Normy krevních destiček v těhotenství, příčiny odchylek

Koagulogram – Toto je studie systému srážení krve. Koagulogram umožňuje identifikovat charakteristiky koagulační poruchy těhotné ženy a některých těhotenských komplikací, a proto provést správnou léčbu.

Během normálního těhotenství se zvyšuje aktivita systému srážení krve jako celku. Jde o přirozený proces spojený se vznikem uteroplacentárního oběhu. Je to způsobeno tím, že se tělo těhotné ženy připravuje na zvýšení objemu krve během těhotenství a na možnou ztrátu krve během porodu.
Koagulogram by měl být proveden jednou za trimestr, a pokud se vyskytnou odchylky v ukazatelích hemostázy (soubor složek krevních cév a krve, jejichž vzájemné působení zajišťuje zachování integrity cévní stěny a zastavení krvácení při cévách poškozené) – častěji, jak předepsal lékař. Krev na analýzu se odebírá ze žíly ráno nalačno.

Hlavní parametry koagulogramu

Fibrinogen je protein, který je prekurzorem fibrinu, který tvoří základ sraženiny při srážení krve. Normální hodnoty jsou 2,0-4,0 g/l. Fibrinogen je citlivým indikátorem přítomnosti zánětu a tkáňové nekrózy (smrt), hlavní plazmatický protein, který ovlivňuje ESR (rychlost sedimentace erytrocytů). Zvyšuje se se zvyšující se koncentrací fibrinogenu. Během těhotenství, počínaje koncem prvního trimestru, dochází k přirozenému zvýšení obsahu plazmatického fibrinogenu a dosahuje maximálních hodnot (až 6 g/l) v předvečer porodu. To je způsobeno výskytem dalšího kruhu krevního oběhu – uteroplacentárního.

APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas, normálně 24-35 sec. Jedná se o dobu srážení krve, která závisí na přítomnosti srážecích faktorů. Stanovení APTT se spolu s dalšími indikátory využívá v diagnostice diseminované intravaskulární koagulace (DIC), která je diskutována níže. U těhotných žen je pozorováno zkrácení APTT na 17-20 s v důsledku zvýšení množství fibrinogenu.

Lupus antikoagulant se normálně u těhotných žen nevytváří. Jedná se o skupinu protilátek (IgM a IgG) proti vnější membráně krevních destiček. Přítomnost těchto protilátek je doprovázena zvýšením APTT. Tyto protilátky se objevují u autoimunitních onemocnění (kdy je imunitní systém namířen proti vlastním orgánům), u těhotenských patologií (gestóza – komplikace zhoršující stav matky a plodu a projevuje se zvýšeným krevním tlakem, vznikem otoků a bílkoviny v moči). Takoví pacienti jsou charakterizováni trombózou tepen a žil. Těhotenství na pozadí takové patologie je často komplikováno spontánním potratem, placentárním infarktem a smrtí plodu.
Trombinový čas (TT) je normální – 11-18 sec. Toto je doba poslední fáze srážení krve: tvorba fibrinu z fibrinogenu působením trombinu. Vzhledem k tomu, že během těhotenství se zvyšuje obsah fibrinogenu, trombinový čas se prodlužuje, ale zůstává ve stanovených mezích. Stanovení TV se používá k identifikaci poruch tvorby fibrinogenu (např. fibrinogen se může zvýšit při patologii jater) a k posouzení antikoagulační aktivity krve.
Protrombin – normální hodnoty – 78-142%. Tento indikátor je stanoven v procentech, protože umožňuje stanovit aktivitu protrombinového komplexu plazmy pacienta ve srovnání s naměřeným protrombinovým časem kontrolní plazmy. Jedním z nejdůležitějších ukazatelů koagulogramu, charakterizujícího stav systému srážení krve, je doba druhé fáze koagulace – tvorba trombinu z protrombinu. Zvýšení tohoto indikátoru u těhotných žen může nastat při předčasném odtržení placenty.

Jak systém koagulace krve „funguje“

Proces srážení krve se skládá z několika fází. V první fázi, kdy je stěna cévy mechanicky nebo chemicky poškozena, se uvolňuje speciální látka – tromboplastin, která spouští koagulační reakce. Ve druhé fázi dochází k aktivaci koagulačních faktorů – speciálních proteinů, které jsou za normálních okolností vždy přítomny v krvi, které zajišťují vznik trombu v místě poškození cévní stěny. Třetím stupněm je aktivace neaktivního proteinu fibrinogenu trombinem (přirozená složka systému srážení krve, který se v těle tvoří z protrombinu), jeho přeměnou na aktivní fibrin, který tvoří základ sraženiny. Krevní destičky a další vytvořené elementy krve se zapletou do fibrinových sítí, krevní destičky srazí sraženinu, stlačí ji a vytvoří zralý trombus, který uzavře defekt v cévní stěně.
Na rozdíl od koagulačního systému má tělo antikoagulační systém. Koordinovaná práce těchto systémů umožňuje udržovat normální stav krve.

Antitrombin III – normální hodnoty – 71-115%. Je to protein antikoagulačního systému, inhibitor trombinu. Má inhibiční účinek na procesy srážení krve. Množství antitrombinu III se stanoví inhibicí (vazba trombinu v kontrolním vzorku). Jeho pokles může vést k trombóze. Pro nastávající maminky je stanovení tohoto ukazatele důležité při užívání antikoagulancií – léků snižujících srážlivost krve. Tyto léky se používají během těhotenství, kdy se zvyšuje srážlivost krve, protože tento stav vede k hrozbě ukončení těhotenství, vzniku placentární insuficience atd. Pokles hladiny antitrombinu III o 50 % oproti normě ukazuje na riziko trombózy.

D-dimer – normální – méně než 248 ng/ml. Jedná se o indikátor tvorby trombu (proces tvorby trombu, který se skládá ze tří po sobě jdoucích fází popsaných výše) a fibrinolýzy (rozpouštění fibrinu). Stanovení tohoto ukazatele má v klinické praxi velký význam pro diagnostiku trombózy. U těhotných žen, počínaje ranými stádii těhotenství, se hladina D-dimeru v krvi postupně zvyšuje. Na konci těhotenství mohou být jeho hodnoty 3-4krát vyšší než počáteční úroveň – to je normální varianta. Výrazně vyšší hladiny D-dimerů jsou pozorovány u žen s komplikovaným těhotenstvím – gestózou, dále u těhotných žen trpících cukrovkou a onemocněním ledvin.

Krevní destičky jsou tvořené prvky krve, které se účastní hemostázy. V kostní dřeni se tvoří krevní destičky. Norma krevních destiček je 150-400 tisíc/mcl. U zdravých těhotných žen lze někdy pozorovat mírný pokles počtu krevních destiček (až 130 tisíc/μl). Trombocytopenie – významný pokles počtu krevních destiček – může být důsledkem snížené produkce krevních destiček, zvýšené destrukce krevních destiček nebo zvýšené spotřeby krevních destiček. Produkce krevních destiček je snížena podvýživou. Spotřeba krevních destiček se u syndromu DIC zvyšuje.

Rovnováha mezi koagulačním a antikoagulačním systémem je udržována prostřednictvím interakce krevních destiček, koagulačních faktorů a procesu fibrinolýzy. Porucha postihující kteroukoli z těchto vazeb může způsobit vážné komplikace během těhotenství. Z těchto komplikací je nejnebezpečnější DIC syndrom (diseminovaná intravaskulární koagulace). Tento syndrom vzniká v důsledku aktivace koagulačního systému na jedné straně a systému fibrinolýzy na straně druhé.

Syndrom DIC u těhotných žen může být způsoben různými důvody. Mezi nimi:

• předčasná abrupce placenty je oddělení normálně umístěné placenty před narozením dítěte. V 80 % případů je toto onemocnění doprovázeno krvácením z genitálního traktu, někdy se za placentou vytvoří hematom. Krvácení je spojeno se snížením plazmatické koncentrace koagulačních faktorů, fibrinogenu a krevních destiček;
• Embolie plodovou vodou je vzácná, ale nebezpečná komplikace, která vzniká při komplikovaném porodu a je způsobena vstupem plodové vody do krevního oběhu matky a do plicních cév, což vede k akutnímu respiračnímu selhání a šoku. Syndrom DIC se vyvíjí v důsledku masivního uvolňování tkáňového tromboplastinu do krevního řečiště, látky, která spouští proces srážení krve;
• Endometritida – zánět vnitřní výstelky dělohy – vzniklá po porodu, může být komplikována fulminantní formou syndromu DIC.

Jedním z důvodů ukončení těhotenství v různých fázích je antifosfolipidový syndrom (APS). APS je komplex příznaků charakterizovaných žilní a arteriální trombózou. Těhotné ženy s antifosfolipidovým syndromem jsou vystaveny zvýšenému riziku potratu a samovolných potratů v důsledku zhoršeného zvýšení počtu placentárních cév s rozvojem fetoplacentární insuficience – porušení základních funkcí mateřské placenty, vedoucí k závažným poruchám nitroděložního vývoje plodu, stejně jako v důsledku cévních změn. Pro diagnostiku APS se kromě zvýšené tvorby trombu stanovují protilátky proti fosfolipidům (vnější obal membrán).

Nona Hovsepyan, lékařka nezávislé laboratoře INVITRO