Paraaortální lymfatické uzliny

Lymfatické uzliny skupiny 3 nesousedí s průdušnicí, na rozdíl od lymfatických uzlin skupiny 2. Dělí se na: 3A přední od cév 3P zadní od jícnu/prevertebrální Nejsou dostupné mediastinoskopií. 3P skupina může být dostupná s transezofageální echokardiografií.

Na obrázku vlevo je 3A uzel v prevaskulárním prostoru. Věnujte prosím pozornost také paratracheálním uzlům umístěným vpravo dole, které patří do skupiny 4R.

4R. Pravé dolní paratracheální lymfatické uzliny

• Horní hranice: průsečík dolního okraje levé brachiocefalické žíly s tracheou.
• Dolní okraj: spodní okraj v. azygos. 4R uzly zasahují k levému okraji průdušnice.

Na obrázku vlevo vidíme 4R paratracheální uzliny. Kromě toho existuje uzel mimo oblouk aorty, tedy skupina 6.

4L. Levé dolní paratracheální lymfatické uzliny

4L uzly umístěné vlevo od levé stěny průdušnice, mezi horizontálními čarami vedenými tečnami k horní stěně oblouku aorty a čárou procházející levým hlavním bronchem na úrovni horního okraje bronchu horního laloku. Zahrnují paratracheální uzliny umístěné mediálně od arteriálního vazu.

Uzliny skupiny 5 (aortopulmonální okno) jsou umístěny mimo arteriální ligamentum.

Levý obrázek ukazuje dolní paratracheální uzliny vlevo a vpravo nad úrovní kmene plicnice a jsou zde zobrazeny i uzliny skupiny 3 a 5.

Obrázek vlevo je nad úrovní kariny. Vlevo od průdušnice jsou 4L uzly. Všimněte si, že jsou umístěny mezi plicním kmenem a aortou, ale ne v aortopulmonálním okně, protože leží mediálně k ligamentum arteriosus. Lymfatické uzliny laterálně od kmene plic patří do skupiny 5.

• 5. Subaortální lymfatické uzliny
  • Subaortální nebo aortopulmonální okno se nachází laterálně od ligamentum arteriosus a proximálně od první větve levé plicní tepny a leží v mediastinální pleuře.
  • Paraaortální lymfatické uzliny leží anteriorně a laterálně od ascendentní aorty a mezi horním a dolním okrajem oblouku aorty.

  

  7. Subkarinální lymfatické uzliny

  Tyto lymfatické uzliny jsou umístěny pod úrovní tracheální bifurkace (carina), ale nepatří k bronchu a tepně dolního laloku. Vpravo jsou umístěny kaudálně ke spodní stěně intermediárního bronchu. Vlevo jsou umístěny kaudálně k horní stěně bronchu dolního laloku. Vlevo je lymfatická uzlina 7. skupiny vpravo od jícnu.

  

  8. Paraezofageální lymfatické uzliny

  Tyto lymfatické uzliny jsou nižší než subkarinální lymfatické uzliny a sahají kaudálně k bránici. Na obrázku vlevo pod úrovní kariny vpravo od jícnu je naznačena lymfatická uzlina skupiny 8.

  

  PET snímek vlevo ukazuje akumulaci 18P-deoxyglukózy v uzlu skupiny 8. Odpovídající CT snímek ukazuje, že tato lymfatická uzlina (modrá šipka) není zvětšená. Pravděpodobnost metastatického postižení této uzliny je extrémně vysoká, protože specificita PET je vyšší než měření velikosti lymfatických uzlin.

  

  9. lymfatické uzliny plicního vaziva

  Tyto lymfatické uzliny jsou umístěny v plicním vazu, včetně podél dolní plicní žíly. Plicní ligamentum je reprezentováno zdvojením mediastinální pleury pokrývající kořen plíce.

  

  10. lymfatické uzliny kořene plic

  Lymfatické uzliny kořene jsou umístěny proximálně od lobárních uzlin, ale distálně od mediastinální duplikace a uzlin intermediálního bronchu vpravo.

  Všechny lymfatické uzliny ve skupinách 10-14 jsou uzliny N1, protože jsou umístěny mimo mediastinum.

  1. lymfatické uzliny sternálního zářezu jsou viditelné pouze v této úrovni a nad ní

  2. Horní paratracheální lymfatické uzliny: pod klíčními kostmi, vpravo nad průsečíkem dolního okraje levého brachiocefalického kmene a průdušnice a vlevo nad obloukem aorty
  3. Prevaskulární a retrotracheální: přední k cévám (3A) a prevertebrální (3P)
  4. Dolní paratracheální: pod horním okrajem oblouku aorty do úrovně hlavního bronchu
  5. Subaortální (aortopulmonální okno): lymfatické uzliny laterálně od ligamentum arteriosus nebo laterálně od aorty nebo levé plicní tepny.
  6. Paraaortální: uzliny umístěné před a laterálně od ascendentní aorty a oblouku aorty pod horním okrajem oblouku aorty.
  7. Subkarinální lymfatické uzliny.
  8. Paraezofageální lymfatické uzliny (pod karinou).
  9. Lymfatické uzliny plicního vazu: leží uvnitř plicního vaziva.
  10-14 lymfatických uzlin N1

  

  Mediastinoskopie a transezofageální ultrazvuk

  Lymfatické uzliny přístupné pro biopsii během mediastinoskopie: horní paratracheální uzliny skupiny 2L a 2R, pravé a levé dolní paratracheální lymfatické uzliny skupiny 4R a 4L, subkarinální lymfatické uzliny skupiny 7. Skupina 1 se nachází nad suprasternálním zářezem a není dostupná rutinní mediastinoskopií.

  

  Rozšířená mediastinoskopie

  Nádory levého horního laloku mohou metastázovat do subaortálních (5. skupina) a paraaortálních lymfatických uzlin (6. skupina). Tyto uzliny nejsou dostupné pro biopsii během rutinní mediastinoskopie. Rozšířená mediastinoskopie je alternativou k parasternální mediastinotomii. Tento postup se používá méně často kvůli vyššímu riziku komplikací.

  

  Ultrazvukem řízená aspirační biopsie tenkou jehlou

  Lze použít pro všechny lymfatické uzliny dostupné pro ultrazvukové zobrazení z jícnu. Zejména je zajištěn přístup do lymfatických uzlin dolního mediastina (skupiny 7-9). Navíc je u tohoto typu vyšetření k dispozici pro vizualizaci levý lalok jater a levá nadledvinka.