Nespavost ve třetím trimestru těhotenství: co by měly těhotné ženy dělat, lze použít prášky na spaní

Fyziologický průběh těhotenství predisponuje ke vzniku poruch spánku u zdravých žen a prohlubuje poruchy spánku vzniklé před obdobím těhotenství. Syndrom obstrukční spánkové apnoe, syndrom neklidných nohou, nespavost a další poruchy jsou u těhotných žen běžné a většinou poddiagnostikované. Komplikují průběh těhotenství a negativně ovlivňují jeho výsledky. Rozsah tohoto vlivu a jeho patofyziologické mechanismy nebyly dostatečně prozkoumány. Neexistují žádná konkrétní oficiální doporučení pro screening, diagnostiku a léčbu poruch spánku u těhotných žen. Přesto je vhodné zavést nasbírané klinické zkušenosti do praxe za účelem zlepšení kvality spánku těhotných žen a snížení rizika nepříznivých následků pro matku a plod.

• KLÍČOVÁ SLOVA: těhotenství, nespavost, spánková apnoe, narkolepsie

Fyziologický průběh těhotenství predisponuje ke vzniku poruch spánku u zdravých žen a prohlubuje poruchy spánku vzniklé před obdobím těhotenství. Syndrom obstrukční spánkové apnoe, syndrom neklidných nohou, nespavost a další poruchy jsou u těhotných žen běžné a většinou poddiagnostikované. Komplikují průběh těhotenství a negativně ovlivňují jeho výsledky. Rozsah tohoto vlivu a jeho patofyziologické mechanismy nebyly dostatečně prozkoumány. Neexistují žádná konkrétní oficiální doporučení pro screening, diagnostiku a léčbu poruch spánku u těhotných žen. Přesto je vhodné zavést nasbírané klinické zkušenosti do praxe za účelem zlepšení kvality spánku těhotných žen a snížení rizika nepříznivých následků pro matku a plod.

Tabulka. Faktory, které přispívají ke vzniku spánkové poruchy dýchání a zabraňují jejímu vzniku v těhotenství [12]

Kreslení. Patogeneze vaskulárních a metabolických abnormalit na pozadí poruch spánku během těhotenství

Se zvyšujícím se průměrným věkem populace, zejména ve vyspělých ekonomikách, se zvyšuje i průměrný věk žen, které rodí poprvé. Ve Velké Británii se tak podíl žen starších 35 let poprvé rodících v letech 1970 až 2006 osmkrát zvýšil. To je do značné míry usnadněno rozšířením technologií asistované reprodukce, včetně oplodnění in vitro [1].

Bohužel ženy v pozdním reprodukčním věku častěji trpí obezitou, hypertenzí a dalšími nemocemi. Těhotenství může u řady z nich vyprovokovat závažnější průběh s rozvojem těhotenské cukrovky, preeklampsie a dalších ohrožení matky a plodu. Těhotné ženy také velmi často pociťují poruchy spánku. Mechanické a hormonální změny během těhotenství ovlivňují kvalitu, délku a strukturu spánku, což má důležité důsledky. Pravděpodobnost chirurgického porodu u žen s denní dobou spánku kratší než šest hodin se tak zvyšuje 4,5krát a v případě těžkých poruch spánku 5,2krát [2]. Habituální chrápání zvyšuje riziko hypertenze u těhotných žen 2,9–4krát, císařský řez 5,1–5,3krát [3]. Nejvýznamnější poruchy spánku jsou charakteristické pro pozdní těhotenství, které může souviset se zvýšenou sekrecí oxytocinu, který způsobuje fragmentaci spánku.

Během těhotenství se mohou objevit nebo zhoršit poruchy, jako je syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA), syndrom periodických pohybů končetin, syndrom neklidných nohou (RLS), křeče, náměsíčnost, noční můry a narkolepsie [4]. Uvedené poruchy zůstávají v mnoha případech nerozpoznány a významně ovlivňují stav těhotné ženy na dlouhou dobu a zvyšují riziko pro matku i plod.

Obstruktivní syndrom spánkové apnoe

Podle výzkumů jsou rizikové faktory pro poruchy dýchání ve spánku u těhotných žen stejné jako u běžné populace:

1. Obezita
2. Stáří;
3. Jakékoli stavy, které zvyšují riziko obstrukce horních cest dýchacích, zejména zánětlivé procesy v této oblasti a makroglosie;
4. Chronická hypertenze;
5. Kouření [5].

Za nezávislý rizikový faktor spánkové poruchy dýchání lze ale považovat i těhotenství. Během těhotenství se pod vlivem hormonů stává sliznice horních cest dýchacích edematózní a hyperemická. Často se rozvíjí těhotenská rýma [6]. U těhotných žen ve třetím trimestru se průsvit dýchacích cest v sedě a vleže na zádech nebo na boku zužuje ve srovnání s netěhotnými [7]. To vše zvyšuje odolnost horních cest dýchacích. Se zvětšováním dělohy se zvyšuje tlak na bránici. Funkční reziduální objem plic klesá o 20 % i více, zejména v poloze na zádech a ve spánku. Na tomto pozadí klesá okysličení i u zdravých těhotných žen [8] a s nadváhou se zvyšuje zátěž dýchacího systému. Předpokládá se, že fyziologický přírůstek hmotnosti nezvyšuje riziko poruch dýchání ve spánku. Klíčovým faktorem zřejmě není celková tělesná hmotnost, ale lokalizace nadbytečné tukové tkáně například v oblasti krku nebo viscerální obezita [5].

Jak tyto faktory ovlivňují objektivní charakteristiky dýchání během spánku? G. Pien a kol. (2014) provedli polysomnografii u 105 těhotných žen dvakrát a v prvním trimestru byla OSA zjištěna u 10,5 % žen a ve třetím trimestru u 26,7 % (upraveno o nadváhu 8,4 a 19,7 %) [9 ].

N. Edwards a kol. (2005) porovnávali výsledky polysomnografie u žen ve třetím trimestru těhotenství a tři měsíce po porodu. Index apnoe-hypopnoe během fáze spánku s pomalými vlnami klesl z 63 ± 15 na 18 ± 4 za hodinu a během fáze spánku s rychlými vlnami – z 64 ± 11 na 22 ± 4 za hodinu. Nadir saturace po porodu se zvýšil z 86 na 91 % [10]. Popsané apnoe měly v drtivé většině případů obstrukční charakter.

Otázka skutečné prevalence OSA u těhotných žen zůstává otevřená. Největší studie na toto téma sledovala pouhých 128 žen, které měly nadváhu a jiné rizikové faktory. Respirační poruchy byly hodnoceny pomocí pletysmografie, periferní tonometrie a oxymetrických senzorů. Porucha dýchání ve spánku byla zjištěna u 30 % žen v prvním trimestru, u dalších 20 % se rozvinula později [11]. Ve většině případů byla OSA mírná nebo střední. Pravděpodobně je stav nočního dýchání u těhotných žen dán poměrem rizikových faktorů a protektivních faktorů (tabulka) [12]. Je zapotřebí další studium tohoto problému.

Nabízí se přirozená otázka: pokud je OSA v těhotenství obvykle dosti mírná, měla by být její diagnostice a léčbě v této populaci věnována taková pozornost? Některá data bohužel naznačují zvýšené riziko nepříznivých mateřských výsledků při OSA. Skupinová studie zjistila korelaci mezi poruchami dýchání ve spánku a nepříznivými výsledky: gestační diabetes, předčasný porod a gestační hypertenze.

Výskyt gestačního diabetes mellitus byl 25 % u žen bez OSA, 43 % u mírné OSA a 63 % u těžšího OSA [13]. V jiné studii se riziko gestačního diabetes mellitus zvýšilo v přítomnosti OSA (poměr šancí 1,6, 95% CI 1,07–2,8). Systematický přehled retrospektivních a kohortových studií zjistil souvislost mezi OSA a preeklampsií (poměr šancí 2,34, 95% CI 1,6–3,09). Tyto výsledky by měly být považovány za předběžné, protože popsané studie často nebraly v úvahu všechny možné faktory.

Výsledky studií fetálních výsledků jsou rozporuplné kvůli malé velikosti vzorku, nedostatečně přesným diagnostickým postupům a také kvůli tomu, že ve statistické analýze nebyly zohledněny všechny matoucí faktory [5]. Patogeneticky jsou naznačené odchylky způsobeny nejspíše hypoxií a fragmentací spánku. Tyto stavy přispívají k vytvoření systémového prozánětlivého pozadí a rozvoji endoteliální dysfunkce (obrázek) [5]. Je poměrně obtížné oddělit negativní důsledky způsobené obezitou a hypertenzí od důsledků samotné OSA. Dostupné údaje však podle našeho názoru poskytují dostatečný základ pro aktivnější zavádění metod diagnostiky a léčby OSA do běžné klinické praxe.

Při sběru anamnézy je třeba věnovat pozornost charakteristickým znakům OSA: noční chrápání, dušení, zástava dechu, neklidný spánek. Denní příznaky mohou zahrnovat nadměrnou denní ospalost, ranní bolesti hlavy, denní únavu a kognitivní poruchy. Ženy velmi často nevěnují pozornost denním příznakům a považují je za přirozené společníky těhotenství. Jsou skutečně nespecifické – mohou být způsobeny pohyby plodu, nutkáním na močení, bolestmi zad atd. Co se týče nočních příznaků, mnoho těhotných žen je zažívá poprvé v životě, takže nejspolehlivějším zdrojem informací o chrápání a nočních dechových pauzách je partner ženy.

Tradiční screeningové nástroje, zejména dotazníky, jsou u těhotných žen mnohem méně přesné. Berlínský dotazník měl tedy senzitivitu 39 %, specificitu 68 % a Epworthská škála ospalosti (> 10) měla senzitivitu 36 % a specificitu 77 %. Na základě analýzy jednotlivých otázek byly s OSA nezávisle spojeny čtyři indikátory. Jedná se o chrápání (více než třikrát týdně), chronickou hypertenzi, body mass index před otěhotněním a věk. Na základě výsledků výzkumu autoři navrhli následující screeningovou metodu. Chrápání a chronická hypertenze mají hodnotu 15 bodů. Poté se k těmto bodům připočítává index tělesné hmotnosti před těhotenstvím a věk. Pokud je výsledný součet roven nebo vyšší než 75 bodů, svědčí to o vysokém riziku OSA (senzitivita 86 %, specificita 74 %) [14]. Je třeba také poznamenat, že autoři této metody použili k objektivnímu posouzení OSA spíše kardiorespirační monitorování bez zaznamenávání dechového úsilí než polysomnografii, takže její účinnost nelze považovat za plně prokázanou. Přesnější screeningové metody bohužel zatím neexistují.

Instrumentální diagnostika OSA u těhotných žen probíhá v současnosti stejně jako u ostatních pacientů. Metodou volby je polysomnografie, pokud žena nemůže strávit noc ve spánkové laboratoři, doporučuje se použít přenosné systémy. Záznamy kardiorespiračního monitorování by měly být interpretovány zvláště opatrně, protože neexistují prakticky žádné údaje o validitě této metody u těhotných žen.

Specifická doporučení pro léčbu OSA u těhotných zatím neexistují. Těhotné ženy vykazují dobrou adherenci k léčbě CPAP. Terapie v tomto případě směřuje ke snížení indexu apnoe-hypopnoe na

2. Lee KA, Gay CL Spánek v pozdním těhotenství předpovídá délku porodu a typ porodu // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Sv. 191. č. 6. S. 2041–2046.

3. Sharma SK, Nehra A., Sinha S. et al. Poruchy spánku v těhotenství a jejich souvislost s výsledky těhotenství: prospektivní observační studie // Sleep Breath. 2016. Sv. 20. č. 1. S. 87–93.

Těhotná žena potřebuje dostatečný odpočinek. Spánek je velmi prospěšný, protože během spánku tělo produkuje hormony, které jsou zodpovědné za lidský sexuální vývoj a růst. Člověk během dne doplňuje vynaložené zdroje, dobíjí energii a zotavuje se. Žena čekající dítě ale často trpí nespavostí. Důvody jsou různé: zvýšená citlivost, rostoucí břicho, bolesti zad, otoky, emocionalita.

Co lze považovat za nespavost?

Pokud nemůžete usnout, protože přemýšlíte o různých situacích, procházíte si v hlavě různé události, možná mluvíte o počáteční nespavosti. Jedná se o první typ poruchy spánku.

Druhý typ nespavosti – neschopnost udržet stav spánku – zahrnuje neustálé probouzení v noci v různých intervalech.

Pokud se probudíte brzy ráno a nemůžete znovu usnout, máte třetí typ nespavosti – nespavost v konečné fázi.

Během těhotenství je nejčastějším pozorovaným příznakem počáteční nespavost. Pro ženu je těžké najít pohodlnou polohu na spaní kvůli rostoucímu bříšku.

Příčiny nespavosti během těhotenství

Nejčastěji začíná nespavost v prvním trimestru. Důvodem jsou hormonální změny, zejména zvýšená hladina progesteronu. Tělo se začne aktivně připravovat na porod, a to mu brání v relaxaci.

Spánek se vrací k normálu ve druhém trimestru. Nastávající maminka může mít živé sny.

Ve třetím trimestru se žena stává neklidnou, má obavy z nadcházejícího porodu, což může způsobit noční můry a nespavost. Je důležité si uvědomit, že nespavost není nemoc, zmizí, pokud jsou odstraněny její příčiny.

Edema. Pokud je otok příčinou nespavosti, měli byste se poradit s lékařem. Je možné, že otok se objevil v důsledku pozdní toxikózy. Pro prevenci můžete týden pít čaj z brusinkových listů, pak si dát týdenní pauzu.

Časté nutkání močit. Snažte se před spaním pít méně tekutin, ale pamatujte, že otoky se mohou objevit jak při přebytku tekutiny, tak při jejím nedostatku.

Dýchavičnost. Děloha, která se zvětšuje, tlačí na bránici, což způsobuje dušnost. Zvyšuje se v poloze na zádech. Proto se vyplatí chodit spát na boku, nejlépe se zvednutou horní částí těla. Chcete-li to provést, musíte si pod hlavu položit vysoký polštář.

Pálení žáhy Vzhledem k tomu, že děloha tlačí i na břišní orgány, je žaludek stlačený a obtížně tráví potravu. Snažte se nepřejídat a jíst jen zdravá a lehká jídla.

Činnost miminka. Pokud je vaše dítě v noci příliš aktivní, zkuste častěji měnit polohy. Je možné, že vaše dítě nedostává dostatek kyslíku, protože ležíte na levém boku nebo na zádech. Hlaďte si bříško a mluvte s miminkem, abyste mu pomohli uklidnit se.

Nepohodlná poloha. Najít pohodlnou polohu na spaní, zejména ve třetím trimestru, může být náročné. Můžete si zásobit polštáře různých velikostí, aby se pohodlně vešly na postel. Je vhodné zakoupit speciální polštář pro těhotné ženy, který pomůže uvolnit napětí od páteře. V budoucnu se vám takový polštářek bude hodit při krmení miminka.

Křeče v nohou. Abyste předešli křečím, musíte užívat doplňky vápníku a zařadit do jídelníčku tvaroh, mléčné výrobky a sýry. Pokud pociťujete křeče v lýtkách, přitáhněte palec k sobě a lehce si masírujte nohy.

Bolest v dolní části zad a zad. Chcete-li zmírnit napětí ze zad, musíte udělat speciální gymnastiku pro těhotné ženy a masáž zad.

Emocionální stres. Pokud je mozek během dne ve vzrušeném stavu, nemůže se v noci uvolnit. Je nutné snížit intelektuální zátěž.

Chronická únava. Během dne by se nastávající maminka neměla přetěžovat. Nepřetěžujte se při domácích pracích. Snažte se o sebe pečovat a být kreativní. Choďte více, poslouchejte příjemnou hudbu.

Stres. Snažte se nemyslet na to špatné, komunikujte s přírodou, se svým miminkem. Vyprávějte mu pohádky, zpívejte písničky.

noční můry. Ať už sníte o čemkoli, nepřikládejte svým snům žádnou důležitost. Pamatujte, že to jsou jen vaše zážitky, které váš mozek zpracuje do děsivých obrazů.

Metody řešení nespavosti

• Večer nepijte energetické nápoje a nejezte těžká jídla.
• Dejte si teplou, relaxační sprchu nebo koupel, abyste svému tělu pomohli uvolnit se. Můžete pít heřmánkový nebo mátový čaj. Prášky na spaní by se neměly užívat, mohou dítěti ublížit.
• Nastávající maminka potřebuje hodně kyslíku. Místnost musí být větraná, a pokud to počasí dovolí, je lepší spát s otevřeným oknem.
• Pokud nemůžete spát, nedělejte si starosti ani se nerozčilujte. Stojí za to vypít sklenici teplého mléka s medem, zapnout klidnou hudbu a udělat něco klidného a příjemného. Je lepší, když se jedná o monotónní úkol. Nesnažte se donutit ke spánku.
• Poslouchejte své tělo. Pokud nemůžete v noci spát, odpočívejte během dne. Bezesné noci jsou po narození miminka zaručeny, proto si před porodem musíte dopřát dostatek odpočinku.