forma fibrilace síní, délka trvání záchvatů, jejich vztah se stresem atd. K odhalení se provádějí zátěžové testy (cyklistická ergometrie, test na běžícím pásu). známky ischemie myokardu a při výběru antiarytmik .

Echokardiografie umožňuje určit velikost srdečních dutin, intrakardiální tromby, známky poškození chlopní, osrdečníku, kardiomyopatii, posoudit diastolickou a systolickou funkci levé komory. Echokardiografie pomáhá při rozhodování o jmenování antitrombotické a antiarytmické terapie. Detailní vizualizaci srdce lze dosáhnout pomocí MRI nebo MSCT srdce.

Pro stanovení mechanismu rozvoje fibrilace síní se provádí transezofageální elektrofyziologická studie (TECG), což je důležité zejména u pacientů, u kterých je plánována katetrizační ablace nebo implantace kardiostimulátoru (umělého kardiostimulátoru).

Léčba fibrilace síní

Volba léčebné taktiky u různých forem fibrilace síní je zaměřena na obnovení a udržení sinusového rytmu, prevenci opakovaných ataků fibrilace síní, kontrolu srdeční frekvence a prevenci tromboembolických komplikací. Pro úlevu od paroxysmů fibrilace síní je účinné použití novokainamidu (intravenózně a perorálně), chinidinu (perorálně), amiodaronu (intravenózně a perorálně) a propafenonu (perorálně) pod kontrolou krevního tlaku a hladin elektrokardiogramu.

Méně výrazného výsledku se dosáhne použitím digoxinu, propranololu a verapamilu, které však snížením srdeční frekvence zlepšují pohodu pacientů (snížení dušnosti, slabosti, bušení srdce). Při absenci očekávaného pozitivního účinku farmakoterapie se přistupuje k elektrické kardioverzi (aplikace pulzního elektrického výboje do oblasti srdce k obnovení srdečního rytmu), která zastaví záchvaty fibrilace síní v 90 % případů.

Při fibrilaci síní trvající déle než 48 hodin se riziko trombózy prudce zvyšuje, proto, aby se zabránilo tromboembolickým komplikacím, je předepsán warfarin. Aby se zabránilo opakování záchvatů fibrilace síní po obnovení sinusového rytmu, předepisují se antiarytmika: amiodaron, propafenon atd.

Při vzniku chronické formy fibrilace síní je předepsáno kontinuální podávání adrenergních blokátorů (atenolol, metoprolol, bisoprolol), digoxinu, antagonistů vápníku (diltiazem, verapamil) a warfarinu (pod kontrolou parametrů koagulogramu – protrombinový index nebo INR). Při fibrilaci síní je nutné léčit základní onemocnění, které vedlo k rozvoji poruchy rytmu.

Metodou radikálně eliminující fibrilaci síní je radiofrekvenční izolace plicních žil, při které se od síní izoluje ohnisko ektopické excitace, lokalizované u ústí plicních žil. Radiofrekvenční izolace ústí plicních žil je invazivní technika, jejíž účinnost je asi 60 %.

V případě často se opakujících ataků fibrilace síní nebo její trvalé formy je možné provést RFA srdce – radiofrekvenční ablaci (“kauterizaci” elektrodou) atrioventrikulárního uzlu s vytvořením kompletní transverzální AV blokády a implantací permanentní kardiostimulátor.

Předpověď

Hlavními prognostickými kritérii pro fibrilaci síní jsou příčiny a komplikace poruchy rytmu. Fibrilace síní způsobená srdečními vadami, závažným poškozením myokardu (velkoložiskový infarkt myokardu, rozsáhlá nebo difuzní kardioskleróza, dilatační kardiomyopatie) rychle vede k rozvoji srdečního selhání.

Prognosticky nepříznivé tromboembolické komplikace způsobené fibrilací síní. Fibrilace síní zvyšuje úmrtnost spojenou se srdečními chorobami 1,7krát.

Při absenci závažné kardiální patologie a uspokojivém stavu komorového myokardu je prognóza příznivější, i když častý výskyt paroxyzmů fibrilace síní významně snižuje kvalitu života pacientů. Při idiopatické fibrilaci síní obvykle není narušena pohoda, lidé se cítí téměř zdraví a mohou vykonávat jakoukoli práci.

Prevence

Cílem primární prevence je aktivní léčba nemocí, které jsou potenciálně nebezpečné z hlediska rozvoje fibrilace síní (arteriální hypertenze a srdeční selhání).

Opatření sekundární prevence fibrilace síní jsou zaměřena na dodržování doporučení antirelaps medikamentózní terapie, kardiochirurgie, omezení fyzické a psychické zátěže a zdržení se pití alkoholu.