Operace předního zkříženého vazu: Postup

Zvu Vás na artroskopickou operaci k rekonstrukci předního zkříženého vazu (ACL) pomocí nejnovějších operačních technik – v Krakově. Jako sportovní lékař s mnohaletými zkušenostmi s prací s pracovníky Polské fotbalové federace je mým cílem zajistit pacientovo zotavení a návrat k plné fyzické aktivitě co nejrychleji a bezpečně.

Typy rekonstrukce ACL

— Okamžitá rekonstrukce ACL pro čerstvé zranění (až 14 dní!) pomocí umělých implantátů jako podkladu pro regeneraci vlastního vazu (technika vnitřního ortézy – vnitřní – intraartikulární obvaz, „ortéza“). Tato technika se vyznačuje výrazně rychlejším návratem k plné funkčnosti oproti klasické metodě (cca 12 týdnů). Tato technika navíc umožňuje zachovat si vlastní přední zkřížený vaz, který může znovu získat všechny své odpovídající parametry a funkce. Riziko artrofibrózy (nadměrné pooperační fibrózy) je srovnatelné s dnes prováděnými opožděnými výkony po 3 měsících od úrazu. Jedná se o nejnovější a nejméně invazivní operační techniku, která se vyznačuje rychlým návratem k fyzické aktivitě.

— Hybridní rekonstrukce ACL pomocí umělého implantátu a auto- nebo alogenní šlachy nejnovější generace – Neoligaments JewelACL Díky inovativním umělým vazům se můžete vrátit ke sportu i 3 měsíce po operaci! Klasické operace, které dosud existovaly, prováděné s vlastním vazem, čéškou nebo hamstringy pacienta (ST a GT), umožňovaly návrat ke sportu až po roce a brzký návrat způsobil uvolnění a selhání vazu (transplantovaný vaz je nejslabší pouze 6 týdnů po operacích, ale i po mnoha měsících se může natáhnout a ztratit sílu). Inovativní umělý vaz časem roste s vlastní tkání těla, stává se novým přirozeným vazem, ale nenatahuje se, protože má uvnitř umělou kostru. Speciální operační technika umožňuje hybridní kombinaci živé tkáně s umělým implantátem, spojující výhody tradičních metod s umělým vazem. Hybridní metoda rekonstrukce ACL umožňuje rychlý návrat ke sportu, což je důležité zejména v případech profesionálních sportovců.

— Rekonstrukce ACL spolu s dalšími vazy (rekonstrukce dvou nebo více vazů) spolu s poškozeným meniskem a chrupavkou (taková poranění koexistují u více než 50 % poranění ACL podle údajů ICRS (International Cartilage Regeneration & Joint Preservation Society). Kmenové buňky se často používají během chirurgického zákroku.

— Klasická rekonstrukce předního zkříženého vazu s využitím vlastních tkání pacienta (patelární vaz nebo vazy m. semitendinosus ST a gracilis GT) s chirurgickou léčbou přidružených poranění.

Pokud se o mně chcete dozvědět více, klikněte sem.

Jedním z nejčastějších a nejzávažnějších poranění kolena je přetržení předního zkříženého vazu (ACL). Předního zkříženého vazu).

Sportovci v disciplínách jako fotbal, házená nebo basketbal jsou nejzranitelnější skupinou vůči poškození předního zkříženého vazu. Zranění ACL jsou běžná mezi lyžaři, profesionálními i amatérskými.

V případě poranění předního zkříženého vazu (ACL) zranění obvykle vyžaduje chirurgický zákrok, aby se obnovila plná funkčnost kolena a poskytla se ochrana před progresivním, nevratným degenerativním onemocněním. U nestabilního kolena to často vede k vážnému opotřebení chrupavky a prasklinám v menisku. Nejnovější směrnice poukazují na nutnost rekonstrukce ACL nejen u sportovců a mladých lidí, ale i u starších, méně fyzicky aktivních lidí. Jde o zásadní změnu v pohledu na toto zranění v posledních letech.
Zvolený typ operace závisí na několika faktorech, včetně rozsahu poškození samotného vazu, případného doprovodného poškození (meniskus, chrupavka), úrovně sportovní aktivity a očekávání pacienta. V závislosti na parametrech zvolené operace se bude lišit i doba rehabilitace a návratu k plné sportovní aktivitě.

Anatomie ACL

Kolenní kloub se skládá ze čtyř kostí: femur, holenní kost, lýtková kost a čéška(čéška). Čéška sedí přímo naproti kolennímu kloubu, chrání jej a zvyšuje sílu kvadricepsu. Vazy zajišťují spojení mezi kostmi a stabilitu kloubů. V koleni jsou čtyři hlavní vazy. Působí jako silné, mírně elastické pásy.

Kolaterální vazy

Jsou umístěny na vnějších stranách kolena. Mediální kolaterální vaz (MCL — Medial Collateral Ligament) se nachází na vnitřní straně kolenního kloubu, zatímco laterální kolaterální vaz (LCL (Laterální kolaterální vaz) se nachází na vnější straně. Řídí laterální pohyby kolenního kloubu a připravují koleno na atypické pohyby.

Křížové vazy

Jsou umístěny uvnitř kolenního kloubu. Každý z nich se kříží s druhým, čímž vzniká „X“ – odtud název. Zkřížené vazy řídí pohyby kolenního kloubu vpřed a vzad (nadměrné předsunutí a vzad holenní kosti).
Přední zkřížený vaz probíhá diagonálně přes střed kolena. To zabraňuje vyčnívání holenní kosti vzhledem ke stehenní kosti a také zajišťuje rotační stabilitu kolena.

Popis zranění

Přibližně polovina všech poranění ACL se vyskytuje současně s poraněním jiných struktur v koleni, jako je kloubní chrupavka, menisky a další vazy.

Existují tři stupně poranění ACL v závislosti na závažnosti:

1. Zranění 1. stupně: Vazivo je mírně poškozené. Byl natažený, ale dostatečně zdravý, aby poskytoval stabilitu kolenního kloubu.
2. Zranění 2. stupně: Vaz je natažen do takové míry, že se uvolní a je částečně neúčinný. Tento stav se často označuje jako částečné natržení vazu. Stabilita kolenního kloubu je narušena.
3. Zranění 3. stupně: Jedná se o naprostou neúčinnost předního zkříženého vazu – ruptura (narušení celistvosti) nebo úplné selhání plnění funkcí v důsledku nadměrného natahování (prodlužování) vazu. To znamená, že kolenní kloub je nestabilní. Významně hrozí další poškození nitrokloubních struktur a rozvoj degenerativního onemocnění (osteoartrózy) kolenního kloubu.

Bohužel významnou část poranění ACL tvoří úplné nebo téměř úplné natržení. Primární poranění navíc koexistuje s přidruženými poraněními, což se stává indikací pro artroskopii kolena.

Přední zkřížený vaz může být zraněn v několika situacích:
• náhlá změna směru pohybu
• náhlá pauza/zastavení při běhu
• neúspěšné přistání po seskoku
• přímý kontakt nebo srážka s něčím tvrdým (srážka na fotbalovém hřišti apod.).

Četné studie prokázaly, že k poraněním ACL dochází častěji u sportovkyň než u mužů. Vědci se domnívají, že je to způsobeno rozdíly ve fyzické zdatnosti, svalové síle a nervosvalové kontrole. Byly naznačeny další příčiny: rozdíly ve stavbě pánve a dolních končetin, tendence k oslabení vaziva nebo vliv estrogenu na jeho vlastnosti.

Příznaky

• Pokud je vaše ACL poškozeno, můžete pociťovat bolest, otok, praskání nebo cvakání v koleni.
• Mnoho pacientů pociťuje nestabilitu, jako by koleno „utíkalo“, „vylétalo“ ze své osy (anglicky „dávat cestu“).
• Bolest s otokem. Do 24 hodin vám může koleno otéct a bolest se může zvýšit. Tyto příznaky mohou zcela vymizet samy během přibližně 2 týdnů. Návrat ke sportu bez úplné diagnostiky a léčby však může mít za následek nestabilitu kolena, což zvyšuje riziko dalšího poškození a vážného opotřebení nitrokloubních struktur, včetně chrupavek a menisku.
• Ztráta schopnosti plně pohybovat kolenním kloubem. Úplné narovnání a silné ohnutí kolena může být bolestivé.
• Bolest podél linie kolenního kloubu.
• Pocit nepohodlí při chůzi.

Lékařské vyšetření

Během první návštěvy zkontrolujeme konkrétní příznaky a provedeme lékařský rozhovor, abychom zaznamenali anamnézu zranění. Při fyzikálním vyšetření kontrolujeme všechny struktury poraněného kolena a porovnáváme je se zdravými strukturami kolena druhého. Ve skutečnosti lze většinu poranění vazů diagnostikovat důkladnou vstupní lékařskou prohlídkou.

Zobrazovací studie však mohou pomoci potvrdit diagnózu po fyzikálním vyšetření nebo ukázat související poškození jiných struktur:

– RTG vyšetření (RTG): Ačkoli tento test nezobrazuje poranění ACL, může ukázat, zda je poranění spojeno se zlomeninou (např. Segondova zlomenina – ruptura předního zkříženého vazu od jeho úponu na tibii s kostním blokem – často doprovázející ACL poranění) nebo například se zadní nestabilitou, jako při poranění zadního zkříženého vazu (PCL) (Zadní zkřížený vaz).

– Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI): Studie nejpřesněji zobrazuje měkké tkáně, mezi které patří i přední zkřížený vaz. MRI však není požadovaný test k diagnostice trhliny nebo selhání ACL.

– USA – ultrazvukové vyšetření kolenního kloubu jasně prokazuje většinu intra- a periartikulárních struktur. Umožňuje i vyšetření v pohybu (dynamický ultrazvuk) a v tomto ohledu je mnohem lepší než magnetická rezonance (MRI).

Rekonstrukce a léčba vazů

Léčba předního zkříženého vazu (ACL) po poranění závisí na individuálních očekáváních pacienta, úrovni aktivity a rozsahu poranění vazu. Artroskopický zákrok bude vyžadovat například mladý sportovec, který provozuje sport vyžadující velkou fyzickou aktivitu a různé pohyby (například rotační pohyby kolenem, změna směru běhu – např. tenis, fotbal). Jen to vám umožní bezpečně se vrátit ke svému sportu. Níže a v úvodní části textu jsou uvedeny moderní metody léčby ruptury ACL artroskopickou technikou (minimálně invazivní).
Méně aktivní lidé, typicky starší lidé, se někdy mohou vrátit ke každodenním funkcím bez operace. Podle posledních guidelines je však operace indikována i u této méně aktivní skupiny starších pacientů. Nestabilita kolena vede k nevratným změnám na chrupavce a menisku, což vede k rozvoji nevratných degenerativních změn v okolí kloubu. V budoucnu může tento stav způsobit silnou bolest a vést k potřebě endoprotetiky.

Konzervativní léčba

Konzervativní léčba přetrženého předního zkříženého vazu (ACL) neobnoví plnou funkčnost kolenního kloubu. Lze jej však použít v případech velmi vysokého věku, velmi nízké aktivity au pacientů s interními chorobami (bez možnosti provedení operace). Pokud zranění nevedlo k úplnému selhání ACL, lze doporučit jednoduché nechirurgické ošetření, včetně:

— Použití vnějšího stabilizátoru (ortézy) – stabilizátor nikdy nenavrátí kloubu úplnou stabilitu, ale může do určité míry pomoci. V prvních dnech po úrazu se doporučuje chodit s ortopedickými berlemi, aby nedošlo k přetížení kolene (zejména při podezření na dodatečné poškození nebo částečné selhání vazu při intratekálních poraněních – jako jediný prostředek umožňuje tvorbu zjizvené tkáně a obnovu kontinuity ACL).

– Fyzioterapie: vhodné fyzioterapeutické procedury se doporučují od prvního okamžiku po úrazu. Na druhou stranu speciální cviky jsou zaměřeny na obnovení pohyblivosti v koleni a posílení svalů, které zvyšují stabilitu kolenního kloubu.

Chirurgická léčba je nejvíce doporučovanou formou léčby.

<img src=“https://www.sport-med.pl/sites/default/files/ACL-R_GRAFT.jpg“ />Obnovení kontinuity vazu

– Donedávna se věřilo, že většinu přetržených předních zkřížených vazů není možné sešít. Nedávná data však ukazují, že sešití ACL a implantace umělého pásku jako vnitřního „lešení“ (vnitřní štěkání) umožňuje rekonstrukci zkříženého vazu. Umělý pás poskytuje okamžitou obnovu stability a postupem času roste s pacientovou vlastní tkání a stává se novým, rekonstruovaným vazem. Operace se provádí většinou do 14 dnů po úrazu, tedy velmi rychle – pacient nemusí čekat jako dříve cca 3 měsíce po úrazu. Metoda se vyznačuje minimálním poškozením a rychlým návratem ke sportovní aktivitě. Ke vzniku této metody přispěl výrazný pokrok v materiálovém inženýrství, který umožnil vyrábět moderní implantáty – pásky pro vnitřní stabilizaci. Zákrok se provádí artroskopicky (minimálně invazivně).

Rekonstrukce předního zkříženého vazu ACL pomocí neoligamentů Umělé vazy JewelACL

– jde o druhou moderní formu rekonstrukce. Uplatnění najde zejména tam, kde nelze použít techniku ​​vnitřní výztuhy nebo je potřeba velmi rychlý návrat k závodnímu sportu. Zákrok se provádí artroskopicky (minimálně invazivně).

Klasická artroskopická rekonstrukce předního zkříženého vazu

– Během operace bude přetržený vaz ACL nahrazen transplantovanou tkání. Transplantace bude sloužit jako jakýsi „rámec“ pro rekonstrukci nového vazu. K těmto účelům využíváme pacientovu vlastní (semitendinosus a gracilis) šlachu nebo patelární vaz. Nevýhodou odběru vlastní tkáně k transplantaci je mírná svalová slabost a mírné omezení mediální stability kolena (šlachy) nebo asi v 10 % případů bolestivost předního kolenního kloubu při odstranění 1/3 mediální šlachy pately. Delší bude i doba, za kterou se takový vaz vrátí k plné biomechanické funkčnosti – přibližně 6 měsíců po transplantaci je vaz velmi slabý (slabší než při operaci – v důsledku restrukturalizace).

Rekonstrukce ACL pomocí aloštěpu (transplantace vazů od zemřelého dárce)

– metoda často využívaná při reoperacích z důvodu opakované ruptury již transplantovaného vazu.

Je čas vrátit se ke sportu

Po rekonstrukci ACL závisí doba návratu ke sportovním aktivitám na zvolené metodě rekonstrukce a postupu rehabilitace. Při volbě klasické metody bude tato doba až 9-12 měsíců (často píší 6 měsíců, ale to je spojeno s vysokou mírou rizika natažení transplantovaného vazu a ztráty jeho funkčnosti). Metody využívající umělé implantáty (vnitřní výztuha nebo Neoligaments JewelACL) umožňují návrat ke sportu po 3 měsících.

Operační postup

Rekonstrukční operace předního zkříženého vazu se provádí pomocí artroskopu zavedeného přes 2 malé (4-5 mm) kožní řezy v koleni. Tento léčebný postup způsobuje minimální poškození tkáně, je méně bolestivý, méně invazivní a bezpečný. Zákrok nevyžaduje dlouhou dobu hospitalizace (1 den) a zajišťuje rychlejší rekonvalescenci.

Rekonstrukční procedury ACL se stále častěji provádějí během několika dnů po zranění, spíše než 3 měsíce po zranění. Riziko artrofibrózy (nadměrná pooperační fibróza tkáně) v případě časné rekonstrukce je vzácnou komplikací.

Rehabilitace kolene po proceduře nebo operaci

V závislosti na tom, zda léčba zahrnuje operaci nebo ne, probíhá rehabilitace zcela odlišnými způsoby. Ale v obou případech hraje důležitou roli. Zavedený fyzioterapeutický program pomůže obnovit svalovou sílu a pohyblivost kolenního kloubu bez rizika dalšího poškození nitrokloubních struktur.

Po operaci se fyzikální terapie primárně zaměřuje na obnovení správného rozsahu pohybu v kolenním kloubu. Poté následují programy na posílení svalů obklopujících koleno k ochraně rekonstruovaného vazu (zejména čtyřhlavého a dvouhlavého svalu stehenního). Závěrečná fáze rehabilitace by měla být věnována praktickému návratu k aktivitě přizpůsobené konkrétnímu sportu. Dokonce obnovujeme tzv. hluboký smysl, proprioceptivní – chránící koleno podle principu reflexních nervosvalových oblouků.

Křížové vazy kolenního kloubu brání jeho posunu při pohybu. Navíc simulují správný pohyb kolena. K poraněním dochází oddělením od bodu připojení k femuru nebo tibii, rupturou (částečnou nebo úplnou). Hlavním problémem v tomto případě je porušení biomechaniky a stability kolenního kloubu. To způsobuje pocit nestability a není možné plné koordinované zatížení.

Artroskopická plastická operace předního zkříženého vazu (ACL) kolenního kloubu je nejspolehlivějším způsobem odstranění následků úrazů. Během tohoto postupu jsou poškozená vlákna nahrazena štěpem vyrobeným z dárcovských materiálů. Operace se vyznačuje krátkou dobou rekonvalescence a nízkým rizikem komplikací. Nutno podotknout, že artroskopickou plastiku ACL kolenního kloubu lze provést kdykoliv po úrazu, nejdříve však měsíc po úrazu.

Účelem artroskopické opravy předního zkříženého vazu je:

• úleva od bolesti;
• odstranění nestability;
• zvýšení rozsahu pohybu;
• normalizace chůze;
• zlepšení kvality života

Operace rekonstrukce předního zkříženého vazu může být doporučena pro:

• v případě nestability kloubu;
• poranění kolena zahrnující více než jeden vaz;
• úplná ruptura ACL;
• potřeba návratu ke sportu nebo jiným činnostem, které vyžadují fyzickou aktivitu nebo náhlé pohyby;
• neúčinnost jiných chirurgických léčebných metod, dříve provedené operace, relapsy po léčbě.

Kontraindikace artroskopické opravy předního zkříženého vazu:

• hnisavá onemocnění kůže v oblasti poranění;
• hnisavá onemocnění kolenního kloubu;
• osteoartróza kolenního kloubu fáze 3;
• celkový těžký stav pacienta;
• přetrvávající kontraktura kolenního kloubu.

Před operací je nutné:

• Navštivte lékaře, kteří se specializují na Vaše chronická onemocnění (hypertenze, cukrovka apod.), aby byly vyloučeny kontraindikace plánované chirurgické léčby;
• Dezinfikovat ložiska chronických onemocnění (léčit zubní kaz, pyelonefritidu, žilní onemocnění, bronchitidu atd.);
• Snižte nadváhu.

Postup operace

• Prvním stupněm je diagnostická artroskopie – vyšetření všech částí kloubu;
• Druhou etapou jsou artroskopické chirurgické zákroky na poškozených prvcích kolenního kloubu a příprava lůžka pro transplantaci ACL;
• Třetí etapou operace je endoskopická rekonstrukce ACL. Tvorba kanálků ve femuru a tibii. Fixace štěpu ACL.

Rehabilitace

Úplné zotavení po artroskopické plastické operaci trvá asi šest měsíců. Pro každého pacienta je vypracován individuální rehabilitační program, který musí dodržovat až do uzdravení.

První dva měsíce po rekonstrukci poranění ACL jsou věnovány aktivitám, které pomáhají zlepšit pohyblivost kloubů a obnovit svalový tonus. Díky tomu se pacient může opírat o operovaný kloub. Absolvuje také elektrickou stimulaci a masáže. Kromě toho pacient provádí speciální cvičení.

Třetí a čtvrtý měsíc je charakteristický rozšířením motorických schopností. Gymnastika se stává aktivnější a dynamičtější. V této fázi se již pacient může pohybovat natolik, aby mohl vést normální život.

Pátý a šestý měsíc po operaci předního zkříženého vazu jsou poslední. Náročnost cviků se postupně zvyšuje.

Možné komplikace:

Jako každá operace může být i artroskopická plastika ACL provázena rozvojem komplikací, v současnosti je díky moderním technologiím jejich četnost nevýznamná. Mezi komplikace patří hemartróza, tromboembolické komplikace a infekční komplikace v oblasti chirurgické intervence.