Otevření vnitřního čípku děložního během těhotenství – norma, otevření po šití

Isthmicko-cervikální insuficience (ICI) – je zkrácení délky děložního čípku v těhotenství.

Diagnóza ICI je stanovena u pacientek během těhotenství

• délka děložního čípku je 10 mm,
• neexistuje žádný obraz předčasného porodu/spontánního potratu.

Abyste pochopili, jak se vyvíjí cervikální insuficience, musíte znát strukturu dělohy. Skládá se z tělíska, kde se plod vyvíjí přímo během těhotenství, a dále z děložního čípku, který spolu s istmem tvoří jednu ze součástí porodních cest při porodu.

Normálně je děložní čípek dlouhý asi 4 cm a má tvar válce nebo komolého kužele. Na straně těla dělohy je omezena vnitřním os a v pochvě se otevírá zevním os. Cervix se skládá ze dvou typů tkání: pojivové a svalové (asi 30 %). Hlavní koncentrace svalové tkáně se vyskytuje v oblasti vnitřního os, čímž se tvoří svěrač nebo svěrač – to znamená svalový prstenec, který drží oplodněné vajíčko v děložní dutině.

Pokud dojde k poškození svalového prstence, děložní čípek přestává plnit svou funkci. Tento stav se nazývá ICI, istmicko-cervikální insuficience.

Hlavním projevem ICI je mírně bolestivé zkrácení a otevření děložního čípku ve 2. nebo 3. trimestru těhotenství a vzhledem ke zvyšující se zátěži děložního čípku (plod roste, objevuje se plodová voda) může tento patologický stav vést k předčasnému porod nebo pozdní potrat. To je důvod, proč je důležité diagnostikovat cervikální insuficienci včas.

Hlavním důvodem rozvoje cervikální insuficience je vada syntéza kolagenu, která je základem pojivové složky děložního čípku.

Faktory přispívající k rozvoji ICI:

• obvyklý potrat (2 nebo více);
• předčasný porod (před 32 týdny) dříve,
• polyhydramnion a vícečetné těhotenství;
• nadváha (BMI nad 25);
• zánětlivá onemocnění děložního čípku a pochvy, bakteriální vaginóza;
• zánětlivá onemocnění močových cest;
• hormonální nerovnováha v těle ženy před těhotenstvím;
• nedostatečný rozvoj reprodukčních orgánů (genitální infantilismus);
• vrozené zkrácení děložního čípku;
• vývojové abnormality reprodukčních orgánů;
• cervikální ruptury u předchozích porodů;
• ošetření děložního hrdla před porodem: diatermokoagulace, konizace děložního hrdla, instrumentální dilatace děložního hrdla a jeho kyretáž;
• dědičná predispozice (případy cervikální insuficience v rodině);
• defekty v genech, které jsou zodpovědné za metabolismus pojivové tkáně a produkci zánětlivých mediátorů.

Typy ICI

Podle faktorů, které způsobují tento stav, existují 3 typy ICI:

• Anatomická (traumatická) istmicko-cervikální insuficience. Předpokládá se, že při různých nitroděložních zákrocích spojených s předchozí dilatací děložního čípku může dojít k poškození celistvosti svalového prstence děložního čípku. Mezi takové intervence patří různé manipulace, jako je diagnostická kyretáž. V procesu poškození jakéhokoli orgánu, včetně děložního čípku, se v místě poškození vytvoří jizva, která se skládá z pojivové tkáně – není schopna kontrakce a protažení. Navíc se může po dostatečně hlubokých rupturách děložního čípku při předchozích porodech vytvořit místo svalu pojivová tkáň.
• Funkční isthmicko-cervikální insuficience. Obvykle se tvoří mezi 11. a 27. týdnem těhotenství, ale častěji mezi 16. a 27. týdnem. V tomto období nitroděložního vývoje začínají fungovat nadledvinky plodu – endokrinní orgán, který kromě jiných hormonů vylučuje androgeny (mužské pohlavní hormony). Tento typ hormonů se významně podílí na vzniku cervikální insuficience: k množství již přítomnému u těhotné ženy se jich přidává další množství, což zvyšuje jejich celkovou hladinu. Děložní čípek změkne, zkrátí se a otevře. Pacientka nemusí pociťovat žádné příznaky a tonus dělohy může být normální. A pouze lékař při pravidelných prohlídkách může hlásit vývoj cervikální insuficience.
• Vrozená isthmicko-cervikální insuficience. Tvoří se u pacientů s určitými rysy struktury dělohy: děloha s přepážkou, bicornuate, sedlovitá. Takové formy isthmicko-cervikální insuficience musí být upraveny před otěhotněním.

Příznaky ICI

ICI se obvykle vyskytuje bez zjevných příznaků. Méně často se objevuje štiplavá bolest v podbřišku nebo dolní části zad, krvavý nebo slizniční výtok z genitálního traktu a pocit roztažení vagíny. Pokud včas nenavštívíte gynekologa a nepodstoupíte vyšetření, může tento patologický stav skončit potratem nebo předčasným porodem.

Diagnóza isthmicko-cervikální insuficience

Nejjednodušší a nejspolehlivější metodou pro diagnostiku ICI je ultrazvuková cervikometrie (měření děložního čípku při intravaginálním ultrazvuku).

Normálně je délka děložního čípku v časných stadiích 35–45 mm a v pozdějších stadiích 30–35 mm.

Při provádění screeningového ultrazvuku v těhotenství si všechny ženy nechají změřit délku děložního hrdla.

U žen s vysokým rizikem cervikální insuficience (s anamnézou předčasného porodu nebo pozdního potratu) se ultrazvuková cervikometrie provádí od 15./16. do 24. týdne jednou za 1-7 dní.

Léčba ICI

Taktika léčby je určena především gestačním věkem a shromážděnými anamnézami. Pokud lékař diagnostikoval cervikální insuficienci, pak v závislosti na gestačním věku může být provedena chirurgická korekce (cerkláž) nebo instalace vykládacího porodnického pesaru. Všem pacientům, bez ohledu na zvolenou taktiku, je předepsán mikronizovaný progesteron intravaginálně až do 34. týdne (při absenci kontraindikací).

Chirurgická léčba isthmicko-cervikální insuficience

Transvaginální cerkláž je zákrok, kdy se mezi 12. a 26. týdnem těhotenství nasadí sutura na děložní čípek pomocí speciální nevstřebatelné pásky.

Když těhotenství dosáhne plného termínu (37 týdnů), tento steh se odstraní.

Indikace k chirurgické korekci:

• anamnéza spontánních potratů a předčasných porodů;
• známky cervikální insuficience podle intravaginálního ultrazvuku (délka čípku 20–25 mm nebo méně nebo otevření vnitřního čípku nebo cervikálního kanálu do 9 mm nebo více);
• známky cervikální insuficience při vaginálním vyšetření (umístění, délka, konzistence čípku, otevření cervikálního kanálu, jizvatá deformace čípku);
• progresivní cervikální insuficience podle údajů z vyšetření.

Instalace porodnického pesaru

Porodnický pesar — speciální zdravotnický prostředek ve formě silikonového nebo plastového kroužku, který se zavádí do pochvy, aby se snížilo zatížení děložního čípku.

Pesar instaluje porodník-gynekolog, tento výkon lze provést jak ambulantně, tak v nemocnici mezi 14. a 34. týdnem těhotenství.

Když těhotenství dosáhne plného termínu (37 týdnů), pesar se odstraní.

Způsob korekce isthmicko-cervikální insuficience volí individuálně porodník-gynekolog.

Kombinace chirurgické korekce a pesaru se však nedoporučuje z důvodu vysokého rizika infekčních komplikací.

Prevence ICI

Ženy, které mají vysoké riziko rozvoje cervikální insuficience, by měly podstoupit cervikometrii každých 15–24 dní od 7. do 14. týdne těhotenství. Pokud je zjištěno zkrácení děložního čípku, je důležité zahájit léčbu včas.

Sjednejte si schůzku s gynekology naší kliniky v Petrohradě na telefonu +7 (812) 676-25-25 nebo prostřednictvím svého osobního pacientského účtu pro diagnostiku cervikální insuficience a jiných patologických stavů v těhotenství.

Autor: Baraková Taťána Petrovna – porodník-gynekolog

Vytvořte si na webu přihlášku, co nejdříve vás budeme kontaktovat a zodpovíme všechny vaše dotazy.

Isthmicko-cervikální insuficience je stav, kdy se isthmus (latinsky „istmus“) a děložní hrdlo („cervex“) dělohy nezvládají zvyšující se zátěž rostoucím plodem a plodovou vodou a začínají se předčasně otevírat. Taková insuficience isthmu a děložního čípku často vede ke spontánnímu potratu ve druhém nebo třetím trimestru těhotenství.

Isthmico-cervikální nedostatečnost

Isthmicko-cervikální insuficience (ICI) se vyskytuje poměrně často, téměř u třetiny žen, které potratily.

Abychom pochopili, jak se tento stav vyvíjí, je nutné mít na paměti, že děloha se skládá z těla (kde se plod vyvíjí během těhotenství) a děložního čípku, který spolu s šíjí tvoří jednu ze součástí porodních cest během těhotenství. porod. Děložní hrdlo má tvar válce nebo komolého kužele dlouhého asi 4 cm na straně těla dělohy je ohraničeno vnitřním os a ústí do pochvy zevním os. Skládá se z pojivové a svalové tkáně a na rozdíl od těla dělohy, kde převažuje svalová tkáň, v děložním čípku je jí pouze asi 30 % a je soustředěno především v oblasti vnitřního os, tvořící svěrač – svalový prstenec, který by měl držet vajíčko plodu v dutině děložní. Pokud je tento svalový prstenec jakýmkoli způsobem poškozen, vzniká cervikální insuficience.

Rozlišuje se traumatická a funkční ICI.

Traumatická cervikální insuficience. Při různých intrauterinních zákrocích spojených s předchozí dilatací děložního hrdla (potraty, diagnostická kyretáž apod.) může dojít k poškození celistvosti svalového prstence děložního hrdla. V místě poranění se vytvoří jizva, skládající se z pojivové tkáně, která není schopna kontrakce a natažení. Tvorba pojivové tkáně na místě svaloviny je navíc možná po dostatečně hlubokých rupturách děložního čípku při předchozích porodech.

Funkční ICI Tvoří se mezi 11. a 27. týdnem těhotenství, častěji však mezi 16. a 25. týdnem. V tomto období nitroděložního vývoje začínají fungovat nadledvinky plodu, které vylučují mimo jiné hormony androgeny – mužské pohlavní hormony. Pokud toto dodatečné množství mužských pohlavních hormonů „padne na půdu“ již tak zvýšené hladiny androgenů těhotné ženy, pak pod jejich vlivem čípek změkne, zkrátí se a otevře. V tomto případě může být tón dělohy normální a žena, pokud pravidelně nenavštěvuje lékaře, nemusí vědět o vývoji cervikální insuficience.

Pochva je osídlena mnoha bakteriemi. Tato okolnost má velký význam v případech již vzniklé isthmicko-cervikální insuficience. Při zkrácení a otevření děložního čípku se oplodněné vajíčko infikuje, membrány ztrácejí pevnost a dochází k předčasnému prasknutí plodové vody.

Mechanismus spontánního ukončení těhotenství s cervikální insuficiencí spočívá v tom, že v důsledku zkrácení a změkčení děložního čípku, rozevření vnitřního os a cervikálního kanálu je oplodněné vajíčko zbaveno fyziologické podpory v dolním segmentu dělohy. Jak se nitroděložní tlak v průběhu těhotenství zvyšuje, membrány plodu vyčnívají do rozšířeného cervikálního kanálu, infikují se a prasknou, načež je oplodněné vajíčko vypuzeno z děložní dutiny (tj. spontánní potrat).

Při absenci těhotenství lze organickou cervikální insuficienci diagnostikovat pomocí hysterosalpingografie (rentgenové kontrastní vyšetření dělohy), které se provádí ve druhé fázi menstruačního cyklu. Při hrubých anatomických změnách děložního čípku způsobených rupturami je před těhotenstvím nutná chirurgická léčba: provedení plastické operace děložního hrdla. Když dojde k těhotenství u žen, které podstoupily plastickou operaci děložního čípku, porod se provádí císařským řezem. V případě funkční nebo organické cervikální insuficience, která nevyžaduje rekonstrukční operaci, příprava na další těhotenství zahrnuje důkladné bakteriologické vyšetření obsahu cervikálního kanálu a antibakteriální terapii na 2-3 menstruační cykly v kombinaci s fyzioterapií. V případě hormonálních poruch (hypofunkce vaječníků, hyperandrogenismus) se provádí vhodná patogenetická terapie.

Cervikální nedostatečnost u těhotné je možné včas rozpoznat pouze vyšetřením ženy na židli. Na naší klinice využíváme vše potřebné pro včasné odhalení tohoto nebezpečného stavu. Diagnózu cervikální insuficience v těhotenství lze stanovit již vyšetřením děložního čípku poševním zrcátkem a vaginálním vyšetřením. Lékař může nejprve odhalit měknutí a zkrácení děložního čípku, později rozevření zevního čípku a prolaps plodového vaku. V pochybných případech se provádí speciální ultrazvukové vyšetření: délka děložního čípku a stav vnitřního os se měří vaginálním senzorem. Cervikální délka menší než 2 cm a průměr vnitřního os větší než 1 cm jsou považovány za ultrazvukové známky ICI.

K léčbě cervikální insuficience u těhotných žen lze použít chirurgické i konzervativní metody. Chirurgická léčba zahrnuje umístění kabelového stehu na děložní čípek. Operace se obvykle provádí mezi 16. a 18. týdnem těhotenství, v pozdějších fázích těhotenství je při výrazných klinických projevech cervikální insuficience méně účinná.

Mezi nechirurgické léčebné metody patří použití různých vaginálních pesarů (Godge rings, Meyer rings). Konzervativní metody mají řadu výhod: jsou nekrvavé, extrémně jednoduché a lze je používat ambulantně, ale v případě těžkých projevů cervikální insuficience nejsou příliš účinné. Zároveň lze pesary použít i po operaci ke snížení tlaku na děložní hrdlo a prevenci komplikací (píštěle, cervikální ruptury).