Následky pásového oparu: komplikace, léčba, prevence

Pásový opar nebo pásový opar je infekce, ke které dochází, když je virus herpes zoster reaktivován z latentního stavu v sousedním gangliu dorzálních kořenů. Symptomy obvykle začínají bolestí podél postiženého dermatomu, po které během 2–3 dnů následuje vezikulární erupce, která je obvykle diagnostická. Léčba – antivirotika se předepisují do 72 hodin po objevení se kožních lézí.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Prevence |
• Základy |
• Další informace |

Plané neštovice a pásový opar jsou způsobeny virem Varicella zoster (lidský herpesvirus typu 3); Plané neštovice jsou akutní primární fází virové infekce a pásový opar je reaktivací viru z latentní fáze.

Pásový opar postihuje senzorické kořeny ganglia, kůži souvisejícího dermatomu a příležitostně zadní a přední rohovité výběžky šedé hmoty, pia mater, dorzální a ventrální kořeny. Pásový opar se často vyskytuje u starších dospělých a lidí žijících s HIV a je častější a závažnější u pacientů s oslabenou imunitou, protože tito pacienti mají sníženou buněčnou imunitu. Neexistují žádné jasné faktory, které vyvolávají exacerbaci.

Příznaky a příznaky pásového oparu

V postižené oblasti se rozvine vystřelující, dysestetická nebo jiný typ bolesti, doprovázený obvykle po 2-3 dnech vyrážkou, obvykle shluky vezikul na erytematózním podkladu. Obvyklá místa jsou jeden nebo více sousedících dermatomů v hrudní nebo bederní oblasti, ačkoli se mohou objevit i četné související léze. Léze jsou typicky jednostranné a nepřesahují střední linii těla. Oblast je obvykle charakterizována zvýšenou citlivostí a bolest může být silná. Léze se obvykle tvoří po dobu přibližně 3 až 5 dnů.

Herpes zoster (dermatom na hrudi)
Изображение

© Springer Science+Business Media

Herpes zoster (bederní dermatom)
Изображение

© Springer Science+Business Media

Pásový opar se může rozšířit do dalších oblastí kůže a do vnitřních orgánů, zejména u pacientů s oslabeným imunitním systémem.

Herpes zoster genicularis (Ramsay-Hunt syndrom, geniculate ganglion syndrom) je důsledkem poškození geniculate ganglion. Objevují se bolesti ucha, obrna lícního nervu a někdy i závratě. Ve vnějším zvukovodu se objevují bubliny; Chuťové vjemy mohou být ztraceny v předních dvou třetinách jazyka.

Oční herpes zoster je důsledkem poškození trigeminálního (gasserovského) ganglia, provázeného bolestí a vezikulárními vyrážkami kolem oka a na čele, šířícími se podél zrakového nervu – větev V1 5. (trigeminálního) hlavového nervu. Oční onemocnění mohou být velmi vážná. Puchýře na špičce nosu (Hutchinsonovo znamení) značí poškození nazociliárního nervu a vysoké riziko rozvoje těžké formy očního onemocnění. Oči však mohou být postiženy i bez lézí na špičce nosu. Pokud se pásový opar rozšíří do oblasti V1, měl by být konzultován oftalmolog.

Herpes zoster (podél větví V2 a V3 trojklaného nervu)
Изображение

© Springer Science+Business Media

Herpes zoster (podél maxilární větve trigeminálního nervu)
Изображение

© Springer Science+Business Media

Ústní pásový opar méně časté, ale může se projevit jako akutní jednostranná léze. Neexistují žádné prodromální příznaky.

Referenční materiály o symptomech

1. 1. Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, St Sauver JL, Saddier P. Herpes zoster se recidivuje častěji, než bylo dříve hlášeno. Mayo Clin Proc 86(2):88-93, 2011. doi:10.4065/mcp.2010.0618

Postherpetická neuralgie

Až 6 % lidí s pásovým oparem prodělá další epizodu onemocnění ( 1 ), i když toto procento může být vyšší u lidí s oslabeným imunitním systémem. U mnoha pacientů, zejména starších, však může lokalizovaná bolest různé intenzity (postherpetická neuralgie) přetrvávat v postižené oblasti 3 měsíce i déle po zhojení herpetických erupcí.

Zdravý rozum a preventivní opatření

Bolest herpetické neuralgie může být ostrá a přerušovaná nebo konstantní a vysilující. Může přetrvávat měsíce nebo roky nebo trvale.

Diagnóza herpes zoster

• Odebírání anamnézy a fyzikální vyšetření

Podezření na pásový opar je u pacientů s charakteristickou vyrážkou a někdy ještě dříve, než se vyrážka objeví u pacientů s typickou bolestí v dermatomální oblasti. Diagnóza je obvykle založena na patognomické vyrážce.

Pokud je diagnóza pochybná, detekce mnohojaderných obrovských buněk pomocí Tzanckova barvení může potvrdit infekci, ale Tzanckovo barvení je pozitivní jak u herpes zoster, tak u herpes simplex. Virus herpes simplex může způsobit téměř identické léze, ale na rozdíl od pásového oparu má virus herpes simplex tendenci se opakovat a není dermatomální. Viry lze diferencovat pomocí buněčné kultury nebo polymerázové řetězové reakce (PCR). Bioptické vyšetření antigenu lze také použít k detekci herpes zoster.

Léčba herpes zoster

• Symptomatická léčba
• Antivirová činidla (aciklovir, famciklovir, valaciklovir), zejména pro imunokompromitované pacienty

Vlhké obklady jsou uklidňující, ale často jsou zapotřebí systémová analgetika.

Při léčbě herpes zoster ophthalmicus byste se měli poradit s oftalmologem. Při léčbě pásového oparu uší se musíte poradit s otolaryngologem.

Antivirová terapie

Léčba perorálními antivirotiky snižuje závažnost a trvání akutní vyrážky a snižuje výskyt závažných komplikací u imunokompromitovaných pacientů; může snížit výskyt postherpetické neuralgie. U imunokompetentních pacientů je antivirová terapie často předepisována jedincům starším 50 let, kteří mají z léčby největší prospěch. Léčba je indikována i pacientům se silnými bolestmi, vyrážkami na obličeji, zejména kolem očí, a pacientům s oslabeným imunitním systémem.

Léčba herpes zoster by měla začít co nejdříve, ideálně během prodromálního období, a pravděpodobně bude méně účinná > 72 hodin po objevení se kožních lézí, zvláště pokud se neobjeví žádné nové léze. Famciclovir a valaciklovir mají lepší orální biologickou dostupnost než acyklovir, a proto jsou obecně preferovány pro herpes zoster. Kortikosteroidy nesnižují výskyt postherpetické neuralgie.

U pacientů s méně závažným imunodeficitem může být vhodný perorální famciklovir, valaciklovir nebo acyklovir; Výhodné jsou famciclovir a valaciklovir. U pacientů s těžkou imunodeficiencí se doporučuje intravenózní acyklovir. Někteří odborníci doporučují léčbu imunokompromitovaných pacientů po dobu 7 až 10 dnů, která pokračuje, dokud se všechny léze nezakryjí.

Přestože údaje o bezpečnosti acykloviru a valacikloviru během těhotenství jsou povzbudivé, bezpečnost antivirové terapie během těhotenství nebyla jednoznačně stanovena. Vrozené plané neštovice mohou být důsledkem onemocnění matky, ale zřídka jsou způsobeny herpes zoster matky. Proto potenciální přínos terapie u těhotných žen musí převážit možná rizika pro plod. Těhotné pacientky se silnou vyrážkou, silnou bolestí nebo herpes zoster ophthalmicus mohou být léčeny, nejlépe acyklovirem, protože s jeho užíváním v těhotenství jsou delší zkušenosti než s jinými léky, i když valaciklovir zůstává možností. Existuje málo údajů o bezpečnosti famcikloviru během těhotenství, proto se běžně nedoporučuje těhotným ženám.

Léčba postherpetické neuralgie

Kontrola herpetické neuralgie může být obzvláště obtížná. Léčba zahrnuje gabapentin, pregabalin, cyklická antidepresiva, lokální kapsaicin nebo lidokainovou mast a injekci botulotoxinu. Mohou být nezbytná opiátová analgetika. Užitečný může být intratekální methylprednisolon.

Prevence pásového oparu

Rekombinantní vakcína proti herpes zoster se doporučuje pro dospělé ve věku ≥ 50 let bez ohledu na to, zda měli herpes zoster nebo zda dostali starší živou oslabenou vakcínu; Podávají se 2 dávky rekombinantní vakcíny proti herpes zoster s odstupem 2 až 6 měsíců (další informace viz Poradní výbor pro imunizační postupy Doporučení pro použití vakcín proti herpes zoster ). Rekombinantní vakcína proti herpes zoster se také doporučuje pro dospělé ve věku ≥ 19 let, kteří jsou nebo budou imunokompromitovaní nebo imunosuprimovaní v důsledku onemocnění nebo terapie, včetně těch, kteří v anamnéze prodělali plané neštovice, očkování proti planým neštovicím nebo pásový opar (další informace viz Použití rekombinantní vakcína proti herpes zoster u imunokompromitovaných dospělých ve věku ≥ 19 let: doporučení Poradního výboru pro imunizační postupy – Spojené státy americké, 2022).

Postmarketingová pozorovací studie zjistila zvýšené riziko Guillain-Barrého syndromu během 42 dnů po očkování rekombinantní vakcínou proti herpes zoster, což vedlo některé lékaře k tomu, aby se vyhnuli použití rekombinantní vakcíny proti herpes zoster u pacientů s anamnézou Guillain-Barrého syndromu (viz FDA vyžaduje Že Varování o Guillain-Barrého syndromu (GBS) bylo zahrnuto v pokynech pro lékařské použití Shingrixu).

Dříve vyvinutá živá atenuovaná vakcína již není dostupná ve Spojených státech, ale zůstává dostupná v mnoha dalších zemích. Nová rekombinantní vakcína poskytuje mnohem lepší a déletrvající ochranu než starší, živá oslabená vakcína proti zoster (což je vysokodávková verze vakcíny proti planým neštovicím). Ve velké klinické studii byla rekombinantní vakcína proti herpes zoster 97% účinná v prevenci herpes zoster ( 1 ). Živá atenuovaná vakcína je kontraindikována u imunokompromitovaných pacientů.

Reference prevence

1. 1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al: Účinnost adjuvované vakcíny proti herpes zoster podjednotky u starších dospělých. N Engl J Med 372(22):2087-96, 2015. Epub 2015 28. dubna. PMID: 25916341. doi: 10.1056/NEJMoa1501184

Základy

• Pásový opar je způsoben reaktivací viru varicella-zoster (původce planých neštovic) z latentní fáze.
• Na jednom nebo více sousedních dermatomech se vyvine bolestivá vyrážka, obvykle hojné vezikuly na erytematózní bázi.
• Méně než 4% lidí s pásovým oparem má další záchvat, ale mnoho, zejména starších lidí, pociťuje přetrvávající nebo intermitentní bolesti po dobu měsíců nebo let (postherpetická neuralgie).
• Antivirová činidla (acyklovir, famciklovir, valaciklovir) jsou účinná zejména u imunokompromitovaných pacientů.
• Často je nutné předepisovat analgetika.
• Dospělí ve věku ≥ 50 let a dospělí ve věku ≥ 19 let, kteří jsou imunokompromitovaní a jsou ohroženi herpes zoster, by měli dostat rekombinantní vakcínu proti herpes zoster bez ohledu na to, zda měli herpes zoster.

doplňující informace

Následující zdroj v angličtině může být informativní. Vezměte prosím na vědomí, že příručka nenese odpovědnost za obsah tohoto zdroje.

Pásový opar často způsobuje bolestivou vyrážku a může se objevit kdekoli na pokožce hlavy nebo na těle, často se vyskytuje podél mezižeberních prostor. Původcem infekce je virus varicella-zoster, stejný virus, který způsobuje plané neštovice. Jakmile má člověk plané neštovice, virus zůstává v jeho těle po zbytek života. O několik let nebo dokonce desetiletí později se virus může znovu aktivovat jako pásový opar. Téměř všichni lidé ve věku 50 let a starší jsou infikováni virem planých neštovic, a proto jsou ohroženi pásovým oparem. Podle statistik se během života vyvine pásový opar přibližně u 1 ze 3 lidí. Vzhledem k tomu, že populace stárne a čím dál tím více lidí má oslabenou imunitu v důsledku nemoci nebo léků, bude výskyt pásového oparu jen narůstat.

Nejčastější komplikací pásového oparu je postherpetická neuralgie. Tento stav postihuje nervová vlákna a kůži a způsobuje palčivou bolest, která trvá dlouho po vymizení vyrážky a puchýřů. Rostoucí důkazy však naznačují, že reaktivace viru může mít ještě déle trvající vedlejší účinky. Ukazuje se, že pásový opar má dlouhodobé následky, proto je nutné posílit opatření veřejného zdraví, aby se této infekci zabránilo. Očkování proti pásovému oparu může poskytnout cennou příležitost, jak se nejen chránit před onemocněním, ale také snížit riziko následných kardiovaskulárních komplikací.

Virus může hrát roli ve vývoji kardiovaskulárních onemocnění, včetně mrtvice a ischemické choroby srdeční. Virus byl nalezen ve velkých i malých cévách, což může časem způsobit záněty a chronické cévní změny. Tyto změny mohou zvýšit riziko kardiovaskulárních onemocnění, jako je mrtvice a srdeční infarkt.

Vědci z Brigham and Women’s Hospital dosáhli neočekávaných výsledků: pásový opar souvisel se zvýšeným rizikem závažných kardiovaskulárních příhod (infarkt myokardu, mrtvice) v dlouhodobém horizontu téměř o 30 %. Autoři analyzovali souvislost mezi pásovým oparem, běžně známým jako „pásový opar“ a dlouhodobým rizikem mrtvice a/nebo ischemické choroby srdeční (CHD) u účastníků ze 3 velkých kohort: Nurses‘ Health Study (NHS), tzv. Zdravotní studie sester II (NHS II – Nurses‘ Health Study II) a Následná studie zdravotních profesionálů (HPFS).

Prospektivní longitudinální studie zahrnovala tři velké kohorty více než 200 000 žen a mužů ve Spojených státech: The Nurses‘ Health Study (~79 000 žen), Nurses‘ Health Study II (~94 000 žen) a Health Professionals Follow-up Study (~31 000). Účastníci neměli při vstupu do studie koronární srdeční onemocnění.

Výzkumníci analyzovali informace o pásovém oparu, mrtvici a ischemické chorobě srdce pomocí dotazníků každé 2 roky a porovnali data s lékařskými záznamy. Tým sledoval účastníky po dobu 16 let a hodnotil, zda lidé s pásovým oparem měli roky po epizodě pásového oparu zvýšené riziko mrtvice nebo ischemické choroby srdeční.

Výzkumníci sledovali výskyt mrtvice a onemocnění koronárních tepen, definovaných jako nefatální nebo fatální infarkt myokardu, revaskularizace koronárních tepen. Výzkumníci také hodnotili složený výsledek kardiovaskulárního onemocnění, včetně mrtvice nebo ischemické choroby srdeční, podle toho, co nastane dříve.

Výsledky ukázaly, že lidé, u kterých se dříve pásový opar vyvinul, měli o 30 % vyšší riziko pozdních závažných kardiovaskulárních příhod ve srovnání s lidmi bez pásového oparu. Kromě toho může zvýšené riziko přetrvávat po dobu 12 let nebo déle po onemocnění pásovým oparem.

Velká část výzkumu byla provedena předtím, než se vakcíny proti pásovému oparu staly široce dostupnými. I po jejich zavedení byly úrovně proočkovanosti obecně nízké. Kvůli těmto omezením nebyli vědci schopni posoudit, zda stav očkování může ovlivnit souvislost mezi pásovým oparem a dlouhodobým rizikem závažných kardiovaskulárních onemocnění.

Jak se stále více lidí rozhoduje pro očkování proti pásovému oparu, budoucí studie mohou prozkoumat, zda očkování ovlivňuje souvislost mezi pásovým oparem a rizikem kardiovaskulárních onemocnění.

• Nová klinika
• Důležitá data ve zdravotnictví
• Centrum a média
• Образование
• Soutěže
• Zdravotní území
• Regionální zprávy