Otrava paracetamolem: příznaky, diagnostika, léčba

Kontrolní otázka: V tomto přehledu jsme se podívali na důkazy o intervencích (léčbách) používaných k léčbě otravy paracetamolem (acetaminofenem) u lidí. Snažili jsme se především posoudit dopad těchto intervencí na počet úmrtí a nutnost transplantace jater.

Relevantnost: Paracetamol je jedním z nejčastěji užívaných léků na předávkování. Úmyslná nebo náhodná otrava paracetamolem je častou příčinou poškození jater.

Datum hledání: Důkazy jsou aktuální k lednu 2017.

Vlastnosti výzkumu: randomizované klinické studie (studie, ve kterých jsou lidé náhodně rozděleni do jedné ze dvou nebo více léčebných skupin), ve kterých účastníci hledali lékařskou pomoc, protože užili příliš mnoho paracetamolu, ať už úmyslně nebo neúmyslně, bez ohledu na množství paracetamolu, věk, pohlaví nebo jiné zdravotní stavy pacienta.

Existuje mnoho různých intervencí, které lze použít k léčbě lidí s otravou paracetamolem. Tyto intervence mají za cíl snížit vstřebávání paracetamolu v trávicím traktu a tím snížit množství paracetamolu, které se dostává do krevního oběhu. Patří mezi ně aktivní uhlí (které váže paracetamol v žaludku), výplach žaludku (k odstranění co největšího množství paracetamolu ze žaludku) nebo ipecac (sirup, který při užívání ústy způsobuje zvracení (nevolnost). Po vstřebání paracetamol prochází krevním řečištěm do jater, kde se většina rozloží na bezpečné složky. Malé množství tohoto léku se však přemění na toxický produkt, který játra obvykle zvládnou, ale užívání velkého množství paracetamolu je pro játra příliš. V důsledku toho může toxický produkt poškodit játra a vést k selhání jater, selhání ledvin a v některých případech i smrti. Mezi další intervence k léčbě otravy paracetamolem patří léky (antidota), které mohou snížit množství toxických produktů (jako je lék cimetidin) nebo odbourávat toxické produkty (včetně léků, jako je methionin, cysteamin, dimercaprol nebo acetylcystein). Konečně je možné pokusit se odstranit paracetamol a jeho toxické produkty z krevního řečiště pomocí specializovaného zařízení na čištění krve. Všechny tyto způsoby léčby byly studovány.

Našli jsme 11 randomizovaných klinických studií zahrnujících 700 lidí. Většina těchto studií se zabývala různými typy léčby.

Hlavní výsledky: Živočišné uhlí, výplach žaludku a ipecac mohou snížit absorpci paracetamolu, pokud jsou podány během jedné až dvou hodin po požití paracetamolu, ale klinický přínos není jasný. Aktivní uhlí může být lepší volbou, pokud ho člověk může užívat. Někdy lidé nemohou užívat aktivní uhlí vnitřně, protože se cítí ospalí nebo protože se jim nelíbí chuť, textura (nebo obojí).

Z léčeb zaměřených na odstranění toxických produktů paracetamolu může acetylcystein pravděpodobně snížit výskyt poškození jater otravou paracetamolem. Kromě toho má méně vedlejších účinků než jiná antidota, jako je dimercaprol a cysteamin; Jeho převaha nad methioninem byla nejasná. Acetylcystein by měl být podáván lidem s otravou paracetamolem, kteří jsou ohroženi poškozením jater, riziko závisí na užívané dávce, době požití a výsledcích laboratorních testů.

Novější klinické studie se zabývaly způsoby, jak snížit výskyt nežádoucích účinků pomocí intravenózního (žilního) acetylcysteinu změnou cesty podání. Tyto klinické studie ukázaly, že použití pomalejší infuze a nízké počáteční dávky acetylcysteinu může snížit výskyt nežádoucích účinků, jako je nevolnost, zvracení a alergie (nežádoucí reakce těla na lék, jako je vyrážka).

Kvalita důkazů: Tento přehled intervencí při otravě paracetamolem zjistil překvapivě malý počet publikovaných randomizovaných klinických studií pro tento relativně běžný stav. Většina studií měla navíc malý počet účastníků a všechny studie byly vystaveny vysokému riziku zkreslení. V souladu s tím by měla být kvalita důkazů považována za nízkou nebo velmi nízkou.

Pokud považujete tento důkaz za užitečný, zvažte prosím dar Cochranovi. Jsme charitativní organizace, která poskytuje dostupné důkazy, které lidem pomáhají při rozhodování o jejich zdraví a péči.

Poznámky k překladu:

Překlad: Parshin Roman Leonidovič. Střih: Elvira Grigoryevna Aleksandrova. Koordinace projektu překladu do ruštiny: Cochrane Russia — Cochrane Russia (pobočka Northern Cochrane Center se sídlem na Kazaňské federální univerzitě). Máte-li dotazy týkající se tohoto překladu, kontaktujte nás na adrese: [email protected]; [email protected]

Otrava paracetamolem je často spojena s úmyslným předávkováním, zejména v případech sebevražedných pokusů. Tento typ otravy je nebezpečný zejména pro játra, kde může dojít k destrukci hepatocytů a následné nekróze. Méně časté, ale také možné je poškození proximálních tubulů ledvin a akutní selhání ledvin, zejména u pacientů s těžkým poškozením jater nebo jaterním selháním – ve 25, resp. 50 % všech případů. Maximální koncentrace paracetamolu v krevní plazmě je obvykle zaznamenána 2–4 ​​hodiny po užití léku v perorální formě, například ve formě tablet nebo kapslí. Toxická dávka paracetamolu pro dospělé je asi 150 mg/kg tělesné hmotnosti.

Klinický obraz a diagnóza

Otravu paracetamolem lze rozdělit do několika fází, z nichž každá má své vlastní klinické projevy, a proto vyžaduje zvláštní přístup k diagnostice.

Fáze 1 (prvních 24 hodin): Během počátečního období po předávkování většina pacientů nepociťuje zjevné příznaky. Někteří si však mohou stěžovat na nevolnost, zvracení, někdy i bolesti břicha, zvýšené pocení, bledost a celková slabost. Velmi závažné patologické stavy, jako je kóma a laktátová acidóza, jsou zaznamenány zřídka a obvykle ukazují na extrémně vysokou dávku otravy (75–100 g).

2. fáze (24–72 h po podání): V této fázi se klinický obraz zvýrazňuje. Pacienti mohou pociťovat bolest a citlivost v pravém horním kvadrantu břicha, často doprovázenou žloutenkou. Laboratorní parametry jako aktivita aminotransferáz (alaninaminotransferáza (ALT) a aspartátaminotransferáza (AST), mezinárodní normalizovaný poměr (INR) a hladiny bilirubinu jsou zvýšené. Rovněž je pozorována hypoglykémie a metabolická acidóza, takže okamžitá lékařská pomoc a potvrzení diagnózy prostřednictvím vhodných jsou nutné laboratorní testy.

3. fáze (72–96 h): Toto období je často doprovázeno fulminantním jaterním selháním, které může vést k jaterní encefalopatii a méně často ke hemoragické diatéze. Zvýšení hladiny kreatininu v plazmě je obvykle zaznamenáno mezi 2. a 5. dnem po otravě, což ukazuje na vážné poškození jater.

Fáze 4 (smrt nebo regenerace orgánů): V této fázi může být výsledek dvojí. Ve většině případů nastává smrt v důsledku fulminantního selhání jater mezi 3. a 5. dnem po otravě. U některých jedinců je však do 7-14 dnů po otravě zaznamenána normalizace laboratorních parametrů a proces orgánové regenerace, což napomáhá postupné obnově jaterních funkcí a zlepšení celkového zdravotního stavu.

Podpora výzkumu

Při podezření na otravu paracetamolem je nezbytné provést řadu podpůrných vyšetření ke stanovení léčebné strategie. Jedním z klíčových je měření koncentrace paracetamolu v krevní plazmě. Tato studie by neměla být provedena dříve než 4 hodiny po podezření na předávkování, protože dříve získané údaje nemusí být informativní.

Největší diagnostickou hodnotu má měření hladiny paracetamolu během 4–8 hodin po jeho užití. Právě v tomto časovém období nám stanovení koncentrace léčiva umožňuje nejpřesněji posoudit stupeň otravy a rozhodnout o nutnosti a naléhavosti podání protijedu. N-acetylcystein (NAC) je účinným antidotem při otravě paracetamolem a jeho použití ve stanoveném časovém intervalu může minimalizovat riziko rozvoje závažných následků, včetně selhání jater.

Další studie

Pro komplexní posouzení stavu pacienta při podezření na otravu paracetamolem se kromě měření koncentrace léčiva v krevní plazmě doporučuje provést řadu dalších laboratorních vyšetření. Tyto testy zahrnují:

• Aminotransferázová aktivita: posouzení stupně poškození jater.
• INR: používá se k posouzení funkce srážení krve, která může být narušena při závažném onemocnění jater.
• Analýza arteriálních krevních plynů: nezbytná k posouzení respiračních funkcí a acidobazické rovnováhy.
• Koncentrace močoviny a kreatininu: ukazatele odrážející funkční stav ledvin.
• Hladina bilirubinu: pomáhá posoudit stupeň žloutenky a jaterní funkce.
• Hladiny kyseliny mléčné a fosfátů v plazmě: Tyto hladiny mohou naznačovat metabolické poruchy a dysfunkci jater.

Tyto studie poskytují důležité informace o mnoha aspektech pacientova zdraví a pomáhají lékaři stanovit nejlepší léčebnou strategii a předvídat možné komplikace otravy.

Léčba

Indikace k hospitalizaci z důvodu podezření na otravu paracetamolem mohou zahrnovat následující situace:

1. Vysoká dávka: Hospitalizace je nutná, pokud byla podána dávka >75 mg/kg tělesné hmotnosti za méně než 1 hodinu, nebo pokud nelze určit přesný čas podání léku, například pokud je pacient v bezvědomí.
2. Sebevražedné předávkování: Okamžitá hospitalizace je nutná v případě, že je známo nebo existuje podezření na sebevražedné předávkování, bez ohledu na množství užité drogy.
3. Toxické příznaky: Pokud se během podávání léku rozvinou klinické příznaky naznačující toxické účinky, pacient by měl být rovněž hospitalizován.
4. Více dávek: Při užívání léku v několika fázích po dobu delší než 1 hodinu může být nutný lékařský dohled na lůžku.
5. Opakované podávání vysokých dávek: Hospitalizace se doporučuje, pokud celkové množství požitého léku překročí 75 mg/kg tělesné hmotnosti během 24 hodin, a to i v případě, že dávka byla vícenásobná.

Tato kritéria pomáhají zdravotníkům určit potřebu okamžitého zásahu a intenzivní péče, aby se předešlo vážným komplikacím nebo úmrtí.

Pokud existuje podezření na otravu paracetamolem, je důležité okamžitě detoxikovat a zahájit léčbu antidoty:

1. Detoxikace: Do 1 hodiny po otravě se doporučuje výplach žaludku, který umožňuje minimální snížení vstřebávání toxinu z trávicího traktu. Do 1–2 hodin po otravě je navíc pacientům třeba podat aktivní uhlí (50 g pro dospělé), které váže zbytky toxinů v gastrointestinálním traktu a brání jejich vstřebávání.
2. Antidotum NAC: Upřednostňuje se intravenózní podání NAC, protože poskytuje kratší dobu léčby ve srovnání s perorálním podáním. Navzdory potenciálnímu riziku rozvoje nealergické anafylaktické reakce na NAC se jeho užívání nepřerušuje, pokud existují jasné indikace pro jeho použití. Rozhodnutí o podání NAC se provádí na základě plazmatické koncentrace paracetamolu interpretované pomocí speciálního nomogramu. Podávání NAC by mělo být zahájeno, pokud jsou naměřené hodnoty rovné nebo vyšší než doporučené hodnoty podle nomogramu. Je také nutné okamžitě zahájit podávání NAC, pokud se pacient dostaví 24 hodin po otravě nebo pokud nelze určit dobu požití toxické dávky.

Tato opatření jsou zásadní pro kontrolu případů otravy paracetamolem a mohou významně zlepšit prognózu pacienta.

Schéma podávání NAC pro léčbu otravy paracetamolem zahrnuje 3 fáze podávání léku (dávky) během 21 hodin:

1. První dávka: 150 mg/kg tělesné hmotnosti (maximálně 16,5 g) zředěná ve 200 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného. Tato dávka se podává intravenózně po dobu 60 minut.
2. Druhá dávka: 50 mg/kg tělesné hmotnosti (maximálně 5,5 g) zředěných v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného. Tato dávka se podává po dobu 4 hodin.
3. Třetí dávka: 100 mg/kg tělesné hmotnosti (maximálně 11 g) zředěných v 1000 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného. Tato dávka se podává po dobu 16 hodin.

U pacientů s hmotností 110 kg nebo více se dávka NAC vypočítá na základě hmotnosti 110 kg. U těhotných žen se dávka NAC vypočítává také na základě jejich aktuální tělesné hmotnosti, což zajišťuje bezpečnost a účinnost léčby.

Monitorování terapie NAC zahrnuje pravidelné hodnocení řady laboratorních parametrů pro adekvátní sledování a úpravu léčby otravy paracetamolem. Důležité aspekty monitorování:

Tato doporučení pomáhají zajistit cílenou a bezpečnou léčbu a optimalizovat výsledek pro pacienty vystavené otravě paracetamolem.

K účinné nápravě následků masivního předávkování paracetamolem se používají následující metody urychleného odstranění toxinů a podpory tělesných funkcí:

• Hemodialýza: Tato metoda se doporučuje pro velmi vysoké plazmatické koncentrace paracetamolu (>800 mg/l), zvláště pokud je stav pacienta komplikovaný kómatem a metabolickou acidózou. Hemodialýza může účinně a rychle odstranit toxin z krevního řečiště, což je v těžkých případech kritické. Během hemodialýzy je také indikováno dvojnásobné zvýšení dávky NAC, aby se zvýšil jeho detoxikační účinek.
• Transplantace jater: V případech zvláště závažného poškození jater, kdy jiná léčba nepřinesla očekávané výsledky, může být nezbytná transplantace jater. Indikace k transplantaci jsou stanoveny podle kritérií King’s College, která zahrnují posouzení rozsahu poškození jater a celkového stavu pacienta. Transplantace může být jediným způsobem, jak zachránit život v případech nevratného poškození jater.

Tyto metody jsou součástí komplexního přístupu k léčbě závažných případů otrav paracetamolem, kde je klíčová rychlost rozhodování a zahájení léčby.

odborná publikace určená pro zdravotnická zařízení a lékaře, jakož i pro lékařské a farmaceutické specialisty